【在心理治療評估中的心理動力學傾聽】

一位經驗不太豐富的醫生在完成了初始評估后，認為患者需要心理治療，然后將這位患者轉給了資深的精神科醫生。這位年輕的醫生從事的是普通精神病學工作，他不知道該向患者推薦哪種心理治療，便請資深的精神科醫生完成對患者的評估并對患者進行治療。

患者是單身男性，30歲出頭，受過良好教育，且工作積極努力。他有女朋友，也有良好的工作業績，與許多同事關系不錯，另外，他還有很多朋友，既有男性也有女性。患者說他出自一個幸福的家庭，有兄弟三人，他排行第二，與兄弟相處很好，并與父母很親近。童年幸福，有很多朋友。盡管在學校里并非特別優秀，但學習對他來說也不是件困難的事情。因為患者舉止謙和可親，大學畢業后在商業領域得到了很多工作機會。同樣地，這位患者也談到在生活中他一直與女性相處得很好。他能回憶起四年級的初戀女友、高中階段的頻繁約會、之后在青春期開始的性嘗試以及上大學以來享受的性生活。所有這一切都盡如人意，直到一年前他出現焦慮發作。

仔細詢問病史后發現，在有明顯的焦慮發作前幾個月，患者一直睡眠欠佳說不出原因。之后，有一天路遇交通擁堵，在車里他開始感到呼吸粗重、出汗、心慌，非常惡懼。患者去看了內科醫生，醫生對他進行了徹底檢查，但沒有發現任何問題。 醫生說他所經歷的是一次焦慮或驚恐發作。這位醫生又問他是否有心事，患者說沒有。醫生便告訴他這可能只是一次獨立發作， 但是如果再發生的話，他應該回來開些藥物。

一個月后患者經歷了第二次發作，醫生給他開了苯二氨革類藥物，讓他按需服用。之后幾個月中又發作過幾次，于是他的內科醫生將他推薦到普通精神科醫生那里做評估。患者講述病史十分細致，談吐清晰，這給醫生留下了深刻印象。由于患者抱怨服用藥物，甚至是偶爾服用，他都會感到昏昏欲睡，因此精神科醫生考慮某種形式的談話治療可能對他更合適。患者又補充說他對有鎮靜作用的任何藥物都很敏感，正因如此他也不能喝酒。在推薦做心理治療評估時，這位普通精神科醫生認為患者很適合做心理動力學心理治療，而資深的精神科醫生卻不那么肯定。

一開始她就很驚訝地發現，患者絲毫沒有內省能力。他呈現給醫生一幅既往完美生活的畫面，那些內容聽起來太完美了以至于讓人懷疑它的真實性；而且，這位資深的精神科醫生認為，患者的嗜睡表明需要進一步調整藥物，而不是進行心理動力學心理治療。但是，她仍繼續采集病史，并從四種心理學視角進行傾聽。

精神科醫生能聽出患者在明確表達他渴望在商業和社交生活中獲得成功。醫生問患者與女友相處3年的關系如何，患者評價自己的女友既風趣又漂亮，他很享受和她做愛、一起體育運動以及與其他。盡管精神科醫生把45分鐘的訪談時間都用在討論這層關系上，但患者并沒談出更多的內容。因此，精神科醫生感覺，從患者的描述里看不到關系中有承諾，即感覺不到跟未來的聯系或長遠意義上的責任。她也做出一個假設，即這位男性在潛在的親密關系里保持著距離，以此防御意識到自己已不再是個男孩而是個男人；她認為患者根本沒有分辨出這一防御及其目的。因此，基于內驅力理論和自我心理學視角，她得出結論，這位患者動用了很多防御使他無法認識到他的愿望隱含的意

義：當認為自己是強壯、有能力、有責任感和性感的男人時，或渴望成為這樣的男人時，患者都是心存沖突的。把自己想成還是個大男孩會讓他更快樂，而他絲毫沒有意識到這些心理狀態、偏好或過程。

精神科醫生想弄清楚為什么患者有這樣的沖突，但是當她探詢這位男性兒時的生活以及他與原生家庭成員的關系時，并沒有得到什么信息。也沒有發現可以進一步解釋臨床現象的、自尊調節方面的問題。當然，精神科醫生知道，那些在自體發展和維系自尊方面有問題的人常常缺少一種能力，即將他人視為有情感和需要的完整的人；她也了解，在關系中他們往往很表面地滿足他們的愿望以此來維系自尊。但是，這個過程并沒出現過問題，盡管患者與女友已相處很久。因此，精神科醫生認為，從自體心理學的視角來看，患者的各個方面也許都有些問題，但又很難明確說出來是什么。從患者客體世界的視角看，患者的各個方面也可能存在問題，但是仍然無法得出一個明確的結論。當然，患者對他心中許多人物的形象進行了細致入微的描述；盡管這些描述有種難以形容的缺乏深度，但是無法具體說出這究竟是患者壓抑的俄狄浦斯問題，還是不能建立關系與維系關系的問題。

在這種情況下，對患者進行評估的精神科醫生無法確定深層談話治療是否在將來某天可以被采用或以后會對患者各有所幫助。但是，現在推薦做探索性心理動力學心理治療并不適合于這位患者，這是因為患者的主訴是以癥狀為中心的，沒有長期的、復雜的心理痛苦，表現出相當膚淺、與癥狀沒有明確關聯的個性風格，顯著缺乏內省力和深入審視自己內心過程的動機。看起來，最為謹慎的方法是推薦他做支持性心理治療，同時結合藥物治療，應選擇一位在心理動力學為基礎的支持性心理治療方面受過良好培訓的精神科醫生，以便在將來患者想更深入地探索他的問題時可以給予恰當的回應。

患者又被轉回到了普通精神科醫生那里，他所得到的建議是：每隔一周接受一次45分鐘的心理治療性訪談，期間可以討論藥物治療的問題，同時討論患者對他的處境及其生活的感受。進一步的建議是：普通精神科醫生每個月或每2個月要與資深精神科醫生一起商討患者的病情和治療，以便重新考慮患者對藥物治療的抱怨是否在提示他可能希望進行更深層的探索性談話治療。之后，患者開始在普通精神科醫生那里接受規律的治療，而這位醫生也很規律地與資深精神科醫生定期商討患者的病情和治療方案。