抑郁癥的治療由藥物治療、心理治療和物理治療三部分組成。藥物治療和物理治療的研究已經相對成熟，療效及副作用也都已明確，但心理治療在許多人眼中還是尋在著不小的爭議。說起心理治療很多人會將其斥之為一種騙術，一種迷信，不相信其科學性，更有甚者直接聲稱“治療抑郁癥唯一有效的是藥物，其他種種皆為妄談。”國人如此貶斥心理治療，這和我國現階段心理治療中存在的種種亂象密不可分。在《成為醫生的病人——心理障礙患者的無奈》中我們已經分析過目前中國心理咨詢和心理治療市場的狀況和問題，這固然是導致心理治療發展相對滯后的原因之一。那么，我們究竟該如何正確的看待心理治療？心理治療究竟是否有用呢？
“心理治療”似乎是一個來自西方的舶來品，但實際上心理治療是每一種文明起源之時都自發形成的一種治療形式。只不過我國的傳統醫學缺少系統的總結和理論化的成果，而現在發展的現代醫學是從西方引進，因此關于精神疾病和心理障礙的專業名詞和科學技術也沿用了西方醫學體系中的說法。在此，我們不妨回到文明起源的地方，到中國傳統的理學思想中尋找一下心理治療的影子。相信在梳理過心理治療發展之路后，大家的神秘感也將消失，諸多問題自然迎刃而解。
早在氏族社會，醫生的角色通常由部落中唯一可以與天地神靈進行對話的巫師扮演。部落中如有人生病，就被認為是大自然中的“神靈”降災所致，為此采取祭祀、還愿或贖罪的方式以求免除災禍。祭司或巫醫在神秘莊重地宗教儀式中運用“神靈”的力量為病人驅邪除魔，病人及其家屬則頂禮膜拜。這種氣氛給病人帶來希望和信心，穩定了病人因恐懼而到擾動的情緒，部分病人由此而被治愈，這其實就包含有心理治療的成分。盡管這些記錄中有不少杜撰的成分，但我們從中也不難發現信仰在治療疾病當中發揮的重要作用，這種作用則是早期心理治療的影子。
當人類步入封建社會后，生產力的迅速發展促使了職業上的分工，對人類疾病的治療多由專門從事醫療職業的醫生來承擔，中國最早的職業醫生們從實踐中摸索出如草藥、單方、驗方、針刺、按摩等形式的治療手段，并形成一套獨具特色的心理治療理論。二千多年前，黃帝《內經》就有如下記載：“精神不進，志意不治，病乃不愈”，十分強調“治神入手”、“治神為本”。這可以說，是世界上最早的心理治療理念的記載。
十九世紀Braid、Charot、Janet和弗洛德等學者對十八世紀末開始流行的催眠術和催眠現象作了研究，并把它當作治療精神病的主要手段之一。弗洛伊德在此基礎上創立了心理分析療法，大在推動了心事治療的發展。他所建立的一整套心理治療的理論和方法成為心理治療發展史上的一個里程碑，影響深遠。心理分析療法成為二十世紀前半葉占主導地位的治療，為精神科的醫生們所廣泛使用，心理治療遂成為主要應用于精神科的一種專門技藝。
上世紀五十年代以后，隨著其他學科的知識和技術的滲入，心理治療的方法和種類日益增多，人們對心理治療的需要也不斷增長，從事心事治療工作的也不再僅僅是精神科醫生，而擴大到臨床心理學家、社會工作者及牧師等。各種專業的人員，如兒科醫生、兒童保健人員、幼兒園和小學教師、管理青少年罪犯的司法工作者等都要求掌握一些心理治療的知識和技術，心理治療已不再局限于醫生和病人人。特別是近二、三十年來，艾森克、沃而普等人創立了行為療法，通過學習理論的原則來改變不適宜的行為，使心理治療的病種更為廣泛，并因具有較理想的效果而成為時髦的治療方法。由于各治療家或學派的理論不同，有的是把心理治療看作為心理社會治療或教育治療，有的則看作是促使人格和自我發展的手段，所以，對于心理治療至今尚沒有一個能使大家都能的定義和分類。
現代醫學傳入我國后，心理治療的發展在本世紀前半葉主要限于精神病學領域。少數精神科醫生和心理學工作者在精神病院中曾對某些神經癥和心理變態的病人進行心理治療，由于其理論和實踐在承襲弗洛伊德的心理分析學派，脫離了中國社會文化傳統的實際，所以效果不理想，心理分析學派在中國的影響也很小。自1953年起，我國心理學工作者曾對神經衰弱進行集體和個別的心理治療，取得了一定療效。特別是1958年起，中國科學院心理研究所與醫學界有關單位協作，曾先后對北京的大學生、鋼鐵工人、軍隊機關干部中患神經衰弱的病人進行了貫徹心理治療原則的綜合快速療法，在短期內（一個月左右）獲得較高的療效。后來又把這一療法應用于高血壓、潰瘍病和精神分裂癥的治療，同樣獲得比其他療法更為理想的效果，從而形成了具有我國特色的“悟踐心理療法”。近十年來，不但在我國的精神病學領域內，心理治療已作為一種不可缺少的治療方法被廣泛應用，而且在醫學其他領域也開始重視心理治療對各種心身疾病的治療效果。全國已有不少地區開辦了心理治療和生物反饋學習斑以適應臨床醫務工作者的需求。
然而，依據我在《成為醫生的病人——心理障礙患者的無奈》一文中所列舉的種種數據，我國當下的心理咨詢和心理治療發展是相對滯后且缺乏規范的。因此也導致了心理治療和心理咨詢混為一談的現象。在許多人眼中，心理治療就等同于心理咨詢，二者之間并無明確的界限。確實，心理治療與心理咨詢的關系非常密切，而在我國許多心理咨詢門診實際上也在進行心理治療的工作。但是同歸屬于臨床心理學范疇的這兩個概念卻是兩類不同性質的心理學操作技術。因此在解釋“我們應該如何對待心理治療？”這個問題之前，我們首先需要來明確心理治療和心理咨詢這兩個不同的概念。
在搜索框中分別輸入“心理治療”我們會得到這樣的結果：“心理治療是心理治療師對求助者的心理與行為問題進行矯治的過程。”心理咨詢的定義也是如此：“心理咨詢是咨詢師協助求助者解決各類心理問題的過程”。
兩者的區別無外乎一個是“協助”，即協商和協同地進行幫助，另一個則是“矯治”，即有強制性的矯正和按治療師的方法進行調治。但正是這一細微的差別體現了它們完全不同的操作性質。
其一、對象不同。心理治療的對象是病人，心理咨詢的對象一般是精神狀態基本健康而心理上存在著沖突的亞健康狀態的正常人。其二、心理治療的目的著重是解決問題，需要通過治療程序進行；心理咨詢的目的著重是幫助咨客發現問題，靠挖掘咨客自身的能力來解除心理困擾。其三、心理治療師與求助者的關系又是醫生和病人的關系。病人必須聽取醫生的勸告、建議并服從治療，才能取得良好的療效。但心理咨詢師與求助者的關系又是平等的關系。在咨詢過程中，是一個相互討論和研究問題，各抒己見而互相溝通的過程。其四、心理治療師需要獲得的信息較單純，可以只根據癥狀體征來選擇并實施治療方案。心理咨詢師則需要掌握大量的信息，需要了解求助者個人、家庭、社會環境等多方面的情況，才能幫助他開發自身的能力。北京大學心理咨詢專家錢銘怡教授認為，心理咨詢是通過人際關系，運用心理學方法，幫助來訪者自強自立的過程。可見，心理咨詢通常不被認為具有治療作用而僅僅是保健的途徑。
在美國APA發布的《抑郁癥治愈手冊中》對心理治療的實施給出了詳細且嚴格的規定，并應用大量研究數據對影響療效的因素及不同療法進行了詳細的介紹（見附錄1），不僅是醫生，患者也可以從中了解到各種心理治療方法之間的不同和選擇適合自己的心理治療方式。
既然在中國，即使是三甲醫院的精神衛生中心，通常也將心理咨詢等同于心理治療，那么選擇一個合格的、優秀的咨詢師就成為每一為患者的重中之重。北京燕園博思心理咨詢中心的心理專家郝濱老師在接受記者采訪時給我們提供了可借鑒的標準：“當您遇到生活中的困擾，準備選擇一位心理咨詢師走入咨詢室時，應選擇具有心理學、醫學或教育學等相關教育背景、接受過專業訓練，有長期豐富的心理咨詢與治療經驗，閱歷比較豐富，得到專業心理治療協會或社會認可的心理咨詢師。”
當然就我個人體會而言，咨詢師的資質只是心理治療中一個非常小的因素。畢竟是人與人之間的溝通和交流，找到一個你所信任的、性格相投的咨詢師，你的咨詢過程才會更加舒適，你也才能夠足夠充分的坦誠自己的內心世界。雙方共同積極努力，是心理咨詢獲得成效的重要前提。但是如果你和我一樣，是一個有“述情障礙”（詳見《我只是不美不好都不說——述情障礙》）的寶寶，那么心理咨詢這條路注定是走不通的。更多的通多閱讀和運動，來進行自我覺察和自我治療才是唯一可行的方法。
附錄:
當心理治療作為整個治療計劃的一部分時，需要整合到精神科管理和其他治療措施（如：藥物治療）中去。在決定心理治療的性質和強度時，需要考慮有關的臨床事項和其他因素。心理治療通常在門診進行，有時可以用于住院患者，應該有適合的時間和療程要求。和藥物治療類似，心理治療效果也會因治療師技能和培訓的不同有所差別。影響心理治療療效的因素有：抑郁癥狀的性質和病程，對心理治療的觀念和態度，早年生活經歷（如：受虐待的歷史）。對那些影響抑郁癥狀發生或維持癥狀存在的社會心理應激和心理因素，心理治療特別有效。
認知-行為治療（CBT），人際心理治療（IPT），行為心理治療（如：行為激發），都對抑郁癥有確定的療效。其他類型心理治療的證據少。不過，一項薈萃分析發現，對輕度到中度抑郁癥的長期效果而言，各種心理治療沒有大的區別，包括動力心理治療。就長期效果而言，在停止治療以后，心理治療的療效比藥物治療長。特別是，IPT和CBT對維持抑郁癥緩解有持久的療效。對輕度到中度的急性期抑郁癥患者，限時性心理治療與抗抑郁藥物治療基本等效，對嚴重或內源性的抑郁癥患者，需要與藥物聯合治療。對于嚴重患者，有些研究顯示：患者和疾病的某些特征更適合于CBT治療，而不是IPT，反之亦然，這些發現需要進一步證實。
對慢性抑郁癥患者，CBT和IPT的效果比藥物治療差，至少在急性期單一治療時如此。就是藥物治療有效的患者，心理治療也有助于他們培育因為多年抑郁所損害的社會技能和信心。
心理治療也有自身的“副作用”。心理治療需要相當長的時間或醫患彼此會耐心不足。心理治療本身可以激發出焦慮或其他強烈的情緒，患者難以處理。反映心理治療副作用和耐受性的間接指標是臨床試驗脫落率；不過，許多其他因素也會影響到脫落率（如：研究中的其他限定要求，臨床管理中的特殊要求，參加預約治療的現實障礙）。基于對具體心理治療合理目標的設定，那些經過4-8周治療沒有取得明顯改善的患者，精神科醫生應該考慮調整心理治療的強度或類型，加用或換用治療的藥物等。
a、具體心理治療
1、認知和行為治療（CBT）
在抑郁癥患者治療中，這種心理治療的認知模式和行為技術可以單獨使用，但通常是聯合使用。認知-行為治療聯合認知和行為治療，用于修正患者對自己和環境的不合理觀念、扭曲的態度，防止抑郁影響和功能損害的進一步延續。CBT治療的目標是：通過澄清和逆轉這些不良的觀念和態度，減少抑郁癥狀；鼓勵患者在現實生活中，改善自己適應不良的成見和行為。
CBT是抑郁癥有效的治療措施。在薈萃分析中，CBT的療效優于對照條件，與其他得到證實的心理治療相當（如：IPT和行為治療）。也有研究比較CBT和藥物治療的療效，但是因為研究方法的限制，結果不一。還不清楚，對于嚴重抑郁癥狀CBT是否療效較差。
行為治療的理論基礎是行為理論和社會學習理論。行為激活是最近提出的行為干預措施，初步效果明確，值得進一步研究。具體的行為治療技術包括：活動日程安排，自我控制治療，社交技能訓練，問題解決技能。行為治療的程序包括：循序漸進的家庭作業，興趣活動的日程安排，消除不良的行為活動。行為治療對抑郁癥有效，有時還優于認知治療。
2、人際關系心理治療
IPT的重點是當前生活的變動，包括：喪失，社會角色沖突和角色轉換，社會隔離，社交技能缺乏，其他影響抑郁癥發作的人際關系因素。IPT的目標是：識別促發抑郁癥的當前因素，促進居喪反應的正常過渡，提高對相關情緒的感知，解決角色沖突和角色轉換，培養社交技能促進關系改善和獲得必要的社會支持。在IPT中，把抑郁癥像一般軀體疾病一樣定義，把疾病作為治療對象，而不是患者本人。IPT治療的醫學模式，使它更適合于和藥物治療聯合使用。
IPT是有效的抑郁癥治療措施，它的效果在初級社區中的患者和嚴重患者中都得到了研究證實。IPT在青少年、懷孕和產后婦女、老年患者的療效也得到了證實。IPT也可以作為每月的維持治療，防止抑郁癥復發。有些研究顯示，IPT在不同的亞類患者中，出現不同的療效，尤其是伴發HIV陽性的患者，伴發強迫人格特征的患者，單身獨居的患者。此外，對有嚴重生活事件的患者，IPT要優于其他不直接針對生活事件的心理治療。
3、動力心理治療
“動力心理治療”這一概念涵蓋了一系列的短程到長程的心理治療措施。這些干預措施都源于精神動力學理論：兒童早期的心理發育和心理沖突，是以后心理弱點，人格發育，癥狀產生的根源。有些理論集中于特定的心理沖突：罪感，恥感，人際關系，焦慮的管理，壓抑或不能接受的沖動。有些理論強調：兒童和情緒照顧者之間的不足或問題，造成兒童心理發育缺陷，進而產生自尊、心理凝集力的感知、情緒自我調節方面的問題。
精神動力心理治療可以是短期的，但是通常是長程的，它的治療目標不僅僅是當前的癥狀緩解，還有潛在心理沖突和缺陷的糾正，正是這些導致了患者對抑郁情緒易感和抑郁癥的發生。因此。精神動力心理治療要比大多數其他心理治療寬泛，涵蓋了患者當前和過去的所有心理問題：人際關系，自尊，與焦慮有關的發展沖突，罪感，恥感。限定時間的、結構性的精神動力心理治療集中于理解和解決當前癥狀產生的心理基礎，或潛在的沖突。有時精神動力心理治療的目標也可以是幫助患者接受或堅持必要的藥物治療。
雖然精神動力心理治療很常用，但是與其他形式的心理治療相比，它對急性期抑郁癥的療效還沒有得到嚴格的研究。對它的研究綜述見：B部分第三章B.3。
4、問題焦點療法
問題焦點療法是一種標準流程的，持續6-12次的短期治療。這種治療一般由護士或社工執行，用于預防老年和/或伴發軀體疾病的抑郁癥患者復發，也可以用于治療輕度抑郁癥狀。這一方法包含有認知治療的成分（處理患者對情況的負面評價），IPT的成分（集中于問題的解決）。有些報告稱對輕度抑郁的患者有中度的改善作用。問題焦點療法治療抑郁癥患者的研究有限，但是對輕度抑郁癥患者有一定療效。
5、婚姻治療和家庭治療
婚姻家庭問題在心境障礙患病過程中很常見，全面治療通常需要澄清和解決這些問題。婚姻家庭問題即可能是抑郁癥帶來的后果，也可能增加抑郁癥患病易感性，阻礙疾病的恢復。一系列研究證實婚姻家庭治療對抑郁癥有效。它的技術包括：行為方法，問題焦點方法，婚姻治療策略。研究發現，家庭治療與藥物治療、住院措施一起，對治療嚴重抑郁癥有幫助。
6、團體治療
團體治療的使用日益廣泛，但是在抑郁癥方面的運用研究有限。有些具體治療，包括CBT和IPT，資料證實了它們的效果。有些比較心理治療方式團體使用和個體使用效果的薈萃分析，沒有嚴格限定于抑郁癥患者。
非常有限的對照研究證實支持性團體治療對抑郁癥有效。一項門診患者研究發現，互相支持團體和團體CBT對減輕抑郁癥狀療效相同。一項對HIV陽性的輕度到中度抑郁癥患者的研究發現，結構性支持團體治療合并安慰劑與結構性團體治療合并氟西汀，對抑郁癥狀的改善療效相同。經歷諸如喪親或慢性疾病的人，在與有類似經歷的患者互助交往中，會得到幫助。
藥物維持治療支持團體也有幫助，只是還缺乏抑郁癥方面的對照研究資料。這樣的團體中，可以告知患者和家屬有關疾病預后和藥物方面的信息，提供心理教育的平臺以討論慢性精神疾病的處理。
非專業人士主導的自主性團體，對抑郁癥的療效還沒有得到很好的研究。然而，一項對團體治療的調查發現，由專業人員主導的團體中，抑郁癥門診患者的緩解比率要高于非專業人士主導的團體。需要進一步研究的是：自主團體是否能在提高患者的支持網絡、增進患者和家屬的自尊方面有好的作用。
總之，有證據支持團體治療的使用，而且經濟實惠，一兩個治療師就可以治療大量的患者。實施時需要權衡：召集患者團體時的困難，不像接受個別心理治療時那樣能深入解決患者的具體問題，團體成員互動時可以出現的不良作用。
b、實施
開始心理治療前，有必要確定預期的治療期限。溝通確定治療預期有助于調動患者的主動性，集中治療目標；現在還缺乏有關具體抑郁癥心理治療的最佳預期。在很多試驗中，CBT和IPT大約要實施12-16次，每周一次。在一項分析中，對那些重度抑郁癥，CBT治療16周療效好于8周的CBT治療。有證據表明，在鞏固期每月一次的IPT有助于減少復發。另外，慢性、難治性抑郁癥患者需要長期治療。
心理治療的最佳頻率還沒有得到嚴格的對照研究。精神科醫生在確定具體患者的治療頻率時，需要考慮多種因素：心理治療的具體類型和治療目標，治療頻率有助于建立和維持治療聯盟，確保治療依從性，有助于及時發現和處理自殺危險和其他安全問題。限定時間的短期心理治療有助于抑郁癥患者盡快好轉。疾病的嚴重程度，患者的合作程度，社會支持的獲得，費用，交通的方便性，伴發的軀體疾病等，都會影響治療頻率。急性期門診患者的治療頻率一般是每周一次，根據這些因素適當調整。有經驗的醫生發現，中度到重度的抑郁癥患者治療的初期，需要每周兩次治療。
不管選擇那種心理治療，醫生都要詳細、系統的觀察治療效果，可以定期用醫生和患者的評定量表加以輔助。如果經過4-8周的治療，還沒有產生中度以上的改善（癥狀減退20%以上），就需要對治療計劃進行徹底檢討和重新評估。
c、心理和藥物聯合治療
對抑郁癥患者心理和藥物聯合治療研究的多項薈萃分析表明：與兩者的單一治療方式相比，聯合治療有中度的優勢。特別是對慢性患者，嚴重復發性的患者，住院患者，相加效果明顯。因此，對于重度患者，慢性患者，或病情復雜的抑郁癥患者，聯合治療可以作為首選的治療手段。家庭治療和藥物治療的聯合治療，可以改善抑郁癥患者出院后的家庭照顧。
雙重治療結合了每一種治療方式的獨特優勢：藥物治療促進癥狀快速緩解，心理治療產生廣泛持久的改善。心理治療也可以解決藥物治療中出現的問題，如依從性降低。不過，對不嚴重的抑郁癥患者，常規使用聯合治療只有中度的優勢。
現在還沒有臨床試驗的經驗數據，可以指導選擇具體藥物和具體心理治療的聯合使用。一般而言，選擇的注意事項與單一治療相同，聯合治療中藥物的劑量、心理治療的頻率和療程，與患者接受單一治療時相同。
近期的一系列研究結果提供了間接證據：對那些藥物治療部分有效的患者，加用一個療程的CBT可以用有效預防復發。STAR*D研究中的為期12周治療發現，認知治療有效，不管是作為安非他酮或丁螺環酮的增效劑，還是在換用安非他酮，舍曲林或文拉法辛的過程中。不過，經過西酞普蘭初始治療無效的患者，不能將認知治療作為替換或增效治療，這可能是研究設計性質的問題。
