抑郁癥的治療過程中抗抑郁藥物扮演著重要的角色，尤其是在急性發病期間，主要控制病情的手段就是使用抗抑郁藥物。抗抑郁藥物不同于其他疾病的藥物，它屬于受到嚴格監管的精神類藥品，因此必須由具有相應資質的精神科醫生開具處方，才能到指定的醫院或藥房購買。那么，為什么抗抑郁藥物監管如此嚴格呢？
原因很簡單，首先抗抑郁藥物有加重抑郁癥狀和自殺風險的作用。無論是哪一類的抗抑郁藥品，其說明書的開頭必然有這樣一段話：“對抑郁癥（MDD）和其它精神障礙的短期臨床試驗結果顯示，與安慰劑相比，抗抑郁藥物增加了兒童、青少年和青年（<24歲）患者自殺的想法和實施自殺行為（自殺傾向）的風險。任何人如果考慮將鹽酸文拉法辛緩釋片或其它抗抑郁藥物用于兒童、青少年或青年（<24歲），都必須在其風險和臨床需求之間進行權衡。短期的臨床試驗沒有顯示出，與安慰劑相比年齡大于24歲的成年人使用抗抑郁藥物會增加自殺傾向的風險；而在年齡65歲及以上的成年人中，使用抗抑郁藥物后，自殺傾向的風險有所降低。抑郁和某些精神障礙本身與自殺風險的增加有關，必須密切觀察所有年齡患者使用抗抑郁藥物治療開始后的臨床癥狀的惡化、自殺傾向、行為的異常變化。應建議家屬和看護者必須密切觀察并與醫生進行溝通。鹽酸文拉法辛緩釋片為被批準用于兒童患者（見[注意事項]）-警告，臨床癥狀的惡化和自殺風險，[注意事項]-患者用藥信息，和[兒童用藥]”。可見這類精神藥品的使用是必須在醫生的嚴格監控和指導下進行的，不僅不能擅自使用，哪怕是調整劑量和更換藥品種類也必須住院接受至少兩周的觀察。
其次，抗抑郁藥物的副作用種類多且危害大。以鹽酸文拉法辛為例，其說明書上對不良反應的描述包括：“常見食欲下降，便秘，惡心，嘔吐，眩暈，口干，鎮靜，出汗（包括夜汗），虛弱/疲倦，高血壓，緊張不安，呵欠，性功能異常等。文拉法辛被突然停用、劑量降低或逐漸減少時，有報道以下的癥狀：輕躁狂、焦慮、激越、緊張不安、精神混亂、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭昏、驚厥、眩暈、頭痛、耳鳴、發汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。絕大多數的停藥反應是輕度的并且無需治療即可恢復。”為防止意外發生，抗抑郁藥品必須接受嚴格的監管和控制。
最后，關于成癮性。幾乎每一種精神類藥品都具有一定的成癮性，近些年來藥品研制取得了不小的進步，這類藥品的生理成癮性越來越低，但對于患者而言，心理成癮性卻不會隨著藥品升級而減退。就我個人的體會而言，在服用抗抑郁藥品初期按照醫生的指導逐漸加大劑量后，睡眠問題顯著得到改善，但隨著病情的好轉藥量逐漸減少的情況下也不會影響睡眠，但只要徹底停藥，必然導致失眠的現象再次發生。這其中心理依賴是一個重要的原因。而要克服這種依賴也是困難重重，時至今日我也還處于維持治療階段，沒能真正停藥。
了解抗抑郁藥物
抗抑郁藥品雖然品種繁多，但是根據美國APA發表的抑郁癥治愈手冊對抗抑郁藥品的說明，可以分為以下幾類：1）三環類抗抑郁藥物（TCAs），還包括四環類的馬普替林。2）五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），包括有氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，氟伏沙明，西酞普蘭，還有艾司西酞普蘭。3）選擇性五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），文拉法辛，去甲文拉法辛，度洛西汀；4）其他抗抑郁藥物，包括安非他酮，奈法唑酮，曲唑酮，米氮平；5）單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)，有苯乙肼，苯環丙胺， 異唑肼，和吉蘭經皮制劑。在選擇抗抑郁藥物的時候，患者和醫生需要結合實際情況綜合考慮如下表所示的種種因素：
患者的喜好
之前藥物治療效果的性質
相關的有效性和效能
安全性，耐受性，和預期副作用
伴發的精神或軀體疾病
潛在的藥物相互作用
半衰期
費用
不過，抗抑郁藥物在具體副作用方面有明顯不同，因此，初始抗抑郁藥物的選擇，在很大程度上決定于：藥物的耐受性，安全性，藥物費用，患者以前治療的藥物喜好等。
在選擇抗抑郁藥物時，很多精神科醫生還會考慮具體藥物治療的家族史；通常情況下若是家族中親屬對某種藥物的治療效果不理想，也會間接的影響到患者對該種藥物的主觀接受程度，甚至會使患者對藥物治療產生質疑，不過，這一因素是否預示患者本人在生理層面對類似藥物是否有效還沒有可靠地科學研究證據。
同時，伴發的其他精神或軀體疾病，也是影響抗抑郁藥物選擇的一個重要因素。比如，對伴發心血管疾病，心臟傳導阻滯，閉角型青光眼，尿潴留，明顯的前列腺肥大，或者因進食障礙而出現明顯營養不良的患者而言，TCAs最好不要選用，因為TCAs會加重低血壓和平衡問題，導致昏厥或摔倒。SSRIs和SNRIs則對有性功能障礙的患者不適合。因乳腺癌或其他適應癥而接受他莫昔芬治療的患者，最好選用西酞普蘭，艾司西酞普蘭，文拉法辛，去甲文拉法辛等不會影響其他藥物治療效果的抗抑郁藥物。
另外，因為需要飲食限制和可能出現嚴重的副作用及藥物相互作用，MAOIs通常僅限用于對其他治療無效的患者。MAOIs對非典型抑郁癥患者療效顯著，但是多數的精神科醫生會首選安全性、耐受性和副作用好的SSRIs。
除了要注意和醫生一同選擇最適合的藥物種類外，患者還應該特別注意的是要嚴格按照醫生要求的劑量按時服藥。由于每一位患者個體間的差異，一般醫生會在開始劑量的基礎上根據實際情況增加藥物的劑量，一周后當藥物開始顯效時，在酌情減少劑量。一增一減之間看似隨意，實則是在尋找適合患者各方面情況的最佳劑量。然而，部分患者卻容易在藥物剛剛開始顯效初始就急于出院和隨意增加或減少藥量，盡管目前還沒有報道稱過量使用抗抑郁藥物會造成死亡，但提高藥物的耐受性和出現不良反應確是必然的結果。下表為美國APA所公布的各類抗抑郁藥物的開始劑量和常規劑量，可以為大家提供參考和借鑒：
FDA規定的抗抑郁藥物的開始劑量和常規劑量
文拉法辛,緩釋劑
a：方便起見，TCAs之外的藥物根據它們的作用機理進行分類。不過，有些藥物的作用機理尚未明確或劑量多變。
b：對于：老年和驚恐障礙患者，焦慮或肝臟疾病嚴重的患者，伴發其他軀體疾病的患者，從低劑量開始治療。
c：對有些藥物（如，TCAs），上限劑量反映的是中毒危險性或需要監測血藥濃度，而對其他藥物（如，SSRI），高于上限的劑量可以安全使用，但是沒有證據支持高劑量療效更好。
d：這些藥物在安全性，患者的副作用耐受，和臨床試驗數據的數量和質量方面，都是最佳藥物。
e：隨診斷不同調整劑量；見具體的治療指南。
f：曾經用到或400mg/天，盡管在50mg/天以上沒有額外的益處。
g：本藥物一般不用于這一適應癥。
h：吉蘭低劑量選擇性抑制MAO-B，但是高劑量時對MAO-A和MAO-B都有抑制作用，這也是抗抑郁作用所需要的。
抗抑郁藥物副作用
臨床研究中，任何一種藥物副作用的嚴重性都要從兩個方面進行評估：一是患者報告的副作用頻率，也就是副作用出現的比例；二是治療脫落率，也就是副作用不經治療而自動消失的頻率。抗抑郁藥物也不例外。
抗抑郁藥物副作用隨著抗抑郁藥物種類、不同亞類、個體差異而有所不同。另外，與傳統抗抑郁藥物相比，新型抗抑郁藥物的耐受性和安全性都有很大進步。當抗抑郁藥物治療出現副作用時，首先的做法是降低藥物劑量，或換用沒有此種副作用的另一種藥物。當降低劑量或停用藥物無效的時候，可以考慮其他措施。對這些其他措施美國APA在抑郁癥治愈手冊中也進行了詳細的列舉，以供醫生和患者進行參考。
抗抑郁藥物副作用的治療抗抑郁藥物副作用的治療
避免用于心臟功能不穩定或缺血的患者。注意與抗心律失常藥物的相互作用.
尋求緊急治療。如果高血壓嚴重，靜脈注射降壓藥（如，拉貝洛爾，硝普鈉）。
TCAs, SSRIs,文拉法辛, desvenlafaxine, MAOIs
加用1-腎上腺素受體拮抗劑（如特拉唑嗪），中央型2-腎上腺素受體激動劑（如可樂定），或抗膽堿能劑（如苯甲托品）。
監控低血壓或平衡功能；對鎮靜，視力模糊作出評估；改善環境降低風險。
提供有關肝功能異常的宣教和監測。如果有必要，進行肝功能檢查。
早上用藥。睡前加用鎮靜催眠。加用褪黑激素。提供CBT或睡眠衛生教育。
如果臨床需要，檢測骨密度，添加特定的治療以減少骨質流失（例如，鈣和維生素D補充劑，二膦酸鹽，選擇性雌激素受體藥物）。
SSRIs, mirtazapine, TCAs, MAOIs
鼓勵患者鍛煉。獲得營養師指導。如果換藥，使用仲胺類（如果需要TCA治療）或其他沒有體重問題的藥物（如，安非他酮）。
a：治療副作用的初步措施包括：減量，或停藥，換用沒有類似副作用的其他抗抑郁藥物；其他額外治療措施。
關于停藥綜合征
長期進行藥物治療的患者，通常不能突然停藥，應該在幾周的時間內逐漸減少停用，以最大限度的防止停藥癥狀的發生。臨床經驗和幾項研究顯示，突然停用、劑量降低或逐漸減少時產生的停藥綜合征癥狀主要包括：輕躁狂、焦慮、激越、緊張不安、精神混亂、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭昏、驚厥、眩暈、頭痛、耳鳴、發汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。絕大多數的停藥反應是輕度的且一般不經治療，在1-2周內就可以逐漸消退。有些患者，停藥綜合征持續存在，特別是帕羅西汀治療的患者，需要仔細制定停藥方案。另一個方案是短期換用氟西汀治療，比如10mg/天治療1--2周，然后減少和停用氟西汀。具體的停藥方案還應該在醫生的指導下進行，切不可擅作主張。
藥物治療的實施
以上關于藥物類型、用量及副作用的內容僅僅是給各位讀者的一個大致上的參照，具體藥物治療的實施是有著嚴格的規范的，即使是精神科醫師，也必須按照規范進行必須的、定時的檢查和研究。目前學術界的研究僅能通過抽樣調查給出適用于大多數人的普遍情況，具體到每一個患者，醫生還需根據治療過程中的具體表現，參照研究給出的癥狀改善各階段的時間和用藥方案制定出具有個性化、針對性的治療方案和與之配套的指導。并且我們應該了解一個嚴酷的事實，即抑郁癥每一次復發，都要比上一次更加嚴重和頑固，服藥的時間需要隨著復發次數的增加而不斷加長，三次復發后，患者將終身不得停藥。其嚴重性不亞于人們談之色變的艾滋病。這也是為什么我反反復復的強調，藥物治療一定要在醫生的指導下進行的原因。作為一個非精神醫學專業出身的學生，我無法給出更多的建議，下面是美國APA抑郁癥治愈手冊中關于藥物治療的實施的相關內容，謹以此和各位讀者共享：
藥物治療后最早1-2周可以改善癥狀，好轉會持續到12周。很多患者在第一周結束就出現部分好轉；其他的在2-4周內出現好轉。短期療效研究顯示，所有的抗抑郁藥物都至少需要4-6周才能取得最大療效。此外，在“現實”臨床情況下的研究顯示，需要更長治療時間才能取得療效，慢性患者，伴發軀體和其他精神疾病的抑郁癥患者更是如此。
一旦確定了治療使用的抗抑郁藥物，可以按照表6中的建議開始治療。初始劑量應根據患者的耐受性逐步提高，直到達到治療劑量，或者患者出現好轉，倘若患者在治療頭幾周內出現癥狀部分緩解的話。如果患者經過治療只有部分好轉，在副作用允許的情況下，換藥之前可以加大劑量繼續治療。有些情況下，如患者屬于藥物快速代謝型，藥物需要增加到FDA允許的范圍以上進行治療。對那些在頭幾周治療內有好轉的患者，應該堅持治療4-8周。如果患者服用了可耐受的最大劑量治療，4-8周后僅有中度以下的好轉，需要對患者進行重新評估和藥物治療調整。經過頭幾周治療后患者沒有出現好轉，應該盡早進行治療調整。對有些患者，精神科醫生需要考慮換藥，而不是增加原來藥物的劑量。有些抗抑郁藥物還沒有進行固定劑量的治療研究，沒有它們準確的量-效關系，也就沒有確定的最小有效劑量；此外，有些抗抑郁藥物，研究未能發現它們的量--效關系。因此，表6列出的初始劑量和常規成人劑量只能作為一般指導，實際劑量根據患者的具體情況確定。
增加劑量到充分治療量可以在治療的頭幾周完成，根據患者的副作用、年齡和伴發的其他軀體精神疾病劑量會有所不同。通常而言，老年患者，合并軀體疾病，或者對抗抑郁藥物代謝清除功能下降的患者，需要低劑量治療。對這些患者，推薦成人劑量的50%作為他們的初始和治療劑量，劑量調整也會緩慢進行。劑量還受藥物副作用和患者對副作用耐受性的影響。藥物劑量也要和患者個人具體的藥代動力變化和藥物間相互作用相適應。
患者開始抗抑郁藥物治療以后，要系統仔細的進行監測評估，以明確：治療的效果，副作用的出現，臨床狀況，安全性，治療依從性。使用醫生和患者評定量表可以輔助進行評估。確定治療隨訪次數時考慮的因素有：疾病的嚴重程度，患者對治療的合作程度，社會支持情況，是否伴發其他軀體疾病，癥狀的變化進展。治療隨訪頻率要能確保發現和處理患者的自殺危險性，促進治療的依從性，治療不徹底始終是取得最佳療效的障礙。臨床研究顯示，每周一次或以上的隨訪對患者有益。這樣的隨訪頻度可以提高患者的治療依從性，幫助患者克服沮喪情緒的影響。在近期完成的STAR*D (抑郁癥序貫治療)研究，在四個步驟的治療過程中，建議在頭12周（疾病急性期）至少要進行6次以上的治療隨訪。臨床實踐中，急性期藥物治療的隨訪頻率變化很大，對特別復雜的患者，甚至每周要進行多次隨訪。隨訪的方式也根據臨床條件和治療措施而有所不同（如：當面隨訪，電話聯系，通過患者的其他醫生等）。
大多數患者沒有必要進行抗抑郁藥物的血藥濃度檢測，但對有些服用TCAs的患者有必要的。對有些藥物，尤其是去甲替林，阿米替林，去甲咪嗪，丙咪嗪，它們的血藥濃度和療效、副作用密切相關。在出現以下情況時，血藥濃度檢測非常有用：經過充足劑量足夠時間治療沒有效果；患者對副作用十分敏感，需要找到最低有效劑量；懷疑患者的治療依從性；因為藥物之間的相互作用可能對抗抑郁藥物濃度有不利的影響。有時，遺傳檢測也可以指導選擇藥物或劑量，但是現有資料不足以支持這種昂貴檢測的必要性。
有些抗抑郁藥物，特別是TCAs，過量時會導致疾病甚至死亡。服用200mg/日十天的劑量就可能導致死亡，因此，在治療早期，要慎重配發少量的TCAs藥物，并防止患者囤積藥物。另外，對于有自殺危險的患者，最好選用SSRI類藥物，安非他酮，或米氮平這些過量安全的藥物治療。
