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問題來了之九：該患者CRRT的抗凝方式該如何選擇?

抗凝是CRRT得以順利進(jìn)行的關(guān)鍵保證，理想的抗凝劑應(yīng)該具有抗凝效果穩(wěn)定、對體內(nèi)凝血功能影響小、體內(nèi)不易蓄積、有特異的拮抗劑、價(jià)格低廉等特征。

抗凝

目前尚沒有一種理想的抗凝劑可以滿足所有患者CRRT抗凝實(shí)施的需要。

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肝素仍然是全球CRRT應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑，但它會增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)并可能導(dǎo)致肝素相關(guān)血小板減少癥( heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的發(fā)生。

目前較多的研究及薈萃分析均提示局部枸櫞酸抗凝的安全性優(yōu)于肝素，而抗凝效果不亞于肝素，且可能存在組織相容性佳、提高患者生存率等額外的益處。但因可能發(fā)生的代謝并發(fā)癥以及操作復(fù)雜，缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的治療模式等因素限制了其廣泛應(yīng)用。

根據(jù) KDIGO制定的AKI指南中指出，若患者無枸櫞酸使用禁忌，就應(yīng)該選擇枸櫞酸抗凝，而不是肝素；對于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)該首選局部枸櫞酸抗凝，若存在枸櫞酸使用禁忌才考慮使用無抗凝劑法。

HIT患者的抗凝治療選擇直接的血栓抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素、磺達(dá)肝素）。

常用抗凝方式

筆者認(rèn)為選擇枸櫞酸抗凝也是安全的。

對于高凝狀態(tài)的患者可選用前列環(huán)素聯(lián)合肝素或低分子肝素治療，也可采用局部枸櫞酸抗凝與全身抗凝的結(jié)合。

總之，連續(xù)性腎臟替代治療抗凝方式的選擇不應(yīng)拘泥于一種方式，應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)的不同抗凝狀態(tài)進(jìn)行個體化及動態(tài)的調(diào)整，從而最大限度地保證抗凝的有效性及安全性。

不拘一格

對于該患者而言，由于目前存在嚴(yán)重的乳酸酸中毒及低血壓，患者存在使用枸櫞酸抗凝的禁忌。患者入院時PT及APTT均在正常范圍，血紅蛋白也未下降，患者出血風(fēng)險(xiǎn)較小，因此，我們采用了低分子肝素抗凝（首劑2500U，維持量250U/h）。

小結(jié)：

KDIGO指南關(guān)于CRRT治療AKI的抗凝推薦：

（1）在AKI患者進(jìn)行CRRT之前，需評估使用抗凝劑給患者帶來的益處及風(fēng)險(xiǎn)；

（2）如果AKI患者未合并出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能障礙，并且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療，推薦在CRRT時使用抗凝藥物，選擇如下：

①? 只要患者無使用枸櫞酸禁忌,建議使用枸櫞酸抗凝，而不是肝素；

②? 如果患者存在使用枸櫞酸禁忌，建議使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他藥物。

（3）如果AKI患者合并出血風(fēng)險(xiǎn)且未接受抗凝藥物的治療，選擇如下：

①? 只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝；

②? 不建議使用局部肝素化（魚精蛋白中和）的方式抗凝。

（4）對于合并肝素相關(guān)性血小板減少癥(HT)的患者，推薦停用所有的肝素類藥物，并推薦使用直接的血栓抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素、磺達(dá)肝素），而不是其他抗凝藥物或無肝素抗凝方式；

（5）對于合并HIT且未出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰竭的患者，推薦使用阿加曲班作為抗凝劑，而不是其他血栓抑制劑或Xa因子抑制劑。

KDIGO關(guān)于AKI行腎臟替代治療的抗凝推薦流程圖

抗凝是第一要義

未完待續(xù)，靜候下篇......

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