現行的《精神衛生法》對心理咨詢師、心理治療師及精神科醫師各自的邊界做了明確的規定，對此，業內有不少的議論：就有人說，「心理治療是談話治療，而并非藥物治療，這完全不需要具備醫學背景」；也有人說，「這是中國首部西醫將中醫排除在外的法律，是世界上首部精神醫學將心理學排除在外的法律，是精神科醫師、心理治療師、心理咨詢師三方首次博弈的產物」；還有人說，「心理治療，在醫療機構內進行，是方便衛生行政部門對心理治療進行監督和管理的，包括對專門從事心理治療的人員進行考核、培訓等，有利于保證服務質量」。

多年前，就在我們從業者都站在各自的角度貿然地去揣測《精神衛生法》的實施會對整個心理服務行業帶來怎樣的影響之時，我去采訪了同濟大學趙旭東教授，邀請他為我們厘清來龍去脈，正本清源。

趙旭東簡介：趙旭東，同濟大學醫學院人文醫學與行為科學教研室主任，同濟大學附屬東方醫院臨床心理科主任；先后在昆明醫學院、華西醫科大學（現四川大學）、德國海德堡大學攻讀醫學學士、碩士、博士學位，為國內著名精神科醫師、心理治療師；重視心理治療、心身醫學與綜合醫院精神衛生服務、文化精神醫學的科學研究及其成果的應用、轉化、推廣。

于此同時，他還兼任北京大學精神衛生研究所客座教授、日本立命館大學客座教授；世界心理治療學會副主席、世界精神病學會跨文化分會理事、德中心理治療研究院中方名譽主席、中國心理衛生協會心理治療與心理咨詢專業委員會主任委員、中國心理學會臨床與咨詢心理學專業委員會主委、中華醫學會心身醫學分會副主委、中國精神科醫師協會常委；國家衛生與計劃生育委員會精神衛生與傷害控制專家委員會委員。

其因在精神衛生領域及醫院管理方面的貢獻，2002年獲「全國五·一勞動獎章」「衛生部有突出貢獻中青年科技專家」；因在心理治療實踐及國際合作方面的貢獻，獲得奧地利維也納市政府頒發的2008年度「西格蒙德·弗洛伊德獎」；2010年被評為「全國優秀科技工作者」。

盡管中國的心理咨詢師還不能直接接診病人，但從普及知識的角度來講，他們學習心身醫學的課程是很有必要的，掌握心身醫學相關知識也是一件非常好的事情。

Q：作為現代醫學與心理學交叉學科的心身醫學是當前備受矚目的學科。在這，請您介紹一下這門學科吧。

A：關于心身醫學，我們可以有這樣三種理解——

第一，心身醫學是貫穿臨床醫學中的一種醫學態度和思維方式。心身醫學是把人當作心身統一的整體來對待，在理解和處理病人的健康問題時，既會考慮到生理的因素也會考慮到心理的因素。這是廣義的心身醫學的概念。事實上，我們所有的醫務人員都要有心身醫學的觀念。為什么要這樣呢？因為我們醫生面對的不是動物而是人，人是有社會性的，也是有靈性的。

第二，心身醫學是一個研究領域。既然我們把人看成一個心身統一的整體，那么是怎樣的一種機制在維持它的運作呢？這就要去研究心理活動跟生理活動內在的機制，了解它們究竟是如何聯接在一起形成一個整體的。心身關系的物質基礎、生理生化機制是一個重大的研究領域，所以有越來越多的學科涉及到，也有越來越多的人參與進來。

第三，心身醫學是臨床中的專科或是亞專科上的一種結構，一種流派，一種設置，一套治療疾病的方法和原則。這種理解突出的是心身醫學科的建制，強調它作為臨床實踐的一個領域，一種專科和亞專科的存在——在德語國家，心身醫學和精神病學是平起平坐的；而在美國等西方國家，以及在目前的中國，它則屬于精神病學的亞專科。

Q：心身醫學主要研究的是心身疾病，但「心身疾病」對很多人來說還是一個很模糊的概念。

A：「心身疾病」是一個很寬泛的概念。不過，我們事先有從不同的角度去理解「心身醫學」，那么，這時再來理解「心身疾病」就好辦了。

在廣義的「心身醫學」里，所有的疾病都可以被稱為是心身疾病。既然如此，在美國，過去狹義的「心身疾病」的概念干脆就被取消掉了，而把它改成「影響心理情況的生理因素」，也就是說，所有的疾病都存在心身互動的機制，因此就不再強調有那么一類疾病叫心身疾病。在我們的教科書里，也做了相類似的處理，只是在不同的教材中，有的寫成「心身障礙」，有的寫成「心理生理性障礙」，有的使用了更廣義一些的概念，寫成「與軀體疾病相關或共病的心理障礙」。

這樣的處理意味著，我們現在強調「心身醫學」，而淡化「心身疾病」的概念。

要注意的是，我們有時候還會籠統地講心身疾病，但這是指比較典型的但不局限于早期說的那七種心身疾病（十二指腸潰瘍、原發性高血壓、甲狀腺功能亢進癥、潰瘍性結腸炎、類風濕性關節炎、神經性皮炎、支氣管哮喘）。為什么范圍會擴大呢？這正是為了強調和貫徹心身醫學的醫學態度和思維方式。

Q：在疾病診療中，越來越多的人認識到心身醫學發展的必要性。「心身一體的醫療服務模式應用，既可提高醫療水平，又可降低醫療成本，同時改善醫患關系。」所以有人呼吁，所有臨床醫生都要具備心身醫學的理念。那在這想問的是，對于心理咨詢師來說，他們有必要去學習心身醫學的相關知識嗎？

A：你想，為什么有那么多的人會覺得中國的心理咨詢師水平不高？且不談這中間歷史發展的局限性，我們就從所接受的教育來看，我們好多的心理咨詢師都沒有系統地接受過心理學專業的科班訓練；即使是科班訓練的心理學專業的學生也從來沒有學習過跟臨床相關的醫學課程，他們或許懂一些神經科學，但對絕大多數的醫學課程一無所知。

在這點上，他們跟國外的心理治療師相比就有了一個很大的差距，如若再跟德國的心理治療師比那差距就更遠了。

為什么我們的心理咨詢師不能直接接診病人，而德國的心理治療師卻可以？那是因為他們經受了相關的訓練，會治療世界衛生組織制定的ICD-10（《國際疾病分類》第十版）里的十八類精神障礙。這個分類包括了各種重性和輕性精神障礙，其中重性精神障礙在人群中的患病率比輕型精神障礙低得多。例如，心境障礙、焦慮障礙患病率就很高，在中國人中分別約為5%-6%，而這些心理疾病就是常常找心理咨詢師、心理治療師求助的問題，當事人卻已經不是普通的咨客了，是患者。但這樣的標準太高了，眼下中國的心理咨詢師是根本達不到的。

話說回來，盡管中國的心理咨詢師還不能直接接診病人，但從普及知識的角度來講，他們學習心身醫學的課程是很有必要的，掌握心身醫學相關知識也是一件非常好的事情，至少他們可以知道初步識別出來，什么咨客其實已經是病人。

我們不是拿看不看病來給心理咨詢師、心理治療師和精神科醫師劃高低貴賤，而是說，各自要做的事情是不一樣的，所以要有所區別，而非排斥他們、歧視他們。

Q：《精神衛生法》已明確規定心理咨詢師不能直接接診病人。對于《精神衛生法》明確心理治療師與心理咨詢師各自邊界的做法，業內有學者認為，這「制造了心理治療與心理咨詢工作的割裂」。不知您如何看這樣的觀點？

A：這不能叫「割裂」，只能叫「有分工也有合作」。這個呢，我知道很多人有誤解。

《精神衛生法》做這個規定是有它的根據的。你想呀，心理治療既然定義為「治療」，那就只能讓有資質的人來從事治療工作。問題是，誰有治療的資質呢？關于這個問題，你今天來聽了我們醫學的課，或許也就有了直觀的了解——我們訓練醫生是和國際統一標準的；但在這點上，我們的心理咨詢師接受的訓練是達不到國際標準的。就像我前面也有講到，我們的心理咨詢師絕大多數壓根就沒有接受過醫學訓練——精神科的病他們治不了、軀體上的病他們更不能治，他怎么能夠看「病」呢？所以他們不能扛「治療」的活，因此法律里面把他們歸結在「心理健康促進」這個范疇里了。

要我說，心理咨詢和心理治療大同小異——理論根基、技術規范、倫理要求都差不多，但是在法律層面和行政管理上為什么要把它們割開呢？因為不割開就沒有辦法得到健康的發展。不過要強調的是，我們不是拿看不看病來給心理咨詢師、心理治療師和精神科醫師劃高低貴賤，而是說，各自要做的事情是不一樣的，所以要有所區別，而非排斥他們、歧視他們。

在這還要補充說明的是，雖然國家從法律上界定心理咨詢與心理治療之間的分工與合作，也劃出了一條界線，但這條界線是有一定通透性的。也就是說，我們優秀的心理咨詢師如若補上足夠的課，也有了足夠的實踐經驗，他們完全可以考心理治療師進到醫療機構來，從事心理治療方面的工作，這個門現在是只開著一條縫的，以后會越開越大。

Q：但問題是，從業者會面臨這樣的困境：醫療機構是很有限的，那些即便接受過良好教育的人也未必有機會進入到醫療機構來，此其一；其二，對于有豐富工作經驗的精神科醫師和心理治療師，如果一旦離開了醫療機構，似乎也就沒辦法從事心理治療方面的工作。

A：這里涉及到這樣一個問題：什么樣的機構才能算是醫療機構？對于那些接受過良好訓練的心理治療師和精神科醫師，他們如果離開了醫院，完全可以去診所開業，診所就屬于醫療機構，這是毫無問題的。當然，如果他們硬是要進一些心理工作室，那就是自我放棄了，怨不得別人。說到這，我要提一下的是，明年（2015年）三月份上海的地方法規《上海市精神衛生條例》應該就要生效了，到時候一些申請醫療機構資質并且考核合格的心理咨詢中心就可能會被認定為醫療機構。在我看來，上海一些大學心理咨詢中心的優秀心理咨詢師很多可以通過在大學校醫院或其它醫療機構兼職來成為心理治療師，他們所任職的醫療機構也就可以被定位為提供心理健康服務的醫療機構，這樣一來，就可以把一大批人圈進來。

說到這里我需要補充說兩點——

第一，大約10%的有心理咨詢師證書的人會以心理咨詢為職業。在中國，拿心理咨詢師證書最多的有這么幾類人：一個是老師，一個是警察。目前部隊里也在推行，此外，企事業單位的人力資源管理人員也有在推廣。我們很清楚，他們這些人拿證書并不是為了要出來開業，更多的還是本職工作的需要。除此之外，還有一群有錢也有閑的人在考心理咨詢師。他們學習心理咨詢師的課程更多是為提升生活品質和人生境界，必要時可以排解一些煩惱、打發一些時光，以后說不定就干慈善、公益了。值得注意的是，還有一小部分是病人。病人對這個感興趣，很多是因為自己找不到好的心理咨詢師，或者說難聽一點，他們覺著找心理咨詢師還不如自己交個學費便宜呢。這當中的一些人對幫助別人未必感興趣，他們真正感興趣的是如何能幫助到自己。

從上面的分析就能看出來，不同的人動機大不一樣。我們討論這個問題是想說，我對幾個較大的培訓機構和一些培訓項目了解過情況，大概只有10%的人是真正想以心理咨詢師為職業的。

第二，心理咨詢工作，業余是不可能做得好。中國的心理咨詢已經走了十幾年的江湖路線，但這樣是不行的，一直這樣下去，這個行業是發展不好的。為了這個行業的未來，我們必須建立嚴格的準入及從業標準，目標就是要在將來消滅業余的從業者，打造一支真正專業的隊伍。在我國的臺灣地區，江湖式的局面很短，人家很早就開始了高標準的學歷教育，臨床心理學、咨商心理學都是讀7年的「本科+碩士」才能申請執業或加入機構的。

當然，肯定會存在一些人，他們比較有天賦，先學了別的專業，但后來才發現這個專業，也渴望從事相關的工作。對于這批人，也一定要修滿足夠的學分，得到足夠的督導，最好是有條件補上心理學相關的學歷教育，甚至是去拿醫學的學歷，在世界上任何一個地方都應該是這樣。

Q：剛剛您提到醫療機構的認定問題，但不知您有沒有注意到，對于心理咨詢工作室來說，注冊心理咨詢業務是非常困難的？

A：我知道這個事情。據我了解呀，當初衛生部根本不想管心理咨詢師這幫人。衛生部管的都是有嚴格規范的醫、藥、護、技四大類人員，這些人都是對應著學歷教育的口的，唯獨心理咨詢師是半道殺出來的，業余時間學出來的，五花八門的幾十萬人，怎么管呀？！大家若是站到管理部門的角度就不難發現，這個真的是沒辦法管。

Q：如今《精神衛生法》對心理咨詢師的邊界做了清晰的界定，這似乎也就承認了心理咨詢師的合法存在。但問題是，這樣的界定似乎給受眾這樣一種感覺：精神科醫師的能力強于心理治療師，心理治療師的能力又強于心理咨詢師。這樣一來，會不會無形中鼓勵了受眾大病小病都奔精神科去了？

A：一般來說，精神科醫師、心理治療師和心理咨詢師，各自職業的權力大小是有區別的，但若具體到某一個醫生、治療師和咨詢師的能力，這則和個人有更為重大的關系。

在這里，你之所以會提這個問題，我想大概有這樣幾個原因——

第一，很多人對醫生的工作還是不太了解。我們剛才就說了，醫生受了最系統、最強化、最長時的訓練，那么在對身體的處理方面醫生一定是有很大特權的。你或許也知道，美國的醫生混到一個精神科醫師，大約得在33～35歲，這個代價是非常高的。在美國，保險公司為什么不想讓精神科醫師做心理治療？那是因為精神科醫師做心理治療是非常貴的，所以只準看30分鐘的門診，逼著病人去找臨床心理學家，相對來說，臨床心理學家的收費就低很多了。這非常明顯，受的教育不一樣，成本不一樣，技能不一樣，風險和責任不一樣，所以天經地義地，醫生一定有最大的權力。

不過在中國，自古就沒把醫生當上流社會的人來看待。民眾把醫生看扁了，把他們當成手藝人，所以說，這跟社會上的認知和態度是有關系的。

第二，大家不服氣精神科醫師有現實背景。中國的精神病學最大的弊病就是生物醫學氣息。我清楚，中國的精神科醫師，大多對心理不感興趣，所以他們沒受過心理治療的訓練，在心理治療和心理咨詢這方面他們多數確實不如心理治療師和心理咨詢師，所以大家不服氣他們也是他們活該，是他們接受到的教育、訓練不足，自己就對「精神」不感興趣，自己不爭氣。

其實，我們理想中的精神科醫師絕不是這個樣子，我們將來要打造的精神科醫師是要有國際范的。就像在德國，醫生是最受尊崇的職業，他們嚴格限制大學招生的數量，保證最優秀的高中生才能學醫。現在是要用國際標準「逼」他們做心理治療。

第三，這個問題里透著「中國式的嫉妒」。在德國，心理治療師地位較高，在心理治療方面他們與心身科醫生、精神科醫師幾乎是平起平坐了，但后兩者仍然是有軀體治療的特權的。但是在美國就不一樣，差別非常大。那么在美國，精神科醫師的特權在哪呢？他們可以下醫學診斷、寫證明書，可以開藥，有處方權，他們能夠用化學的方法影響病人，而心理治療師則沒有這樣的權利，二者收入差距也特別大。不過，在德語國家，對心理咨詢師的要求門檻就低很多。心理咨詢師主要在教會、學校、政府部門提供不收費的慈善、公益服務，他們肯定是不碰病人的。他們受雇這些機構去做幫助人的事情，他們非常地敬業，非常地滿足，若沾到病人他們就轉給有心理咨詢背景的心理治療師，或者轉給心身科醫生，或者轉給精神科醫師，在人格上并不會覺得誰高誰低。

你提這種問題，我心里非常清楚，這里透著「中國式的嫉妒」——憑什么我就比你差了？！我想，可能有那么一小部分人就是不愿意正視每一個職業的權力跟它所對應的訓練是成正相關的問題。

通過學習了解不同的學術、訓練背景的人之間的共同點和差異性。若心理咨詢師、心理治療師和精神科醫師相互間有誤解、有歧視、有敵意，那就談不上合作了。

Q：一個人若感覺到自己有些不太對勁了，他可能會想到要去尋求幫助：也許是抑郁癥問題，但他卻走進了心理咨詢工作室；又也許只是感情破裂，心情有些低落，卻被家人領進了精神科。那在這想問的是，就精神科醫師、心理治療師和心理咨詢師，他們之間的工作該如何配合才比較合適呢？

A：事實上，這是很容易做的一件事情。無非就是通過學習去了解不同的學術、訓練背景的人之間的共同點和差異性。你只有知己知彼了，才知道怎么跟別人打交道。像前面提的那幾個問題都是因為心理咨詢師和心理治療師對精神科醫師不了解、有誤解，甚至相互間有歧視、有敵意，若出現這樣的局面就談不上合作了。

這一年多來，我講課經常講到這三者間合作的問題。在上海的高校系統，我就一直在跟他們講怎樣跟精神科醫師合作，在全國的好多地方我也有講過。

Q：那在現實中他們有沒有合作，又是怎樣合作的呢？

A：合作的事情其實天天都在發生。對于大學里的心理咨詢老師，我們在上海的東北片區高校中，就曾搞過兩次比較大的培訓，專門訓練精神病學的知識。經過訓練，當他們再接到個案時，他們立馬就能識別，這究竟是屬于心理健康促進方面的問題，還是屬于該到精神科去處理的事情。就像我前面有說到的，通過知識、技能的學習、共享和交流，他們就知道該向哪個方向去。

另外，你問到了具體的合作機制，這就涉及到哪些機構和哪些人又有哪些特長。其實，在法律里面就有明確規定——心理咨詢師和心理治療師若發現有超越自身工作邊界的問題要立刻轉診，這是沒有問題的。問題是要了解別人在干什么。要指出的是，這里面有一些心理咨詢師起到了不好的作用。他們跟病人講「你這些病不應該吃藥，不應該看醫生，醫生什么都不懂。」這一方面是事實，但另一方面心理咨詢師應該多向醫生轉診，逼著醫生鉆研心理治療，讓他們明白，「這個病人是來找你做心理治療，別千篇一律地給人家吃藥。」

這樣，相互間慢慢的有一種良好的合作機制——對心理咨詢師轉診來的病人，醫生想，「我不能干的太差，轉來的人我不能盡給他吃藥、不談話」；反過來醫生也會去了解心理咨詢師都干些什么，說不定他們也會放下臭架子說，「噢，原來這些我其實是不懂」。這才是一種良好的互動。

Q：對于需要尋求心理幫助的人來說，有時會遇到這樣一個問題：到底是去醫院的心理門診尋求幫助呢，還是直接接受心理工作室的心理服務。就這二者之間的區別以及去哪里尋求心理幫助更合適的問題，請談談您的看法？

A：這就涉及到公眾的心理健康的宣傳教育了。大致地是要告訴他們，哪一些問題找什么人合適。一般的問題，像人際關系、婚戀情感、子女養育、工作壓力、情緒管理之類，找心理咨詢師就可以了；如果是比較明顯的問題，且妨害到生活工作了、妨害到身體健康了，這時可能需要下診斷，那就應該到醫療機構去。

目前呢，醫療機構里的心理治療師大多還都是虛設的，沒有真正完備的一套隊伍，因此，基本上去醫院看的就是臨床心理科或精神科。不過，大家千萬不要怕見精神科醫師，精神科醫師并不是只看「瘋子」。前面說到了，精神科的大多數疾病是所謂輕性精神障礙。

Q：有留意到，關于心理咨詢，工作室的收費和醫院的收費差異還挺大的。

A：這是很悲哀的事情。

全世界沒有哪一個國家有這么虐待醫生的。我們國家把醫生搞得這么沒有教養，這么沒有尊嚴，因為他們的專業勞動價值本來應該是很高的，卻被強制性的價格壓低得離譜。很顯然的，如果社會把他們看成賤人，逼他們「以藥養醫」，靠賣藥、賣檢查掙錢糊口，那么他們慢慢就會變成賤人，這就是社會心理學里面天天講的「自我實現預言」。

Q：關于心理行業里的亂象，諸如亂收費、夸張的自我營銷之類，不僅業外有指責，業內也多有議論。在這想問的是，面對行業里的諸多亂象，我們從業者該如何自處呢？

A：這就回到了剛才那個問題，什么叫規范。規范是倫理、法律、經濟、技術幾方面清清爽爽，從業者知道自己什么能做，什么不能做，「沒有金剛鉆，不攬瓷器活」。心理治療師、咨詢師也要明碼標價，不能漫天要價。中國這些「神人」「能人」「大師」亂喊價這就叫不規范。所以說，為什么衛生部不想管這批人呢？他們如果價格隨心所欲地定，引人上鉤后逼人家一次付很多錢，能砍一刀就砍一刀，這就是不誠實，像騙子，像巫師一樣，誰還敢相信？！所以說，這個行當還不受待見。我們現在最不喜歡的就是巫師式的推銷、宣傳，在醫學領域里是絕對不允許這樣的。哪一個醫生要是打廣告，馬上就臭，你看過哪個真正的西醫在電視里打廣告？從來沒有。甚至很多國家都是禁止做醫藥廣告的。

《精神衛生法》里就講過，不能違反專業的倫理，前面說的這些就屬于倫理的范疇。醫學倫理的四大原則是「行善」「不傷害」「自主」和「公平」。撒謊、夸大其詞地宣傳就有作惡、傷害的危險，就侵犯來訪者的自主權，侵犯來訪者公平公正的權利。

最后我想說，那些「神人」「能人」「大師」不要因為醫療機構不收編他們就覺得難受，其實他們很「自由」——他們只要不沾病人，怎么瞎吹亂吹都可以；若一旦沾了病人，再瞎吹亂吹那就是犯法。

采訪后記：

這次采訪時間趙教授和我約的是當天上午9：45分。之所以定的是這個時間，是因為在此之前，趙教授要給醫學院的學生上兩節有關心理治療的課。有幸的是，趙教授邀請我旁聽，去感受一番醫學院的學生所接受的教育。能擠在十來個小朋友中間，圍坐著聽趙教授講課，對于一個離開校園n年的人來說，實在是個莫大的歡樂。

想，既然去上了兩節課也親自完成了這篇專訪，我就不能不談談我個人的感受——

首先，在課上，趙教授跟學生們提到了醫患關系。給我的感受是，趙教授對醫生隊伍整體素質及生存狀況的憂慮，一如心理咨詢行業里的很多老師對心理咨詢師隊伍整體素質及生存狀況的憂慮。在這點上，我們心理咨詢師、心理治療師和精神科醫師的命運其實都是差不多的。

再來，記得課程中有一小節的內容講的是，患者期望的醫生是什么樣的以及醫生對患者該有怎樣的態度，譬如親切、和善、關注。對此，學生有疑問：這樣的態度不是和醫生該有的權威形象有沖突嗎？在趙教授看來，這一點也不沖突：「我們培養醫生并不是培養他們去嚇人，而是培養他們有贏得別人尊重的能力。」正如趙教授說的，職業背景確實會給醫生帶來權威感，但作為醫生不應該惦記這種權威感。關于這個問題，我猜想，一定有很多從業多年的醫生都沒有搞清楚吧。

還有，說到「專家」，在網絡上這是被很多人噴的對象，就我自己也對不少所謂的「專家」極為不屑。不過趙教授給我的印象是：是權威，但不惦記權威；有態度，即便很尖銳也不遮遮掩掩；專業上有自己不熟悉的領域，跟學生他亦坦然相告。我想，這才是「專家」應有之風范吧。

最后，無論是在課上還是在課后的采訪中，趙教授都用一種讓人聽來很容易接受的語言表達一些有態度的觀點，只是在我努力將談話變成文字時才發現，很難把包裹觀點的那份深情轉錄出來，這樣，觀點可能就顯得有些尖銳了。對此，望讀者自行腦補吧。