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問題來了之十：該患者CRRT的治療處方該如何調整？

CRRT治療處方內容包括：機器及膜器的選擇、模式的選擇、治療劑量的調整、抗凝方式的設定、酸堿及電解質的調整等方面。

我們使用的CRRT機是金寶 Prismaflex，濾器采用的是AN69（M150，膜面積1.5m2），置換液采用的是商品化的碳酸鹽置換液（成都青山利康，每袋4L），治療模式采用的是前稀釋的 CVVHDF。

由于患者存在嚴重的高鉀血癥及酸中毒，患者在0小時我們采用大劑量的前稀釋 CVVHDF（置換液2000ml/h，透析液2000ml/h，治療劑量為57ml/kg/h進行治療，采用低分子肝素抗凝。

患者開始CRRT治療后的指標變化

與此同時，外周給予快速補液（包括泵入20%人血白蛋白40g），CRRT治療12小時后患者高鉀血癥及酸中毒均得到明顯糾正，血壓及血漿白蛋白水平均有所恢復。我們為防止出血并發癥的發生，將CRRT抗凝方式調整為枸櫞酸（4%枸櫞酸200ml/h，成都青山利康，每袋200ml），治療劑量調整為標準劑量（29ml/kg/h)，并根據血壓水平逐步將超濾量調整至150ml/h。

治療24小時后考慮到需增加中大分子的清除效率，將模式由 CVVHDF改為CVVH。

患者經治療后呼吸機吸氧濃度逐漸下調，氧合指數明顯好轉，血管活性藥物也逐漸撤離。

考慮到患者容量負荷逐漸加重，我們也逐步提高CRRT的超濾量，使得患者的容量狀態趨于平衡。

患者CRRT治療的處方調整

完美

小結：

① 相對于IHD，CRRT處方的調整更為靈活，可根據患者的不同情況對CRRT的治療模式、抗凝方式、治療劑量、超濾量、酸堿及電解質水平進行調整，以最大限度的適應患者機體的需要。

② 定時監測患者的動脈血氣對CRRT處方的調整至關重要。一般情況下，我們常采用0小時、2小時、6小時、每6~8小時的頻率來監測血氣，當然，也可根據病情需要隨時調整動脈血氣測定的頻率。

③ 在枸櫞酸抗凝與其他抗凝方式轉換時，需注意外周輸注的碳酸氫鈉也需要進行相應的調整，因為1個分子的枸櫞酸可以轉化成3個分子的碳酸氫鈉，需減少碳酸氫鈉的使用劑量。

④ 在特殊情況下，外周靜脈血氣也可作為CRRT處方調整的依據。由于CRRT循環管路中液體成分較為復雜，應盡量避免在循環管路中采集血氣。

重點來了

未完待續，靜候下篇......

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