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問題來了之九:該患者CRRT的抗凝方式該如何選擇?
抗凝是CRRT得以順利進(jìn)行的關(guān)鍵保證,理想的抗凝劑應(yīng)該具有抗凝效果穩(wěn)定、對體內(nèi)凝血功能影響小、體內(nèi)不易蓄積、有特異的拮抗劑、價(jià)格低廉等特征。
目前尚沒有一種理想的抗凝劑可以滿足所有患者CRRT抗凝實(shí)施的需要。
肝素仍然是全球CRRT應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑,但它會增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)并可能導(dǎo)致肝素相關(guān)血小板減少癥( heparin-induced thrombocytopenia,HIT)的發(fā)生。
目前較多的研究及薈萃分析均提示局部枸櫞酸抗凝的安全性優(yōu)于肝素,而抗凝效果不亞于肝素,且可能存在組織相容性佳、提高患者生存率等額外的益處。但因可能發(fā)生的代謝并發(fā)癥以及操作復(fù)雜,缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的治療模式等因素限制了其廣泛應(yīng)用。
根據(jù) KDIGO制定的AKI指南中指出,若患者無枸櫞酸使用禁忌,就應(yīng)該選擇枸櫞酸抗凝,而不是肝素;對于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)該首選局部枸櫞酸抗凝,若存在枸櫞酸使用禁忌才考慮使用無抗凝劑法。
HIT患者的抗凝治療選擇直接的血栓抑制劑(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那肝素、磺達(dá)肝素)。
筆者認(rèn)為選擇枸櫞酸抗凝也是安全的。
對于高凝狀態(tài)的患者可選用前列環(huán)素聯(lián)合肝素或低分子肝素治療,也可采用局部枸櫞酸抗凝與全身抗凝的結(jié)合。
總之,連續(xù)性腎臟替代治療抗凝方式的選擇不應(yīng)拘泥于一種方式,應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)的不同抗凝狀態(tài)進(jìn)行個體化及動態(tài)的調(diào)整,從而最大限度地保證抗凝的有效性及安全性。
對于該患者而言,由于目前存在嚴(yán)重的乳酸酸中毒及低血壓,患者存在使用枸櫞酸抗凝的禁忌。患者入院時PT及APTT均在正常范圍,血紅蛋白也未下降,患者出血風(fēng)險(xiǎn)較小,因此,我們采用了低分子肝素抗凝(首劑2500U,維持量250U/h)。
小結(jié):
KDIGO指南關(guān)于CRRT治療AKI的抗凝推薦:
(1)在AKI患者進(jìn)行CRRT之前,需評估使用抗凝劑給患者帶來的益處及風(fēng)險(xiǎn);
(2)如果AKI患者未合并出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能障礙,并且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療,推薦在CRRT時使用抗凝藥物,選擇如下:
①? 只要患者無使用枸櫞酸禁忌,建議使用枸櫞酸抗凝,而不是肝素;
②? 如果患者存在使用枸櫞酸禁忌,建議使用普通肝素或者低分子肝素抗凝,而不是其他藥物。
(3)如果AKI患者合并出血風(fēng)險(xiǎn)且未接受抗凝藥物的治療,選擇如下:
①? 只要患者無使用枸櫞酸禁忌,建議使用枸櫞酸抗凝,而不是無肝素抗凝;
②? 不建議使用局部肝素化(魚精蛋白中和)的方式抗凝。
(4)對于合并肝素相關(guān)性血小板減少癥(HT)的患者,推薦停用所有的肝素類藥物,并推薦使用直接的血栓抑制劑(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那肝素、磺達(dá)肝素),而不是其他抗凝藥物或無肝素抗凝方式;
(5)對于合并HIT且未出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰竭的患者,推薦使用阿加曲班作為抗凝劑,而不是其他血栓抑制劑或Xa因子抑制劑。
未完待續(xù),靜候下篇......
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