1、黑匣子思維:從失敗與錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)
1978年12月28日下午，美國(guó)聯(lián)合航空公司的173號(hào)航班從紐約肯尼迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，前往目的地俄勒岡州波特蘭市。機(jī)長(zhǎng)馬爾伯恩.麥克布魯姆52歲，是參加過(guò)第二次世界大戰(zhàn)的老兵，有著超過(guò)25年的飛行經(jīng)驗(yàn)。副駕駛羅德里克.畢比，一名在美聯(lián)航工作13年，累計(jì)飛行時(shí)間超過(guò)5000小時(shí)的飛行員。第三名成員是41歲的飛行工程師弗里斯特.門登霍爾，他在美聯(lián)航工作了11年，累計(jì)飛行時(shí)間3900小時(shí)?？梢哉f(shuō)，三位都是極富經(jīng)驗(yàn)的飛行老手。
173號(hào)航班于14點(diǎn)47分飛往波特蘭。17點(diǎn)10分左右，波特蘭的機(jī)場(chǎng)空管向飛機(jī)發(fā)出了可以降落的信號(hào)。麥克布魯姆拉下控制桿兒，準(zhǔn)備放下飛機(jī)起落架時(shí)卻聽(tīng)到了一聲巨響。因此，麥克布魯姆陷入起落架是否放下的問(wèn)題中無(wú)法自拔，而忽略了不斷下降的飛機(jī)燃油儲(chǔ)量。副駕駛和工程師在反復(fù)的提醒他燃油儲(chǔ)量急劇下降，仍然沒(méi)有能讓執(zhí)著于起落架問(wèn)題的機(jī)長(zhǎng)醒過(guò)來(lái)。最終導(dǎo)致飛機(jī)燃油耗盡從高空墜落。雖麥克布魯姆直到最后關(guān)頭仍盡力的控制了飛機(jī)，使其在城郊的樹(shù)林里落下。除了撞毀了一間房子和一棵樹(shù)，并未造成附近的居民死傷，但飛機(jī)上的8名乘客與兩名機(jī)組成員因此遇難，機(jī)長(zhǎng)麥克布魯姆卻活了下來(lái)。
事故發(fā)生后，事故調(diào)查委員會(huì)迅速進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)勘察，并對(duì)所有物證人證進(jìn)行了調(diào)查。并在此后公開(kāi)了調(diào)查報(bào)告，讓全世界的飛行員免費(fèi)查閱，讓所有人從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)。
這是《黑匣子思維》里講的一個(gè)真實(shí)故事。
看到這個(gè)故事，我首先想起了年初一部廣受好評(píng)的電影《薩利機(jī)長(zhǎng)》。影片改編自1549號(hào)航班事件，是由一班美國(guó)全美航空公司由紐約市拉瓜迪亞機(jī)場(chǎng)起飛，飛往華盛頓州西塔克西雅圖－塔科馬國(guó)際機(jī)場(chǎng)的每日定期國(guó)內(nèi)客運(yùn)航班。2009年1月15日，一架空中客車A320-214負(fù)責(zé)該航線，在起飛爬升過(guò)程中遭加拿大黑雁撞擊，導(dǎo)致兩個(gè)引擎同時(shí)熄火，飛機(jī)完全失去動(dòng)力，駕駛艙機(jī)組人員在確認(rèn)無(wú)法到達(dá)附近的2個(gè)機(jī)場(chǎng)后，決定于哈得孫河河面進(jìn)行迫降。結(jié)果是使機(jī)上共155人全數(shù)生還，該事件也被稱為“哈得孫河奇跡”。
沒(méi)想到的是，在《黑匣子思維》中很快便提到了這件事?，F(xiàn)實(shí)中空客A-320的機(jī)長(zhǎng)切斯利.薩倫伯格因“哈得孫河奇跡”而成為了英雄。但事后，薩倫伯格機(jī)長(zhǎng)這位謙遜、正派的君子坦率的承認(rèn)這個(gè)奇跡是所有機(jī)組成員共同努力的結(jié)果，并說(shuō)他們之所以沒(méi)有犯下與麥克布魯姆機(jī)長(zhǎng)同樣的錯(cuò)誤，是“ 以某個(gè)人的死亡為代價(jià)換來(lái)的……我們?yōu)榇烁冻隽司薮蟮拇鷥r(jià)，這是名副其實(shí)的血的教訓(xùn)。因此我們必須珍視這些行業(yè)知識(shí)，并把它們傳授給后來(lái)者。從道德上來(lái)說(shuō)，我們決不能忘記這些教訓(xùn)，再次犯下同樣的錯(cuò)誤?！?/p>
應(yīng)該說(shuō)“哈得孫河奇跡”是“黑匣子思維”的成功應(yīng)用例證。在一系列墜機(jī)事故之后，航空業(yè)界建立了檢查表制度；而在聯(lián)合航空173號(hào)航班事故發(fā)生之后，機(jī)組資源管理制度誕生了。它們都建立在失敗之上，確如薩倫伯格機(jī)長(zhǎng)所說(shuō)，建立在血的教訓(xùn)之上。
黑匣子，在詞典上的定義是:黑匣子（black box），是飛機(jī)專用的電子記錄設(shè)備之一，又稱為航空飛行記錄器。里面裝有飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙聲錄音器，飛機(jī)各機(jī)械部位和電子儀器儀表都裝有傳感器與之相連。它能把飛機(jī)停止工作或失事墜毀前半小時(shí)的有關(guān)技術(shù)參數(shù)和駕駛艙內(nèi)的聲音記錄下來(lái)，需要時(shí)把所記錄的參數(shù)重新放出來(lái)，供飛行實(shí)驗(yàn)、事故分析之用。黑匣子具有極強(qiáng)的抗火、耐壓、耐沖擊振動(dòng)、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干擾等能力，即便飛機(jī)已完全損壞，黑匣子里的記錄數(shù)據(jù)也能完好保存。世界上大部分的空難原因都是通過(guò)黑匣子找出來(lái)的。
那么什么是“黑匣子思維”呢？英國(guó)作家馬修.薩伊德在其著作《黑匣子思維》中如此定義:“? 對(duì)航空業(yè)以外的機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這種思維模式與具體的黑匣子無(wú)關(guān)，它指的是一種對(duì)經(jīng)?？梢栽谑『罂偨Y(jié)的教訓(xùn)展開(kāi)調(diào)查并從中學(xué)習(xí)的意愿和決心。這種思維模式能指導(dǎo)人們建立一種機(jī)制和觀念，讓各行業(yè)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，而不是被失敗嚇倒?！倍娇諛I(yè)無(wú)疑是所有行業(yè)中將“黑匣子思維”演繹到極致的，從失敗中學(xué)習(xí)的理念，已經(jīng)牢牢地扎根于整個(gè)系統(tǒng)之中。
2、閉路循環(huán)和開(kāi)路循環(huán)
失敗中蘊(yùn)含著學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，原因很簡(jiǎn)單:無(wú)論失敗以何種方式出現(xiàn)，它總是代表與期望的背離。失敗告訴我們，從某種意義上說(shuō)，這個(gè)世界與我們想象中并不相同。
然而，“黑匣子思維”在現(xiàn)實(shí)中的應(yīng)用卻并不那么容易實(shí)現(xiàn)。這其中有多方面的原因。
首先，阻礙我們使用“黑匣子思維”的，是“閉路循環(huán)”思維方式。什么是“閉路循環(huán)”呢？《黑匣子思維》中提到的“閉路循環(huán)”指的是關(guān)于錯(cuò)誤和缺點(diǎn)的信息，被人為曲解或忽視，導(dǎo)致失敗發(fā)生以后無(wú)法進(jìn)步。換言之，就是不肯或不愿承認(rèn)自己犯錯(cuò)，而將錯(cuò)誤的想法或做法執(zhí)意堅(jiān)持下去。
在一次手術(shù)中，彼得.普洛諾沃斯特作為助手，協(xié)助一名醫(yī)生為復(fù)發(fā)疝氣的患者實(shí)施手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始90分鐘后，患者開(kāi)始?xì)獯?，面部漲紅，血壓急劇下降，普洛諾沃斯特強(qiáng)烈懷疑患者對(duì)橡膠過(guò)敏，而導(dǎo)致他過(guò)敏的可能是主刀醫(yī)生的手套。他按照操作規(guī)程為患者注了腎上腺素，患者的癥狀消失了，然后他建議主刀醫(yī)生換一副手套。但醫(yī)生拒絕了這個(gè)建議，普洛諾沃斯特非常堅(jiān)決的勸說(shuō)醫(yī)生更換手套。然而醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)已經(jīng)進(jìn)行了一個(gè)小時(shí)都未曾發(fā)現(xiàn)病人對(duì)橡膠有任何反應(yīng)，此時(shí)的反應(yīng)不足以說(shuō)明是橡膠引起的過(guò)敏反應(yīng)，不肯換手套。于是，建議升級(jí)為爭(zhēng)論，僵持不下。醫(yī)生的頑固也是前所未有，他確信自己的判斷，對(duì)普洛諾沃斯特的建議至若罔聞。最終由于院長(zhǎng)和董事長(zhǎng)的涉入，主刀醫(yī)生終于讓步。但他非常不情愿，他“狠狠咒罵著，扔掉了手套，沖出手術(shù)室去換手套?！笔中g(shù)結(jié)束后，檢測(cè)結(jié)果證實(shí)了普羅諾沃斯特的懷疑。病人確實(shí)對(duì)橡膠過(guò)敏。如果主刀醫(yī)生按照自己的意志行事，病人幾乎必死無(wú)疑。而這件事情的發(fā)生過(guò)程中，主刀醫(yī)生的思維正是典型的閉路循環(huán)思維。
一個(gè)人出現(xiàn)錯(cuò)誤以后，可能因?yàn)檫^(guò)度的自信，不肯相信自己的錯(cuò)誤；也可能因?yàn)槊孀訂?wèn)題覺(jué)得承認(rèn)了錯(cuò)誤無(wú)法面對(duì)自己和他人而拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤；或者因?yàn)樽约杭兇獯嬖谥^念的扭曲或一時(shí)之間鉆進(jìn)了牛角尖兒，根本意識(shí)不到自己的錯(cuò)誤；或者因?yàn)槟骋恢袌?zhí)著，產(chǎn)生了錯(cuò)覺(jué)……所有的現(xiàn)象都屬于認(rèn)知失調(diào)，是閉路循環(huán)的典型表現(xiàn)。而最一致的做法都是逃避、無(wú)視、忽略甚至粉飾錯(cuò)誤，甚至編造故事來(lái)描述自己所見(jiàn)的行為或譴責(zé)因別人的錯(cuò)誤造成了自己眼下的處境。無(wú)論如何，這種固化的思維方式都是從失敗中學(xué)習(xí)的最大阻力，也是拒絕進(jìn)步的絕佳借口。
開(kāi)路循環(huán)
相對(duì)于“閉路循環(huán)”的固步自封，開(kāi)路循環(huán)則指向進(jìn)步，因?yàn)橛嘘P(guān)錯(cuò)誤的反饋信息得到了妥善的處理。
聯(lián)合利華經(jīng)歷45代改進(jìn)和449次失敗設(shè)計(jì)出新型的噴嘴，成功解決洗衣粉噴嘴堵塞問(wèn)題；詹姆斯.戴森經(jīng)歷5127次失敗，設(shè)計(jì)出成熟完善暢通無(wú)阻的吸塵器模型……開(kāi)路循環(huán)的典型表現(xiàn)是不懼怕失敗，把失敗當(dāng)做動(dòng)力，越挫越勇，最終在經(jīng)歷數(shù)以百計(jì)、千記甚至在數(shù)不清的失敗之后，終于在失敗的廢墟上建立成功。
試錯(cuò)機(jī)制、邊際收益、貝克漢姆效應(yīng)……一系列積極的積累失敗鑄就成功的典型案例在生動(dòng)的告訴我們一個(gè)道理:失敗并不可怕，可怕的是我們不敢面對(duì)它。而當(dāng)我們勇敢起來(lái)正視失敗，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，失敗是這世界的指路明燈，它向我們展示了這個(gè)世界中還未被我們熟知的部分，并向我們提供了重要的線索，只有我們?nèi)ジ倪M(jìn)理論、策略與行為。失敗其實(shí)是充滿善意的，真誠(chéng)的幫助我們一步步走向成功的墊腳石。
3生活中的“黑匣子”思維
生活中，我們也有很典型的“黑匣子思維”的運(yùn)用。學(xué)生在高中以后老師會(huì)要求他們準(zhǔn)備錯(cuò)題本，這個(gè)本子有什么作用呢？其實(shí)，錯(cuò)題本就是把自己做過(guò)的作業(yè)、習(xí)題、試卷中的錯(cuò)題整理成冊(cè)，便于找出自己學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，使得學(xué)習(xí)重點(diǎn)突出、學(xué)習(xí)更加有針對(duì)性、進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效率提高學(xué)習(xí)成績(jī)的作業(yè)本。這種思維和航空業(yè)在錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的思路如出一轍。
企業(yè)中的設(shè)備運(yùn)行日志同樣運(yùn)用了“黑匣子思維”，將設(shè)備每天的運(yùn)行狀況記錄在案，正常情況、非正常情況。尤其對(duì)非正常情況下的具體表現(xiàn)、故障時(shí)間、維修措施、維修后工作狀態(tài)要求進(jìn)行詳細(xì)的描述。這樣做有利于追蹤設(shè)備的長(zhǎng)期工作狀態(tài)，了解設(shè)備的詳細(xì)健康狀況，一旦發(fā)生任何異常都能迅速排除故障，盡快恢復(fù)。
生活中，其實(shí)還有很多這樣的應(yīng)用。航空、醫(yī)療、司法、商業(yè)、企業(yè)……“黑匣子思維”在各行各業(yè)都有或多或少的應(yīng)用。
《黑匣子思維》用更多離我們更近的事實(shí)證明了“失敗是成功之母”這個(gè)古老的真理，而在這個(gè)過(guò)程中，我們不需要去尋找更多的事例去證明，因?yàn)轳R修.薩伊德已經(jīng)為我們找到了大量的例證。為什么會(huì)成功，為什么會(huì)失??？這里說(shuō)的很清楚。而在成功與失敗的背后，當(dāng)事者隱秘的心理活動(dòng)被昭示，令我們?cè)诳催^(guò)之后恍然大悟，茅塞頓開(kāi)。
