看這本書的初衷是為了改善下自己遇到問題時的思維方式。感覺不找到一個科學的方法，解決問題的效率會大打折扣。還有就是全面考慮錯誤發生的原因時，會發現極具諷刺性的事實：過于擔心失敗，而給自己定下一個模糊的目標。這點在工作上尤為突出。
黑匣子，大家都知道用于記錄飛機飛行的數據信息。若遇到飛行事故可以用來快速定位事故的原因。
那么什么是黑匣子思維？賣個關子。
作者開篇講述了航天界和醫療界的兩個例子。一個例子說在一場常規手術里，發生了一件突發上情況，導管從喉部輸送氧氣時，由于喉部異于其他人的一塊肌肉給阻擋了，導致氧氣輸送不進腹部，進而腦部缺氧。情況十分危急，但是資深的專家們還在埋頭苦思怎么把管子插入喉部，最終由于腦部缺氧80％，器官衰竭。患者永遠留在了手術臺上。期間也是有人提過不同意見，一個實習護士說為什么不直接切開氣管，但是專家們在沉浸在為什么插不進喉部的問題中，沒人聽的進護士的話。最終這次醫療事故的報告這樣寫道：病人的情況實在太罕見了，我們盡力了。航天的例子是說飛機上兩個按鈕外觀一模一樣，而且靠的很近，機長在有壓力的情況下按錯了按鈕，導致飛機失事。后來的方案是將按鈕下面加上文字做區別，進一步減低出錯的可能性。
從醫生這個事件中我們可以看出幾個問題，用心理學上講出現了認知失調。首先醫生不接受來自護士的challenge，可以這么說一般人都很難接受來自別人的質疑和批評。醫生是社會和個人都花了大的力度才培養出來的，經驗和地位相對來說比較權威。他覺得他的做法不容置疑，這是其一。即使手術失敗了，也把問題歸于罕見，與自己水平無關。可事實上這恰恰是一個最普通的手術。醫生的認知失調在于即使我錯了，但是我不覺得的是我的錯，會逐步的把錯誤的概念從腦海里去除，然后留下有利于自己的一面并逐步強化。我又想到了美國前總統布什，他堅稱伊拉克有大規模殺傷性武器，發動了戰爭。即使在戰后的很長一段時間里都沒有找到這種武器，他這樣為自己辯解的過程是這樣：我們的調查人員只是調查了一部分......我們的調查人員沒有盡力......伊拉克軍隊把這種武器藏起來了......伊拉克人把這種武器弄沒了.......我們掩蓋錯誤，不只是為了在他人面前保護自己，就就連面對自己時，我們也想自我保護。
航空業是這樣嚴肅對待失敗問題的。任何數據，只要能證明現行的操作規程有缺陷、駕駛艙的設計不完善或者飛行員的訓練有不足之處，都會被小心翼翼地提取并保存下來。正是這些數據讓航空變得越來越安全，而從業人員不會害怕承認錯誤，因為在錯誤中發現價值是整個行業的共識 。
那么為什么醫療業執行起來相對來說困難呢？相信你已經有了答案。
未完待續......
