【4-對患者的評估‖：心理動力學傾聽】
心理動力學傾聽患者是心理動力學心理治療的核心，它具有多種用途。
*四種心理學*
當今，在對心理功能的心理動力學理解中運用了四種主要的心理學視角。它們是內驅力理論、自我心理學、自體心理學和客體關系理論（表4-1）。
表4-1. 心理功能的四種心理動力學
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心理學 主要概念
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內驅力理論：
以生物學為基礎的本能（力比多或攻擊性）占主要地位現代觀點：愿望
性（軀體）發展是沖突期的一個重要決定因素
自我心理學：
對內驅力的適應和調解占主要地位
防御機制
心理功能的非沖突區是資源（例如智力、感知能力、記憶）
自體心理學：
自尊和自我價值的調節
早期親子關系是重要
分離或個體化是重要的發展任務
客體關系理論：
對過去重要人物的記憶構建了愿望、行為、感知和意義在關系的背景中發展
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自我心理學這一心理功能的理論認為，心理能力在心理成長過程中逐漸獲得，它包括調節和控制內驅力的能力。有時，這種調解過程包括通過運用防御機制將愿望保持在意識察覺范圍之外。
自我心理學家研究的是個體的思維方式、認知風格、防御機制、促進或阻礙愿望實現的活動以及能夠為發展提供資源和力量的、心理功能的無沖突區（例如智力、感知能力、記憶）。
自體心理學強調，為了理解個體，有必要去了解他自尊的發展史以及當前自尊的調節方式。這條心理發展路線聚焦于早期親子關系——尤其是父母以何種方式讓年幼的孩童感受到他們自己、他們的獨立性和他們的價值。在以后的生活中，帶著可抵御生活中正常失望的自我價值感，能夠作為一個獨立的人有效發揮功能，這是此發展領域中健康經驗的體現。
客體關系理論聚焦于對過去重要人物和自身的一系列記憶——在某人心靈內部不同個體的畫面，包括自體及其生活中曾經的重要他人。這些個體可能包括原生家庭的成員、親密朋友、配偶、孩子和老師。所需要的條件是：這些人對他很重要，并且在他心靈內部儲存了對每個人一系列有組織的記憶。根據客體關系理論，如果只是從內驅力、防御（自我心理學）和自尊的視角，而不考慮人類發展是發生在關系背景中，那就難以對個體進行有效的研究。這些關系塑造了剛才描述的記憶，這些對于關系的記憶推動個體渴望獲得某種滿足，并嘗試以某些特定方式來滿足那些愿望，所有這些都發生在與他人關系的背景中。
主體間視角認為，每個人的真相是非常個人化和獨特的——當研究一個人的時候，不存在客觀性或客觀真實。因此，治療關系是主體間互動和相互評估的演練，在其中，治療師覺察和思考發生的一切，但這只是他自己的版本。
*臨床時刻和臨床評估*
在會診或治療過程中，臨床時刻是精神科醫生在傾聽患者的談話時體驗到（在他自己的心靈內部）的，在這個時刻，他運用四種心理學視角細致地審查患者的心理狀態（表4-2）：
*傾聽者在思考：
“此人有什么愿望？這個愿望又是如何反映了他的基本愿望的發展——他的基本愿望的性質是什么？”（內驅力理論）
*臨床醫生自問：
“那些愿望處于何種狀態？是被防御于潛意識中，還是被允許進入了意識？如果它們被意識到了，個體是否采取了有效的行動來實現這些愿望呢？或者他在采用什么方式來阻止這些愿望的實現呢——第二層防御？”（自我心理學）
*臨床醫生進一步思考：
“此人現在是如何感受自己的？他喜歡自己嗎？如果不的話，他是否能夠忍受這些并對生活做出調整以便盡快重新喜歡自己？他有能力靠自己調節自尊嗎？或者他需要利用別人來讓自己感覺更好，有時候采取的方式缺少對別人的體諒？”（自體心理學）
*最后，臨床醫生想知道：
“此人心中重要的人物是誰？他是如何記起他們并把他們作為自己思想和行為的模板，或者作為他自己的愿望和他尋找客體的模板？他是以直接的方式找到他們的嗎？”（客體關系理論）
臨床醫生知道，真相稍縱即逝，他會運用心理動力學傾聽，將自己置身于患者的位置并從患者的眼中看世界。心理動力學傾聽者懂得他與患者的關系是一種人際關系。治療師想知道的是，在患者的思考、感受和生活方式等方面，這種關系揭示了什么以及患者過去的生活中什么被移入到這種共享的關系里。
表4-2. 源自心理功能四種心理學視角的心理動力學傾聽
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心理學視角 需要考慮的內容
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內驅力理論：
患者的愿望是什么？
在患者的過去經歷中，是什么使得這個愿望成為突出的愿望？
從發展的角度看，這些愿望是否恰當？
自我心理學：
患者過去經歷中什么事件預示了愿望的表達或抑制？
患者如何把愿望保持在意識覺察范圍之外？（防御）
自體心理學：
患者喜歡自己嗎？
他感到受人重視、贊美或認可嗎？
他對會降低自尊或失去生活中贊美或重視的事件如何反應？
客體關系理論：
在患者的過去和現在生活中，誰是重要的人？
在不同發展階段這些人是如何被回憶起來的？
患者的行為、感受和思想與過去什么人相像？
患者想念誰和渴望誰？
患者生命的早期階段失去過誰？（由于死亡、搬遷、疾病或沖突的緣故）
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然而，心理動力學傾聽者還可以發揮更多的功能，至少是在心理治療的情境中。在評估階段，對許多臨床時刻的評估結合病史采集可能足以得出臨床結論并提出建議。在心理動力學治療的過程中，治療師先后經歷著不同的臨床時刻，這些都發生在特定的背景下。因為在心理動力學心理治療中，治療師會被患者拉人到他的世界里—或者至少是拉人到治療室的四面墻壁內、模擬患者內心世界的微小環境里。在這里，進行心理動力學傾聽的治療師運用自己的技能去觀察和評估臨床時刻，覺察這一過程中正在發生的事情。這一過程強度很大，涉及具有共同治療任務的兩個個體，這兩個個體甚至會在治療情境的壓力下退行以至于相互之間產生移情。
