嵐哥嵐嫂說病例第1季第17期(病例部分)

患者男性,45歲。因右側身體摔傷2天后神志不清被送至急診科。

患者2天前因右側身體摔傷感右前臂疼痛,曾在外院就診,發現右上肢肌肉血腫,并測得血肌酐約為3.2 mg/dl。治療后出院并有保健醫隨診。隨后右上肢疼痛加重并有感覺異常和右臀部疼痛,活動受限。家屬稱神志不清并有記憶減退。系統性回顧有明顯的尿量減少,間斷惡心、嘔吐。

既往有藥物濫用、丙型肝炎和肝硬化病史。

體格檢查:T:36.6°C(口溫),P:80次/分,R:16次/分,BP:133/66 mmHg。皮膚:溫暖干燥,右上肢皮膚有多處擦傷。頭部檢查:正常。胸部:正常。心臟情況:心率、節奏正常,無雜音。腹部:右側肋脊角有輕度觸痛。四肢:右前臂輕度腫脹,無肌緊張,右腕部觸痛,被動屈伸時輕度疼痛,反射對稱,雙側脈搏有力(++)。神經肌肉:靈敏,對人物、地點有判斷力。但不能回憶起幾天前發生的事情。顱內神經檢查正常。運動:右腕和手指伸力3/5級,感覺無異常。

輔助檢查:

全血細胞計數:血小板 45000/μl(正常150000-400000 /μl),其余正常。

血生化:血鈉 131 mmol/L(正常133-143 mmol/L),鉀 4.7 mmol/L(正常3.5-5.5 mmol/L)氯 97 mmol/L(正常97-107 mmol/L),二氧化碳 16 mmol/L(正常22-30 mmol/L),BUN 106 mg/dl(正常10-20 mg/dl),肌酐 7.6 mg/dl(正常0.8-1.3 mg/dl),血糖 230 mg/dl(正常70-110 mg/dl),鈣 7.7 mg/dl(正常8.5-10.5 mg/dl),陰離子間隙:18。

肝功能檢查:總膽紅素 3.3 mg/dl(正常0-1.2 mg/dl),堿性磷酸酶 137 U/L(正常35-125 U/L),天冬氨酸氨基轉移酶 1395 U/L(正常17-59 U/L),丙氨酸轉氨酶 1807 U/L(正常60-400 U/L),白蛋白 2.4 g/dl(正常3.5-5.8 g/dl),肌酸激酶 18680 U/L(正常60-400 U/L),CK-MB 50.9 ng/ml(正常0-7.5 ng/ml),氨 74 μmol/L(正常9-33.3 μmol/L)。

凝血檢查:INR 2.2,APTT 30.2s(正常 22-33.3s)。

尿液分析(試紙法):尿外觀呈黃色,中等血尿,微量蛋白,葡萄糖100 mg/dl。白細胞酯酶和硝酸鹽陰性。

尿鏡檢:紅細胞0/高倍視野,白細胞0/高倍視野。

問題:
1.患者的診斷是什么?病因是什么?
2.診斷依據是什么?

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