研究34 緩解你的恐懼心理

Wolpe, J.（1961）. The systematic desensitization treatment of neuroses. Journal of Nervous and Mental Diseases，132，180-203.

在我們討論心理治療中占據重要地位的系統脫敏療法（即緩和地逐漸降低你的焦慮或恐懼水平）之前，應首先了解神經癥這個概念。神經癥這個術語目前已有些過時，它過去常用于描述以極端焦慮為主要特征的一系列心理障礙。現在這些問題統稱為“焦慮障礙”（anxiety disorders）。我們都很熟悉焦慮，有時在某些使人緊張不安的場合，如公開演講、面試、考試，等等，我們會體驗到高度焦慮。然而，當某人患有焦慮“障礙”時，他的反應會特別強烈、彌漫、頻繁，并導致衰弱。通常這種障礙會影響個體的正常生活，以致其無法發揮正常、應有的生活功能。

最常見的與焦慮相關的障礙有恐懼癥、驚恐發作和強迫癥。如果你曾經罹患過其中一種疾病，你就會知道這種焦慮可以控制你的生活。這一章中所討論的約瑟夫·沃爾普（Joseph Wolpe，1915-1997）對這些障礙的治療工作主要集中在恐懼癥上。恐懼癥（phobia）一詞來源于Phobos這個詞，Phobos是希臘恐怖之神的名字。古希臘人把他們想象的Phobos畫在面具和盾牌上，用以恐嚇他們的敵人。

恐懼癥是一種不合情理的恐懼。換句話說，它是一種與實際危險不相稱的恐懼反應。例如，當你在森林中的小路上散步，突然一條響尾蛇出現在你面前，盤繞著身子并準備向你進攻，你會感覺到恐懼（除非你是哈利·波特之類的人物）。這不是恐懼癥，而是一種正常的、對真實危險合理的恐懼反應。但如果你不敢去動物園，是因為在那兒你可能會看到厚厚玻璃籠中的蛇，那么你就有點兒恐懼癥的嫌疑了（除非你是《哈利·波特》中膽小的達力·德思禮）。這在你聽起來也許很可笑，但對那些患恐懼癥的人來說，一點也不好笑。恐懼癥反應是非常難受的，它包括許多癥狀，如頭暈、心悸、乏力、呼吸急促、出汗、發抖、惡心等。恐懼癥患者總是警惕地回避那些可能遭遇恐懼刺激的情境，這種回避通常會嚴重影響一個人正常的生活功能。

恐懼癥分為三個主要類型：①單純性（或特定性）恐懼癥，包括對動物不合情理的恐懼（如鼠、狗、蜘蛛或蛇）或對特殊場所，如狹小的空間（幽閉恐怖）或高空（恐高癥）的恐懼；②社交恐懼癥，以與他人交往時不合理的恐懼為特征，如在公開場合說話，或對困窘的恐懼；③廣場恐懼癥，是對不熟悉的、開放的、或擁擠的空間的不合理恐懼。雖然各種類型恐懼癥的癥狀是相當不同的，但它們有兩個共同的特征：它們都是非理性的，并且都可以用同樣的方法進行治療。

早期對恐懼癥的治療以弗洛伊德精神分析學派的觀點為主。這種觀點認為恐懼癥是無意識心理沖突的結果，這種沖突起源于童年時的精神創傷。這一學派還進一步主張，恐懼癥可能是個體不愿面對的某些其他深層恐懼和憤怒的替代品。例如，一個人有不合理的高空恐懼（恐高癥），這很可能與他小時候受父親恐嚇有關，他父親假裝要把他從懸崖上推下去。作為一個成人，要承認這種經歷可能迫使他去接受曾遭父親虐待的事實（他不想面對的一些事），于是他壓抑了這些事實，并以恐懼癥的形式取而代之。根據對問題根源的弗洛伊德式的看法，精神分析一直試圖通過幫助病人了解無意識感情，釋放隱藏的情感，在此過程中使他們擺脫恐飾。雖然有時這種技術在治療其他類型的心理障礙時很有幫助，但在治療恐懼癥時卻效果不佳。研究發現，有時即使某人揭示了無意識中與恐懼相關的心理沖突，恐懼癥仍然存在。

雖然，約瑟夫·沃爾普不是第一個提出使用系統脫敏法這一行為技術的人，但他被公認為是對此技術進行改良，并用來治療焦慮障礙的第一人。行為療法與精神分析最大的不同是，它不關心心理障礙的無意識根源和受到壓抑的沖突。行為治療的基本觀點是：你習得了一種無效的行為（恐懼癥），現在你必須消除它。這便是沃爾普治療恐懼癥的基礎。

理論假設

沃爾普和其他人在早期研究中已發現，動物的恐懼反應可以通過一個簡單的條件反射程序而得到減輕。“例如，一只老鼠看到一幅逼真的貓的照片時，會表現得非常恐懼。但如果在每次呈現貓的照片時，都給老鼠食物，老鼠的恐懼會越來越小，直到最后恐懼反應完全消失。老鼠最初把貓的圖片與恐懼條件反射性地聯系在一起。然而，老鼠進食所引起的反應與恐懼反應是不相容的。由于恐懼反應和進食反應不能同時并存，所以前者被后者抑制了。這兩種不相容的反應稱為交互抑制（當兩種反應彼此抑制，在既定時刻，只有一種反應可以存在）。沃爾普提出了更普遍的假設，即“如果一個反應在引起焦慮的刺激呈現時能抑制焦慮的產生……存在于刺激和焦慮之間的聯結將被削弱”（P.180）。他還認為，人類的焦慮反應與那些在動物實驗室里發現的焦慮反應非常相似，因此交互抑制的觀點也可用來治療人類的各種心理障礙。

在對人的治療中，焦慮的抑制反應是深度放松訓練而不是進食。這一觀點的理論基礎是：你不可能在同一時間里既體驗到深度的身體放松，又體驗到恐懼。作為一名行為主義者，沃爾普相信患恐懼癥的原因是你通過經典條件反射過程，在生活的某個時間點習得了恐懼。通過經典條件反射，某些物體與極度的恐懼在你腦中形成聯系（參見研究9中巴甫洛夫的研究）。從華生（參見研究10中關于小艾爾伯特的內容）及其他學者的研究中，我們知道這種學習甚至可以在年幼時發生。為了治療你的恐懼癥，當你面對一個恐怖情境時，你必須經歷一種能抑制恐懼或焦慮的反應（放松）。這種治療技術有效嗎？沃爾普的研究報告是基于從150例恐懼癥患者中隨機抽取的39例被試，他用系統脫敏技術對這些被試進行了治療。

方法

假設你患有恐高癥，且這一問題非常嚴重，以至于你很難爬上梯子去修剪你庭院里的樹木或走上二樓的辦公室，你的恐懼癥嚴重干擾了你的生活，于是你決定尋找像沃爾普這樣的行為治療師進行心理治療。你的治療將包括放松訓練、焦慮層次的建立和脫敏三部分。

放松訓練

在最初的幾次治療中，對恐懼癥的針對性治療非常少。相反，治療師把精力集中在教你如何放松你的身體上。沃爾普采用了一種由埃德蒙·雅克布森（Edmund Jacobson）在1938年發明的漸進性肌肉放松練習。這種放松練習在當前心理治療中仍經常使用。該過程包括拉緊和放松你全身的各組肌肉（如雙臂、雙手、面部、后背、腹部、雙腿等）以達到深度放松，放松訓練可能要在治療師指導下進行數次，直到你能獨自達到放松狀態。通過這種訓練，無論何時，你都可以讓自己處于放松狀態。為了確保完全的放松，沃爾普對許多被試配合使用了催眠術，但現在已明確這點對有效的治療通常是不必要的，因為人們往往不需要催眠術也可達到完全的放松。

焦慮層次的建立

治療過程的下一階段是要你和你的治療師共同制定一張焦慮產生情境或恐懼產生場景的條目表。條目表以引起輕微不適的情境開始，強度逐漸增加，直到你能想象到的能引發最嚴重焦慮的事件。層次的數量從5或6，到20或更多。表9-1列出了可能的恐高癥層次表，還有一張直接來源于沃爾普研究報告的幽閉恐懼癥患者的層次表。

脫敏

現在，進入實際的“消退”階段。根據沃爾普的觀點，不直接與恐懼情境接觸，對減少病人對情境的敏感性是必要的（這是來訪者很樂于聽到的）。相同的效果可以通過描述和想象來完成。記住，恐懼癥是你通過聯想而產生的。因此，你將以同樣的方式消除恐懼癥。首先，治療師將要求你進入深度放松狀態，就像你曾學過的那樣。然后，治療師便從焦慮層次的第一條開始，給你一一描述情境：“你走在人行道上，來到一個大柵欄前。當你繼續往前走。你可以看到柵欄有4英尺高。”你的任務就是想象這個情境，并同時保持完全放松。如果成功，治療師將進行下一個步驟：“你坐在三層樓的辦公室內……”等等。如果在此過程中的任何時候，你感到輕微的焦慮，就舉起你的食指示意，這時治療師將暫時停止對焦慮層次表的呈現，直到你再次完全放松為止。然后當你能保持放松狀態的時候，描述重新從前面某一個條目開始。這個過程一直持續到你完成全部層次表中的條目并能保持放松狀態。一旦你完成了這個過程，在后面的治療期內你可以多重復幾次。在沃爾普的研究中，病人治療成功所需要的次數因人而異。有些病人不超過6個療程就康復了，而有一個病人治療了近100個療程（這是一個對死亡有嚴重恐懼的病人。而且還患有另外兩種恐懼癥）。平均療程在12個左右。這個療程數比正規精神分析一般需要的時間要少得多，精神分析治療通常需要持續一年。

與此治療方法相關的重要的問題是，系統脫敏療法真的有效嗎？

結果

在沃爾普的文章中報告的這39個病例患有多種不同類型的恐懼癥，包括：與他人在一起、幽閉恐怖、暴風雨、被注意、擁擠、亮光、傷口、恐高癥、摔倒、拒絕和蛇形物。判斷治療成功與否，是根據病人的自我報告和現場的直接觀察。通常，病人以描述脫敏過程的方式來報告病情好轉和逐漸康復，沃爾普以此描述為依據來判斷病人。他把脫敏過程評定為完全成功（完全脫離恐怖反應）、部分成功（恐怖反應只有原來的20%或更少）和不成功三個等級。

在這39例患者中，共有68種恐懼癥狀需要治療。在這些治療中，其中62種癥狀（涉及35例患者）的治療被評定為完全成功或部分成功，因而成功率為91%，其余6種癥狀（占9%）的治療沒有成功。成功治療的平均療程為12.3次。沃爾普的解釋是：大多數不成功的病例存在特殊的問題，例如，不能想象層次表中呈現的情境，因而無法進行適當的脫敏。

對沃爾普的批評主要來自于弗洛伊德的精神分析學派陣營，他們認為，沃爾普的方法只針對了癥狀而并沒有針對引起焦慮的根源。他們認為以這種方法治療的癥狀消失后，一定會出現新的癥狀來取代它們。他們把這比喻為一個有漏洞的大堤，一個洞被堵住了，另一個漏洞最終又出現了。沃爾普通過不同時期的跟蹤報告，對這些批評和質疑作出了回應，他對接受治療并獲得成功的35例病例中的25例進行了4年多的跟蹤。通過對這些報告的研究，他寫道：“沒有一例病例報告復發，也沒有出現新的恐懼癥癥狀或其他神經癥癥狀。當系統脫敏治療完成后，我再也沒有觀察到神經焦慮的再次出現，或許事實就是如此吧！”（P.200）

討論

在沃爾普的文章中，他把討論的焦點集中在反擊精神分析學家對他的懷疑上。在20世紀50年代，精神分析仍是一種非常普遍和流行的心理治療形式。當行為療法剛剛開始進入臨床心理學的主流時，它引發了大量爭論。沃爾普指出，脫敏療法與傳統的心理分析相比有以下幾大優勢（參見研究報告原文，P.202）：

1.在每一個案例中，心理治療的目標都可被明確地陳述出來；

2.焦慮的來源可被清楚且迅速地確定；

3.在根據焦慮層次表對場景進行描述時，病人反應上的變化在治療的每一時期都可測量。

4.治療可以在有其他人在場的情況下進行（沃爾普發現，在治療期間如果有他人，如見習治療師在場，并不會影響療效）：

5.如果愿意或需要，可更換治療師。

后續研究和近期應用

自從沃爾普發表了這篇文章并出版了一本關于在心理治療中應用交互抑制方法的書（Wolpe，1958）以來，系統脫敏療法的應用發展到了頂峰，現在它常被認為是治療焦慮障礙，特別是恐懼癥的首選。這種發展大部分應歸功于對這一方法療效更新、更科學的研究。

保羅（Paul，1969）完成了一項著名研究，他針對那些對公開演講感到特別恐懼的大學生進行了治療。首先，要求所有被試在一名不熟悉的聽眾面前做一小段即興演講。以觀察者的評定、生理指標和自陳問卷來測評被試的焦慮程度。然后，將被試隨機分配到三個不同的治療組：（a）系統脫敏治療組；（b）頓悟治療組（與精神分折相似）；（c）無治療組（控制組）。有經驗的治療師將所有治療分為5個療程，然后將所有被試安排在相同的公開演講場合，并測量所有焦慮指標。圖9-3展示了研究結果。顯然，在所有治療方法中，系統脫敏治療對減少焦慮明顯更有效。更具有說服力的是，兩年的跟蹤調查顯示，系統脫敏組中85%的人仍有明顯改善，而頓悟組只有50%。

眾多有關行為治療的研究仍然引用沃爾普早期的著作作為他們理論支持的一部分。他將經典條件反射概念應用在心理疾病治療中，使之成為普遍情況下干預策略的一部分。例如，有一項研究（Fredrickson，2000）以沃爾普的交互抑制概念為理論依據，發展了一種新的治療策略，專門治療由焦慮、抑郁、攻擊和應激等消極情緒引起的健康問題。弗里德克森（Fredrickson）提出，應幫助和教會那些有這類心理問題的病人產生更多和更強烈的積極情緒，如愛、樂觀、快樂、興趣和滿意，這將直接抑制消極思維。他認為：

積極情緒通過消除由特殊因素引起的不良身心狀態，來解除消極情緒對個體思維和機體的束縛……治療使人的健康狀態更趨完善，并培養了人的積極情緒。這種積極情緒不僅可抵制消極情緒，而且拓寬了個體慣常的思維模式并建立了個人的應對策略資源（P.1）。

另一篇以沃爾普的研究為依據的文章，探討了系統脫敏療法治療數學焦慮癥的有效性（Zettle，2003）。對于這種恐懼癥，相信很多學生都不會陌生。在這項研究中，沃爾普的治療技術被用來幫助學生克服極端的數學焦慮水平。研究者給被試提供漸進式肌肉放松訓練的指導語和一盤每天在家練習放松的磁帶。研究者和每一名學生共同商討列出一個有11項條目的數學焦慮層次表，包括諸如“被數學老師點名在黑板上解題”或者“在期末考試中遇到一道不會做的應用題”這樣的條目（P.205）。然后，如前面所描述的，給每一名學生呈現焦慮層次。簡言之，的確有效！治療結束時，12名學生中有11名“顯示他們的數學焦慮水平恢復正常或得到改善……而且，在治療結束后的兩個月間，對被試數學焦慮的治療仍顯示出顯著的效果”（P.209）。

結論

沃爾普在他的文章中隨即指出，克服恐懼和焦慮的想法并不新鮮。“其實人們很早就知道，增加與恐懼物體的接觸機會會使恐懼漸漸消失”（P.200）。事實上，即使你在讀這一項研究之前，從來沒有聽說過系統脫敏治療，但這些道理也可能是你早已知道了的。例如，假設一個13歲的男孩有一種對狗的恐懼，這種恐懼可能是由于在男孩更小的時候，曾有過與狗有關的可怕經歷，如被大狗攻擊、被任何一只狗咬傷，甚至是父母親中有一人怕狗（通過模仿機制，恐懼癥可以由父母傳遞給孩子）。由于這樣的經歷，男孩在狗與恐懼之間形成了聯系。如果你想治療男孩對狗的恐懼，你會怎么切斷這種聯系呢？多數人對這個問題的第一反應是：“給這孩子買一條小狗！”如果你也是這么想的，那你就使用了系統脫敏療法。