? ? ? 癌癥和醫院臨床飲食指導
癌癥的飲食指導
腫瘤流行情況：世界衛生組織（WHO）2015年《全球腫瘤報告2014》,2012年全球腫瘤患者及死亡病例分別為1400萬和820萬。 根據2013年全國腫瘤登記，我國癌癥發病率為235/10萬，肺癌和乳腺癌分別位居男、女性發病首位，十年來我國癌癥發病率呈上升趨勢。【《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015)》】，但是我國腫瘤患者整體五年生存率不及美國一半。
一、腫瘤患者營養配餐的基本原則：飲食營養治療應該成為腫瘤治療的基礎措施與常規手段，基本作用： 既要保證腫瘤患者營養平衡，維護患者的正常生理功能，又要選擇性“饑餓”腫瘤細胞，抑制或減緩腫瘤進程，最高目標： 調節代謝、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間，基本要求： 滿足腫瘤患者能量需要的70%以上，蛋白質需要的100%。
能量和蛋白質供給量描述了腫瘤患者配餐的“量”和“質”，滿足能量需要的70%以上【吃飽】 “七分飽”“八分飽”（切忌饑餓） 維持體重（不下降） 每公斤體重25~30千卡（60公斤體重者每天應攝入1500~1800千卡）。滿足蛋白質需要100%【吃好】 每公斤體重1.2~1.5克（病情越重，狀態越差，則蛋白質越多，最多2.0克） 高蛋白飲食對腫瘤患者有益 最低不能低于1.0克/公斤體重（普通人標準）。
1.計算每天需要吃多少蛋白質，假設某腫瘤患者體重60公斤，則其每天需要攝入蛋白質：60公斤體重×1.2克/公斤體重=72克或者 =60公斤體重×1.5克/公斤體重=90克，如果是普通人體重60公斤，則其每天需要攝入蛋白質： =60公斤體重×1.0克/公斤體重=60克。
2.蛋白質食物應該吃多少，奶類（含蛋白質3%，250毫升一袋奶約含蛋白質8克）；蛋類（1個雞蛋含蛋白質6克）；魚蝦（含蛋白質15%，100克魚蝦大約提供蛋白質15克）；禽畜肉類（含蛋白質16%，50克肉類大約提供蛋白質8克）；大豆制品（100克豆腐大約提供蛋白質8克）；蔬菜（含蛋白質1%，100克蔬菜大約提供蛋白質5克）；糧食（干重蛋白質占10%，200克主食大約提供蛋白質20克）。
3.關于蛋白質食物，要記住：奶類、蛋類、魚蝦、畜禽肉類和大豆制品提供優質蛋白，要一應俱全。如果缺一種，則其他種類要加量。 舉例：如果不喝奶就要吃2個雞蛋；如果不吃魚蝦就要多吃禽畜肉類。動物蛋白（魚肉蛋奶）優于植物蛋白（大豆糧食蔬菜），但紅肉（豬牛羊）要限量（50克/天），不要吃紅肉制品（如火腿、培根、臘腸、腌肉等）和咸魚。如果膳食蛋白質總量不足，乳清蛋白粉是補充蛋白質的良好選擇。專門的高蛋白型腸內營養制劑適用于進食很差的患者，兼補能量和蛋白質。
4.蛋白質食物，注意事項：不必擔心蛋白質食物中的脂肪（需要高脂肪飲食）；不必擔心高蛋白高營養食物促進腫瘤生長（有理論推測，無實踐證據）；海參是高蛋白食物，但不是優質蛋白；魚蝦非但不是禁忌，其所含DHA對腫瘤有益；豆漿等原形大豆制品（不包括豆腐、豆腐皮、腐竹等）不推薦給乳腺癌、子宮癌患者。不建議腫瘤患者吃嚴格素食（除非是“蛋奶素”）
二、攝入適當能量，維持合理體重
1.計算每天需要吃多少能量，腫瘤患者能量推薦量：25~30千卡/公斤體重，假設某腫瘤患者體重60公斤，則其每天應攝入能量： =60公斤×25千卡/公斤體重=1500千卡 =60公斤×30千卡/公斤體重=1800千卡。比計算千卡更實用的方法是： 避免體重下降或者維持標準體重【標準體重（公斤）=身高（厘米）-105】。
2.哪些食物提供能量，①蛋白質食物： 250毫升一袋牛奶，提供能量130千卡 一個雞蛋，提供能量70千卡 100克魚蝦，提供能量120千卡 50克禽畜肉類，提供能量80千卡 100克豆腐，提供能量100千卡，共計500千卡。②蔬菜水果 500克蔬菜，提供100千卡 250水果，提供100千卡，共計200千卡。③主食 200克（干重）米面雜糧，提供能量700千卡。④烹調油 35克植物油，提供能量300千卡。
3.關于能量供應，要記住：能量總量計算僅供參考，關鍵是看體重。保持標準體重，或避免體重下降。降低碳水化合物（糖類）供能比例，這意味著①少吃主食（每天4、5兩）；②不喝飲料，不吃甜食；③薯類要替代主食；④保證新鮮蔬菜和水果充足（一斤蔬菜半斤水果）。增加脂肪供能比例，大致與碳水化合物供能比例相當。（普通健康人脂肪供能比例只有碳水化合物的一半）。腫瘤患者整體上需要高蛋白、高脂肪、低碳水化合物（糖類）膳食。
4.重中之重：避免體重下降（肥胖者除外），要經常稱量體重，每2周稱量1次（晨起排便空腹時），體重及體重變化反映了進食量（能量）是否能滿足需要，體重下降說明，進食量（能量）不能滿足身體需要，腫瘤及化療、放療和手術等各種因素既增加機體代謝，又影響進食，體重有所下降是常見和難免的，但應盡量避免：①避免太瘦，BMI低于18.5，②避免體重丟失率＞2%，體重丟失率=（原來體重－現在體重）÷原體重×100%。舉例，某患者原來體重65公斤，一段時間后體重62公斤，則其 體重丟失率=（65-62）÷65×100%=4.6%，當然主動減肥者除外。
一旦發生①或②，應立即：千方百計增加進食量，包括增加餐次，多選固體食物少選粥湯，多選高能量食物如魚肉蛋奶、主食、油脂、堅果等（減少蔬菜水果等）。同時減少活動量。應進行營養咨詢，由營養師指導患者改善日常膳食。如果無效（體重繼續下降），則應該采取“人工營養”（AN）。人工營養是指除日常膳食之外的營養方式，包括口服營養補充（ONS）、腸內營養（管飼營養制劑）和腸外營養（靜脈輸注營養素）。1.口服營養補充（ONS），商業化制劑（粉劑），均衡配方或腫瘤專用配方，每天2杯（400~600千卡），在兩餐之間服用，不減少原有進食。2.腸內營養，商業化制劑（粉劑或液體），均衡配方或腫瘤專用配方， 鼻飼或其他管飼，每天1500千卡。腸內營養時，家庭自制勻漿也可以選用，以各種日常食物為原料，粘度大；能量密度低，營養素種類不全面，含量不足，價格低廉，營養欠全面。3.腸外營養，靜脈輸注氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑， 以及維生素和礦物質等。
三、少吃主食，加粗減細
限制碳水化合物（糖類）攝入量，減少碳水化合物攝入，可以抑制腫瘤發生，減緩腫瘤細胞擴散。①癌細胞依賴葡萄糖作為能源 ②低碳水化合物，血糖較低，酮體水平升高，抑制癌細胞增殖 ③高碳水化合物升高胰島素和胰島素樣生長因子水平，促進癌細胞增殖。碳水化合物來自： ①蔬菜水果（多吃不限制） ②谷類薯類等主食（要限制） ③飲料、甜食（盡量不吃）。
主食類要限量，如前例，60公斤體重，1700千卡，每天主食200克（4兩），一般主食，每天150~250克。蛋白質食物優先，包括： 1袋牛奶、1個雞蛋、100克魚蝦、50克肉類、100克豆腐；較多蔬菜和水果 一斤蔬菜半斤水果；適量的烹調油；增加粗糧比例，“抗餓”。每天碳水化合物超過120克即可，其中：1袋奶提供10克；其他蛋白質食物提供10克；一斤蔬菜提供20克；半斤水果提供20克；共計60克，還需要80克主食（提供60克碳水化合物）就夠了。
主食要選升血糖較慢的品種，推薦（粗糧）：雜糧米飯、糙米粥、雜糧粥；全麥饅頭、全麥面包、全麥面條；玉米面、玉米碴、玉米糝；燕麥片、燕麥粒、小米、大麥粒；紅豆、綠豆、扁豆、蕓豆、蠶豆。不推薦（精制谷物）：白米飯、白米粥、米粉；白饅頭、白花卷、白面條；白面包、餅干、白面餅；糯米、黏米；膨化零食。推薦粗細搭配的主食，不推薦精白主食。避免餐后高血糖的主食吃法：1.粗細搭配；2.主食+蛋白質食物；3.主食+多量蔬菜；4.主食+植物油；5.每餐食材6種以上，避免單調，如幾個包子、一盤餃子、一碗普通面條、主食+咸菜、只吃面包、餅干等。
四、多吃蔬菜和水果
蔬菜水果的重要性，蔬菜水果能降低多種癌癥的危險性，富含低聚糖的蔬菜：大蒜/黑蒜、洋蔥、蘆筍、 牛蒡/牛蒡茶、菊苣/菊粉。富含活性多糖的食物，菌類： 香菇、金針菇、黑木耳、靈芝、茯苓、猴頭菇；藻類（高碘）： 紫菜、裙帶菜、海帶；甲殼類海產品。十字花科蔬菜：甘藍、西蘭花、油菜、大白菜、蘿卜等。蔬菜水果，關鍵是新鮮。腌制蔬菜致癌嗎？（與腌制方式有關），剩菜致癌嗎？（與保存方法有關），農藥殘留致癌嗎？（與處理方式有關）。
五、油脂及高脂肪食物
提高脂肪供能比例，蛋白質食物富含脂肪，每天1袋全脂奶類（不必脫脂或低脂），每天1個雞蛋（不必只吃蛋清），平均每天100克魚蝦（富脂魚類更佳），每天50克肉類，每天100克豆腐（大豆制品）。烹調油，如前例，體重60公斤，1700千卡，30~35克油，推薦橄欖油、茶油等富含油酸的植物油。
六、嗜好品
有害的：吸煙；飲酒/酒精，包括白酒、啤酒和紅酒；甜飲料/甜食；高鹽飲食；過于辛辣刺激的食物。有益的：飲茶；咖啡；蔬菜汁/鮮榨水果汁；堅果類零食。
七、滋補品或保健品
可能有益的，要選用：復合維生素礦物質（包括VC、VE、維生素B2、胡蘿卜素、硒、鋅等）、硒/維生素B2、乳清蛋白粉、魚油。還有白藜蘆醇/花青素/葉黃素/大豆皂苷、番茄紅素（前列腺癌）、精氨酸。可能有害的，要避免：大豆異黃酮等植物雌激素（乳腺癌、子宮內膜癌）、蜂王漿含雌激素（乳腺癌、宮內膜癌）、雪蛤等含雌激素（乳腺癌、宮內膜癌、卵巢癌）、鹿茸含雄激素（前列腺癌）、含碘補充劑/高碘食物(甲狀腺癌)。情況不明的，要慎重選滋補品，比如海參/燕窩/魚翅、西洋參、靈芝/靈芝孢子粉、冬蟲夏草。要慎重態度，沒有經過大手術、放化療的“荷瘤”患者，或雖然經過手術或放化療但體質較好、體重未下降、沒有異常感受的患者，不適用。手術后或放化療過程中體質較差、體重下降的患者；或病情嚴重的晚期患者，可試用。
八、誤區和謠言
六個常見錯誤：營養豐富促進腫瘤發展，饑餓療法/嚴格素食；忌口太多影響營養供應，并加重心理負擔；有鱗魚/無鱗魚；發物，如螃蟹、蝦、羊肉、雞肉、韭菜、芹菜、香菜等；日常飲食很差，補品很強。“發物”是一個典型的民間說法，并沒有得到科學認同，所以在權威醫學教科書和期刊雜志上，均找不到其確切的定義。所謂發物，意指能使疾病加重或誘使疾病發作的某些食物，具體食物種類各地說法不一，現代醫學理論根本就不承認發物問題的存在。很多人把“發物”當作一個中醫概念來對待，可實際上，中醫對發物的研究和認識也很少。“沒有證據即不支持”否定發物； “寧可信其有，不可信其無”肯定發物。
腫瘤患者常見問題的飲食對策：
一、體重下降：1.損害免疫力，易招致并發感染等。2.損害對放療、化療、手術等的耐受力。3.縮短存活時間。4.損害生命質量。5.對腫瘤復發、轉移可能也有不利影響。體重下降的常見原因：1.手術等治療措施損害了胃腸道的消化吸收功能，如胃切除。2.化療、放療等治療措施抑制食欲，干擾正常消化吸收活動。3.腫瘤本身進展抑制食欲及消化吸收，并提高代謝消耗。4.腫瘤及其治療通過心理或精神因素抑制食欲。5.患者沒有認識到保持體重在抗癌過程中的重要性。保持體重的涵義：近期目標： 阻止體重繼續或持續性下降，保持現有的體重。遠期目標： 使體重恢復到正常范圍（發病前體重或理想體重） 理想體重（公斤）=身高（厘米）－105。在體重的下降中，肌肉量的減少較脂肪的減少更為關鍵。保持體重的方法：減少能量消耗： 適當休息和活動，避免鍛煉、重體力勞動、 熬夜、高度緊張等。增加能量攝入： 適當多攝入含能量較多的食物，如肉、蛋、奶、魚和糧食類。特殊情況下，甚至可以考慮增加烹調油的攝入。進食量減少時，開始人工營養（見后）。進行營養咨詢，由營養師指導患者改善日常膳食。
二、厭食：三種表現，食欲不振：不想吃任何食物； 早飽：才吃一點點就飽了；討厭食物：如討厭高脂肪食物、蔬菜或肉類。四個原因：腫瘤生長產生酮體、乳酸、多肽等代謝產物，造成惡心。 腫瘤壓迫神經系統或胃腸道；緊張、焦慮等不良情緒；藥物或其他治療手段。改善厭食，避免體重下降的特殊措施：口服消化酶藥物，如胰蛋白酶、胰復合酶等，幫助消化；使用改善食欲藥物，如“屈大麻酚”、“甲地孕酮”等；口服谷氨酰胺或魚油（EPA）；進食量減少時，開始人工營養（見后）。如果化療或放療導致惡心嘔吐，那么在你覺得惡心之前就要避免食用你平時喜歡的食物。否則，你會對這些食物失去食欲。此時，最好選用平時不喜歡或不健康的食物。進食量明顯減少時，應采取【人工營養】厭食、惡心、嘔吐、口感、口腔潰瘍、味覺改變、吞咽苦難、腹瀉、抑郁等問題都會導致進食減少。進食量明顯減少：最近一周內進食量減少1/2或更多。人工營養是指除日常膳食之外的營養方式，包括口服營養補充（ONS）、腸內營養（管飼營養制劑）和腸外營養（靜脈輸注營養素）。
三、惡心：【預期惡心】在化療之前發生，一種習慣性反應；【即時惡心】在治療后24小時內發生。【延遲惡心】在化療后的24小時以后發生。即時惡心主要靠藥物緩解。預期惡心和延遲惡心可以用針灸、心理療法和飲食調理，冷毛巾敷臉、呼吸新鮮空氣、無光線房間、放松肌肉、嗅新鮮檸檬香氣、寬松著裝都有幫助。惡心的飲食調理：1.持續補充液體，包括飲水、清湯、果汁、飲品、奶等。2.少食多餐，6~8餐（胃部空空加重惡心）。3.吃干的食物（與液體交替，而不是同時）；避免油膩。4.選擇冷藏或常溫食物（香味較少）。5.用吸管進食（少聞味道）或戶外進餐（做飯味道引起惡心）。6.薄荷糖或檸檬糖（去除口腔異味）。7.姜或姜粉可能有幫助。其他注意事項：盡量不接觸做飯的味道，飯后坐直至少1小時，或多活動；避免香水、辛辣刺激性食物；心態要積極（應對嚴重副作用的最好方式）。
四、口干/唾液缺乏：選擇柔軟細潤的食物，小口細嚼（要避免容易粘在上顎的軟面包、米飯、餅干等）；隨時飲水（使唾液變稀），蘇打水尤佳；咀嚼檸檬糖（或木糖醇口香糖）；溫水（1千毫升水+5克鹽+5克小蘇打，美國癌癥協會推薦）漱口，保持口腔清潔；限制咖啡、茶、巧克力和可樂；限制太咸或辛辣食物。
五、便秘（無腸道梗阻）：增加膳食纖維，全麥、粗糧、豆類、蔬菜和水果、堅果；增加液體，2000毫升/天，檸檬水、湯、茶、果汁（熱飲最佳）；增加活動量；麥麩或其他膳食纖維制品；益生菌/菊粉（低聚果糖、益生元）；藥物，如乳果糖、番瀉葉、開塞露、果導片、灌腸劑。便秘（有腸道梗阻）：低纖維，少渣飲食；細嚼慢咽；晚餐多液體及軟食；禁食咖啡、酒精等。
六、腹瀉：補充水分和電解質 2000~2500毫升/天，水、淡茶、肉湯、果汁、運動飲料、補液鹽。少食多餐，選精制谷物（如米飯、餅干、面包、面條等）、低脂奶類、雞蛋、魚肉等易消化食物。避免生吃蔬菜和水果，水果蒸熟。避免脹氣食物（豆類、花菜、甘藍、黃瓜等） 和飲料（如可樂、甜飲料）；避免嚼口香糖。
七、口腔潰瘍：清淡、溫涼、柔軟的食物，用料理機/榨汁機打碎的食物；用吸管進食或飲水；避免質地堅硬、粗糙的食物；避免刺激性的醋、辣椒、芥末、洋蔥、咖喱等；避免酒精、咖啡、碳酸飲料和吸煙；食用高蛋白高熱量食物，促進潰瘍愈合；清潔口腔： （1千毫升水+5克鹽+5克小蘇打，美國癌癥協會推薦）；口服谷氨酰胺（治療），口含冰塊（預防）。
八.味覺喪失、某些味覺（咸、苦、甜或金屬味）放大：使用塑料餐具、玻璃杯和盤子（避免金屬味道）；含薄荷糖、檸檬糖；用酸味調料，如醋、檸檬片、番茄醬、酸奶等；嘗試新的味道，如洋蔥、辣椒、燒烤醬、芥末等；餐前蘇打水+鹽水，或茶水漱口；一直保持口腔清潔（刷牙）；吃冷的新鮮蔬菜和水果；補充谷氨酰胺、鋅、維生素D。
九、嘔吐/脫水：一整天都小口啜吸液體，從每10分鐘5毫升開始，逐漸加量，包括白水、冰塊、姜汁（不調味）、飲料等；脫脂牛奶、酸奶或商業化的營養補充劑；嘗試干燥食物，嘔吐后可以漱口或刷舌頭，但不要立即刷牙，否則會將胃酸擠進牙齒中，腐蝕牙齒。一般要等1小時后才能刷。牙。
十、燒心/反流：少食多餐，不吃加重癥狀的食物，如洋蔥、大蒜、果汁、番茄、咖啡、酒精等。堅持記錄食物和癥狀，發現嫌疑食物。進餐時坐直，保持1小時（不要躺平睡覺）；戒煙。
抑郁：心理調節， 善待自己/學會傾訴/尋求幫助/善于溝通/照顧自己/獲取信息/積極活躍；高血糖者要控制好血糖；魚油，吃深海魚或服用魚油膠囊；補充B族維生素和維生素D；運動；養寵物。
醫院膳食
一、常規膳食（以改變質地為主，不改變營養成分）
1.普通膳食（普食），又稱“普食”。特點：均衡膳食，符合均衡營養的要求。適用范圍：大部分病人（及健康人）。
2.軟食，特點： 質地軟、少渣、易咀嚼，是由流食向普食的過渡。適用范圍： 發燒、消化不良、咀嚼不便、老年人、幼兒。消化道疾病或手術恢復期。配餐原則： 基本均衡、細軟、易消化、少纖維、切碎煮爛。
3.半流質膳食（半流 ），特點： 介于軟食和流質膳食之間，半流體、細軟、更易咀嚼和消化。適用范圍： 高燒、腹瀉、消化不良、口腔疾病、身體虛弱。配餐原則： 低能量、每日5~6餐、多汁少渣。 如米粥、爛面條、豆腐腦、餅干（泡水）、牛奶、 餛飩、蒸蛋羹等。
4.流質膳食（流食），特點： 1.液體、無渣、極易消化 2.能量不足，營養不平衡，不宜長期使用 2~3天，最多不超過5~7天，適用范圍： 極度虛弱、病情危重、腸道手術術前準備及術后首次進食。配餐原則： 1.低能量（800-1600kcal） 2.液體或入口即化， 如牛奶、藕粉、果汁、肉湯、濃米湯、米粉等。 3.每天6-7餐。
5.清流食，特點：比流食更清淡 流質、不含脹氣食物（如牛奶、豆漿、濃糖）、極少殘渣。適用于： ①腹部手術后，流食之前； ②腸道術前準備； ③鋇餐灌腸之前； ④急性腹瀉（嚴重衰弱）的初步食物。配餐原則： 1.低能量（600-1200kcal） 2.完全無渣，如糖水、米湯、蒸蛋羹等。 3.每天6-8餐。
6.冷流食，特點：冷的、無刺激性的流食，適用于： 喉部手術后最初一二日，如扁桃體割除；上消化道出血。配餐原則： 1.不用熱的、酸的及刺激性食品 2.冷牛奶、冰激凌、腸內營養制劑冷藏后再用。
二、治療膳食（以改變某種營養成分為主）
高能量膳食
低能量膳食
高蛋白膳食，適用對象： 需要增加營養的所有病人，如燒傷、營養不良、大手術后、甲亢、貧血、結核等。配餐原則： 1.高能量（3000kcal） 2.高蛋白（1.5-2.0g/kg） 3.高蛋白食品，魚肉蛋奶。
低蛋白膳食，適用對象： 1.腎功能不全（急性或慢性） 2.肝性腦病（肝硬化失代償期），配餐原則： 1.足夠能量； 2.蛋白質＜40g（或按0.4-0.6g/kg供給），優質蛋白為主。 3.麥淀粉。
低脂（低膽固醇）膳食，適用對象： 1.高血脂： 2.冠心病、動脈硬化、高血壓等心腦血管疾病； 3.膽囊炎、膽結石及其他膽道疾病； 4.胰腺疾病； 5.脂肪消化吸收不良者，如短腸綜合征； 6.肥胖； 7.脂肪肝或肝炎發作期。配餐原則： 1.適當能量 2.適當蛋白質 3.低脂肪（供能比＜20-25%） 4.膽固醇＜300mg/d。
低鈉（鹽）膳食，適用對象： 1.高血壓 2.所有有水腫的病人（心衰、腎功能衰竭、肝硬化腹水、妊高征、胸腔積液）。配餐原則： 1.鹽2-4g/d（Na＜2000mg）； 2.限制醬油、咸菜、醬類、腌制食品、面堿、味精； 3.變換烹調方法，多酸、甜、辣等； 4.可選低鈉鹽（高血鉀者例外）
少渣膳食，適用對象： 各種胃腸道急性炎癥、腸道腫瘤、消化道出血、腸道手術前后、食管靜脈曲張、食管或腸道狹窄等。配餐原則： 1.避免高纖維的蔬菜、水果、粗雜糧、全麥、豆類、堅果等。 2.少量多餐，每天6餐 3.控制脂肪
低嘌呤膳食，適用對象： 痛風或高尿酸血癥，配餐原則： 1.嘌呤不超過100~150mg； 2.多吃堿性食物，即蔬菜和水果、奶類； 3.限制脂肪20%~25%； 4.維持理想體重； 5.多飲水； 6.戒酒戒煙。
三、診斷用的試驗膳食
1.結腸鏡（或鋇灌腸）檢查用膳食，特點： 少渣+大量飲水（2000ml），配餐要求： 前一、二天少渣半流（避免牛奶、蔬菜、水果、肉類和油炸食品）； 前一晚18：00使用滲透性瀉藥枸櫞酸鎂，20：00使用一種接觸性瀉藥。 當天早餐清流食。
2.膽囊造影膳食，目的： 用于檢查膽囊、膽管疾病，配餐要求： 檢查前一天早餐，油煎雞蛋2個；午餐少油素食；之后服用造影劑——碘番酸，共7片，每小時一片。 檢查當天早晨禁食；然后做膽囊造影；若顯像明顯，再吃2個油煎雞蛋促進膽囊排空，再做膽囊造影，觀察膽囊、膽管的變化。
3.葡萄糖耐量試驗膳食，目的： 確診糖尿病，配餐要求： 75g葡萄糖溶解于300mg水中，5分鐘飲畢。服后30、60、120、180分鐘各抽血一次。
4.潛血試驗膳食，目的：檢查糞便中是否有血液成分。 常用聯苯胺法檢測，血紅蛋白中的鐵色素能催化過氧化氫，將聯苯胺氧化為藍色的聯苯胺藍。根據藍色的深淺可判定潛血的數量。配餐要求： 禁用含鐵豐富的食物，如肉類、內臟、綠色葉菜等。
醫院臨床營養
營養篩查、營養評估與營養干預，是營養診療的三喪關鍵步驟，營養風險篩查，指用簡單工具/問卷（如NRS2002，通過評價患者體質指數（BMI）、體重丟失和迚食量減少情況，發現具有營養風險的患者。）發現具有營養風險的患者，這些患者能從營養治療中獲益。營養評估（nutritional assessment），在篩查之后，對有營養風險的患者進行更加全面的評估，要結合病史、實驗室檢查、體格檢查、人體測量、人體成分分析等綜合判斷。常用工具是SGA（主觀整體評估）。營養干預包括營養支持和營養治療，營養支持（nutrition support），指經口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養素，包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）。營養治療（nutrition therapy），指基于臨床治療，給予特定的營養制劑，改善患者營養狀況和改善臨床結局。
營養治療的方式：腸內營養（enteral nutrition,EN），指經消化道給予營養素。包括“口服營養補充”和“管飼”。口服營養補充（ONS），除正常食物外，補充性經口攝入“特殊醫學用途配方食品”（特定的營養制劑）。管飼（tube feed），鼻胃管、鼻腸管、胃或空腸造口管、PEG、PEJ等輸入營養制劑。腸外營養（parenteral nutrition,PN），指經靜脈為患者提供較全面的營養物質，包括氨酸、脂肪乳劑、糖類、維生素和礦物質等。人工營養（artificial nutrition,AN），指除日常膳食之外的營養方式，包括ONS、管飼等腸內營養方式和腸外營養。人工營養是相對患者日常膳食而言的。
腸外營養（PN），適應癥：消化道功能喪失，消化道無法利用 腸梗阻、腹膜炎 嚴重腹瀉、高流量腸瘺 嚴重吸收不良、短腸綜合征，需要腸道休息。禁忌癥：血流動力學不穩定時（不安全）；口服或管飼營養能滿足全部需要時（不必要）；臨終關懷。腸外營養的途徑：周圍靜脈置管，如前臂正/靜脈，短期應用，如小于2周，可與腸內營養聯合應用（部分），簡便， 安全，但需要反復穿刺，流量（能量）小，低滲透壓 （＜900mOsm/kg）。中心靜脈置管：如，鎖骨下靜脈，可長期應用，減少反復靜脈穿刺的痛苦，輸注高濃度和大劑量液體，可能有氣胸、導管敗血癥等并發癥。PICC（經外周靜脈中心靜脈置管）是更先進的方法。
腸外營養的配方：氨基酸，平衡性（15~20種復合），腎病型（必須氨基酸），肝病型（支鏈氨基酸），谷氨酰胺。濃度：5%~15%。脂肪乳劑，提供能量，降低滲透壓，推薦劑量：1g/kg/d （最大用量3g/kg/d），可用濃度：10%，20%和30% 30%脂肪乳250ml提供能量750kcal，20%脂肪乳250ml提供能量500kcal，LCT或MCT/LCT。葡萄糖，供能：3.4kcal/g 10%葡萄糖500ml提供能量：10%×500×3.4=170kcal，輸注濃度：心靜脈≥20% ，周圍靜脈5%~10%。其他：電解質（水、電解質平衡），微量元素，維生素。腸外營養的輸注方式：1.單瓶輸注，2.全營養混合液。
管飼（腸內營養），適應癥：患者不能或不愿經口攝入足夠營養物質來滿足其代謝需要。且腸道有完全或部分功能。禁忌癥：完全腸梗阻，嚴重的小腸麻痹伴腹脹，腸道完全不能吸收營養，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐、短腸綜合征等要視情況而定。管飼（腸內營養）的途徑：鼻胃管；鼻十二指腸管；鼻空腸管；胃造瘺或PEG；空腸造瘺或PEJ。1.鼻胃管（短期首選），短時間應用，不超過2~3周 （4~6周？），頭部抬高30°~45°，有助于減少吸入性肺炎，常見問題是返流、誤吸、胃儲留。2.經皮內鏡胃造口（PEG），長期首選，指在胃鏡引導下經皮胃造口，將營養管置入胃腔。非腹部手術，若需要接受超過2-3周（4~6？）的腸內營養，PEG是首選的管飼途徑。需要胃排空良好；嚴重肥胖或腹水者不宜。3.手術胃造口，在手術室操作，需要全麻，恢復過程需要監測。4.空腸喂養：鼻空腸管，短期，反流或誤吸風險大，胃動力障礙，高位消化道瘺，急性胰腺炎。空腸造瘺，長期，經腹部手術且術后需要較長時間的腸內營養，建議術中放置空腸造瘺管。管飼的輸注方式：1.一次性推注【注射器100~300ml/次，間隔2小時以上】；2.間歇性重力滴注【每次250~500ml，每分鐘20~30ml；每日4~6次】；3.連續泵入【可持續輸注16~24小時；適用于危重病人及PEG或空腸喂養，血糖波動較大、老年人等亦適用】。5. 口服補充（ONS），兩餐之間，商業化制劑，400~600kcal/d。特別適合有營養不良或體重下降風險的病人。經常可刺激增加其他食物的攝入量。濃稠的制劑可用于吞咽困難的病人。
腸內營養的配方有兩種。普通配方：自制勻漿膳，工業勻漿膳，整蛋白型腸內營養制劑。特殊配方：短肽型/氨基酸型；特定疾病型，如糖尿病型、腫瘤型、腎病型、肝病型、肺病型。組件類型，如乳清蛋白、MCT、谷氨酰胺、維生素、礦物質、膳食纖維等。
自制勻漿：以各種日常食物為原料，粘度大；能量密度低，營養素種類不全面，含量不足；價格低廉，營養不全面。工業化勻漿膳：以普通食物為主，配以糊精、糖漿等，降低粘度；能量密度尚可（1kcal/ml），營養素基本全面；多為“特殊醫學用途配方食品”批號，價格不高。腸內營養制劑，整蛋白型，以乳清蛋白、酪蛋白、糊精、膳食纖維、維生素等營養素制劑為原料調配而成，營養素齊全。藥準字或特殊醫學用途配方食品，價格較高，有乳液、混懸液和粉劑（水劑）三種。腸內營養制劑，短肽型，蛋白水解物（短肽+游離氨基酸），對消化酶依賴性較低，易消化吸收，低渣，排糞便量少，特別適用于初次應用（胃腸較弱）、空腸喂養、胰腺炎、吸收不良等。滲透壓較高，能量密度稍低（脂肪少），有混懸劑和粉劑（水劑）。腸內營養制劑，氨基酸型（要素膳），幾乎無需消化酶即可吸收，較少刺激消化液分泌； 不影響胰液分泌，低脂肪，無渣；高滲透壓。腸內營養制劑，特定疾病型：高能量型【＞1.5kcal/ml】、糖尿病型【增加油酸及膳食纖維】、腫瘤型【高蛋白、高脂肪、低糖】、肺病型【高MCT、低糖】、肝病性【低脂肪、MCT】、腎病性【必需氨基酸、低磷、低鈉】。
臨床營養支持的9個重要理念
1.重點科室尤其要關注營養支持/治療：手術前和手術后，尤其是胃腸外科、肝膽胰腺外科、神經外科等。ICU病房、腫瘤科/放療科、神經內科、急診病房、燒傷科。
2.腸內營養是首選的營養支持方式：腸內營養維持腸粘膜屏障（細胞營養、菌群與免疫保護）；減輕細菌易位及內毒素吸收（抑制感染和高代謝）；促進胃腸功能恢復（蠕動、門脈血供、胃腸激素）；并發癥（高血糖、感染等）更少。
3.危重病人早期腸內營養意義重大：早期，即住院或創傷后24～48小時【血流動力學穩定】腸內營養。更早，對于擇期手術病人，如果存在營養不良，術前就應該采用腸內營養。目的，保持腸粘膜完整性，維護腸道屏障，保持腸粘膜免疫力意義，死亡率降低，總醫療費用降低，住院日縮短。配方，米湯、短肽型腸內營養制劑、其他特殊配方，如谷氨酰胺、精氨酸等。劑量：300~500ml/d，方式：連續輸注（泵）20~30ml/h，近端空腸（胃儲留很常見，難以經胃喂養）。
4.允許性低熱卡攝入是有益的，少量的（＞總熱量20%，即400~500kcal ）腸內營養就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。圍手術期每天15-20kcal/kg（900~1200kcal）有利于減少感染并發癥與費用支出，縮短住院時間。
5.腸內營養后腹瀉的對策，分析原因，抗生素治療（腸道菌群紊亂）、營養不良或低蛋白血癥（小腸絨毛萎縮或血管內膠體滲透壓下降）、細菌污染（存放時間過長）、腸內營養制劑（高滲透壓、高脂肪、高膳食纖維、低溫）。更換為低渣劑型（如短肽型）或減量；更換為等滲劑型（如整蛋白型）或減量；更換為低脂肪類型；補充益生菌制劑；止瀉藥物。預防腹瀉/腹脹：首日半量或半濃度，逐漸增加至全量；先用短肽型，幾日后過渡為整蛋白型。
6.普通流質食物無法滿足能量需要，腸內營養制劑可以。大米粥：0.5kcal/ml；牛奶：0.5kcal/ml；豆漿：0.1kcal/ml；橙汁（匯源）：0.5kcal/ml；普通腸內營養液：1kcal/ml；高能量型腸內營養液：1.5kcal/ml。
7.家庭自制勻漿，營養不及專門的FSMP，家庭自制勻漿以各種日常食物為主要配方大致滿足營養需要很粘稠，口感一般，但成本低廉。外購FSMP以各種營養素為主要配方，精確滿足營養需要，粘稠度可控，口感可調節，但價格較高。
8.口服補充（ONS）/代餐適用于醫院和社區，兩餐之間，商業化制劑，400~600kcal/d（部分代餐），也可以全部替代日常食物（全部代餐）。特別適合： 有營養不良或體重下降風險時，日常食物不能滿足營養需要時，減重、待產、健身、控制血糖等特殊需要時。
9.抓住營養支持/治療的核心，蛋白質和能量，蛋白質需要量：疾病/創傷等應激狀態時， 1.2~2.0g/kg/d（視應激程度）；普通狀態或饑餓但無應激，1g/kg/d；腎功能不全時， ＜0.81g/kg/d。蛋白質來源：靜脈輸注，氨基酸、白蛋白等，腸內營養制劑含有，乳清蛋白（肽）、乳酪蛋白、大豆蛋白、其他食物蛋白等，蛋白質粉：乳清蛋白/大豆蛋白，食物，如雞蛋清、牛奶、魚蝦和肉類。
高蛋白食物：推薦的，蛋清、脫脂奶（或低脂奶）是最典型的高蛋白低脂肪。雞蛋和牛奶是高蛋白高脂肪，大部分魚類和海鮮是高蛋白低脂肪。豬肉、牛肉、雞肉等肉類是高蛋白高脂肪食物，只有少數品種是高蛋白低脂肪。大豆制品是高蛋白食物，脂肪含量適中。不推薦的，粥、飯、面條等谷物，蔬菜水果，骨頭湯、牛尾湯、雞湯、甲魚湯，海參等。
能量負平衡的表現：體重下降，皮下脂肪減少被水腫、液體輸入、稱量不準確干擾；饑餓感被疾病或治療措施干擾；疲乏、虛弱、懶散常被疾病本身癥狀掩蓋；血糖、酮體水平異常被輸液及糾正水電解質平衡措施掩蓋。能量負平衡的危害：體內糖原急性丟失（一般無害），體內脂肪丟失（酮體增加），肌肉蛋白質丟失（肌肉萎縮、肌張力下、虛弱等），內臟/組織蛋白質丟失（影響肝、腎等重要器官的代謝和降低免疫）。大部分病人每日能量需要1500~2000kcal（25~30kcal/kg） 少數病人1200kcal，極少數＞2000kcal。
