【在咨詢室外傾聽自己】
有位經驗豐富的精神科醫生接診了一位舉止溫和的男士，他
抱怨妻子讓他無法忍受，在婚姻里他無法果斷行事。這讓他感到無助。患者告訴醫生，他的妻子不停地指責他的教養方式，控訴他愚蠢、嚴苛和遲鈍。
在評估過程中，患者談起他現在對運動的興趣，有時會贏得比賽。他還告訴精神科醫生自己在上大學時踢過足球。精神科醫生以前在大學里也踢足球。那天曉上，他夢到在球場上和患者成了比賽中的對手。患者是他強大的對手。第二天，精神科醫生回憶起這個夢，在自我分析中，他逐漸發現自己一直忽略了患者有多么強大和憤怒。
在那天的訪談評估里，一幅畫面在精神科醫生的頭腦中浮現：患者正和妻子一起打高爾夫，他很憤怒，拿著高爾夫球桿打他的妻子。基于這幅心理畫面，精神科醫生仔細傾聽反
映患者對妻子心存憤怒的跡象。很快，他聽出了一些跡象，當他詢問這些跡象時，患者開始訴說他是如何憤怒，有時他會想象著打他的妻子，不過他補充說自己絕對不會那樣做。在精神科醫生準備對此案
例進行解析的時候，所有這些信息都很有幫助。
【5.對患者的評估三:心理動力學評估】
心理動力學評估是通過詢問和心理動力學傾聽對患者的主
訴、現病史、既往軀體病史和精神病史以及家族史形成完整的理解。此類評估包括以下幾個方面:
.精神狀態檢查。
.建構重大生活事件的心理發展史。
.評估創傷和發展缺陷在形成個體心理問題上所起的作用。
.明晰選擇不同治療方法的預后。
.預測個體動力學心理治療中醫患互動的性質：對醫患互動的評估需要考慮：①患者的經濟狀況和責任及其對移情一反移情情境所帶來的影響；②醫患雙方在治療意義上利用這種互動的能力。
.評估患者觀察其心理過程及其行為意義的能力，這一點尤為
重要。
在評估中會檢驗患者有意識或無意識采用的暗喻和象征，并且要檢驗患者是否有能力明了：通過探索這些象征，他所說的話可以在不同層面上加以理解。類似地，患者的夢以及他對夢的探索能力也可以作為理解他心理過程的工具。在考慮患者生活史中所呈現的固定模式時，既要考慮到可能導致患者難以進行動力學心理治療的自我破壞傾向，也要考慮到患者延遲滿足和建設性處理攻擊情緒的能力。要重點了解患者的童年經歷回顧他從那時到現在的適應能力。要探索患者的早年記憶，探索那些能自主行事的能力以及努力實現目標和愿望的能力。
這一評估的結果是從患者的主觀視角對其過去和現在的經歷所形成的一種心理動力學理解。這種心理動力學解析提供的是一種整合性的理解，貫穿患者的生命周期，從四個心理動力學視角（情緒、愿望；防御機制、認知模式；自尊的調節；人際關系）評估患者過去和現在的經歷。這一解析也預測了潛在的醫患互動以及患者防御機制和人際互動的模式。
用于心理動力學評估的資料包括患者的生活史及其與臨床醫生的互動。導致患者出現問題的誘因以及促使他尋找幫助的因素提供了一個非常有用的窗口，透過它可以看到患者潛意識中被激活的沖突和已形成模式的童年期問題。后者始終沒有得到解決并且一直在影響成年的行為(表5-1)。詳細地了解患者發病的條件對于從心理動力學的角度理解患者的問題十分重要。
表5-1.心理動力學評估原則
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傾聽和探索發病以及尋求幫助的促發因素
傾聽和探索自童年期至今的重要事件以及重要人物史
詢問最早期的記憶
探索任何反復出現或新近出現的夢以及在什么背景下做的夢
討論患者對以前的治療和治療師的感受
觀察患者如何與治療師建立關系
給予嘗試性的解釋
邀請患者一起合作來理解問題
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例如，一位有胸痛的焦慮患者，他先是去一家影院看電影，在那里目睹有人出現了心臟病發作，之后不久他便表現出了胸痛的癥狀。另一位患者是在升職后不久即出現了抑郁發作。從這些發病的條件大致可以看出患者內心隱藏的、需
要被發現的潛意識沖突。
患者與臨床醫生建立關系的方式有助于了解患者已成模式的人際關系以及潛在的移情反應。一位男性患者在他的男性治療師面前表現得非常謹慎，生怕有所冒犯，當接下來的訪談有兩個時段可供選擇時，他向治療師征求更合適的時段。另一案例中，一位女性患者在離開治療室時很隨意地問她的女性治療師在哪里買的鞋子，并且加了一句“不過，對我來說這鞋子太貴了。”盡管在最初的時候，這種互動的意義并不能被全然揭示，臨床醫生仍應標記它們。這種互動所提供的額外信息一定可以用于對患者性格特征和沖突區所形成的假設性解析。初學者可能會立即對這些互動進行探索。然而，在治療關系初期將患者的注意引到這些評論上來通常會嚇著患者，并且會抑制他的好奇心和正在浮現的移情。因此，治療師通常不必回應，而是要傾聽或重新提出一個問題(例如，“你更喜歡哪個時段來做訪談呢?”）。這種互動在以后的治療中會再現，那時可以對其進行更深入地探索。
患者的生活史為其現在的關系和防御的模式提供了模板。心理動力學心理治療師要傾聽患者的生活史，了解患者在心理發展過程中所體驗到的沖突，以及這些體驗到的沖突所指向的重要人物：母親、父親、祖父母和兄弟姐妹。這些沖突蘊含著移情的潛力，而移情將會在治療中出現，此時，過去在當前重現。患者的每位家庭成員都是他生活劇中的演員，臨床醫生應當從患者那里詳細搜集他們的信息以及患者對他們的感受。
要記住，作為父親，一位男性在他的孩子5歲和15歲時未必會發揮同樣的功能，這一點很重要。伴隨自己生活的變化，父母也在轉變：再生育孩子、工作變動和他們父母的離世。在一個年齡段被看作是作威作福的父親卻很可能在另一年齡段對孩子的心理結構發展很有幫助。應當搜集患者每一重要階段的生活資料——例如，學齡前、小學、中學、提前就業或上大學、結婚等。了解患者在每個階段的體驗，并且了解那個階段的重要人物以及重要事件，這將有助于識別患者生命早期的情緒模式和關系模式，這些模式帶來了現在的問題。
詢問患者最早期的記憶常常會揭示患者生活中某個重要的、反復出現的主題；通過這樣的詢問也可以評估患者探索幻想世界的意愿和能力。類似地，請患者報告最近出現的或反復出現的夢境，并與患者一起對夢境作簡單的探索，可以為解析沖突區提供素材，并且可以用來評估患者的心理學頭腦。治療師也可詢問患者是如何理解某些令人困惑的行為的，可以給他一個嘗試性的解釋，或者在開始訪談評估時詢問患者對上次訪談的看法。這些技術會啟動協作性醫患關系的建立，也有助于了解患者想要理解自己的意愿以及他利用理解改變行為的能力。如果患者以前做過心理治療，那么了解以前治療的情況通常很重要。以前的治療感受會被患者帶人新的治療中，形成對治療最初的期望。另外，理解患者與以前治療師的關系，可以明晰患者對治療師的表現有怎樣的期待，并可以用來識別未來的移情模式。
心理動力學評估是很關鍵的技能。除了心理動力學心理治療評估外，它對于許多精神病學的干預也是很重要的，而且是受過良好訓練的精神科醫生必須掌握的。心理動力學醫一患交流通常具有很具體的特征，其目標或是為了評估、長程治療、短程治療、藥物治療或是為了任何其他形式的干預，并且，培養這種談話技能是精神科醫生培訓中十分復雜的部分。這個過程也應當與總體評估和心理動力學傾聽的過程結合起來。
完全掌握這些技能是一個很高的要求，要達到掌握還需經過數年的實踐。而且，這方面的許多技能需要在有經驗的心理動力學臨床醫生的督導下才能掌握。
