分娩時“感覺自己像塊肉”、忍受產科醫(yī)生“粗暴的檢查與傷人的話語”、不經產婦同意就進行外陰切開術...近日，法國關于“產科暴力”的辯論引發(fā)了對女性分娩過程的思考。
法國國民保健和醫(yī)學研究所（INSERM）與衛(wèi)生部屬下研究調查評估及統(tǒng)計局（DREES）聯(lián)合從785000名于2016年分娩的法國產婦中，挑選了具代表性的14142人進行產前產后調查。我們或許可從中了解法國女性分娩過程的變化趨勢，并從所謂的“法國產科暴力”爭論中獲益。
“順產也要挨一刀”？側切“殘害”產婦？
網上曾廣為流傳的一篇側切“科普”文章寫道：“所謂側切就是順產產婦生孩子頭快露時，醫(yī)生把外陰用剪子剪開，把孩子強行取出”，“100個順產的初產婦中約有99個會被側切”。
事實上，常說的側切指的是會陰切開術。上述這篇令人望而生畏的“科普”文渲染了側切術的使用頻率與殘酷性。不過，如今備受爭議的側切術原本是防止產婦受更嚴重的撕裂傷。也正因如此，2000年前后世界各國初產婦側切率一度高達63.3%以上，發(fā)展中國家的側切率更是高于發(fā)達國家。例如，1998年，法國“新媽媽”和非初次分娩的產婦側切率分別高達71.3％與36.2％。這一數據在2002-2003年漸漸降到47％。
“會陰切開術常規(guī)化”的這一現象來源于曾流行的“積極管理分娩”醫(yī)療理念：側切使傷口方向、大小人為可控，還能避開重要結構；相比之下，不整齊的撕裂傷口縫合難度高，而且可能傷及肛門括約肌等結構，造成更嚴重后果。
近年來，醫(yī)療界對側切的認識也在不斷變化，并建議減少此種做法。早在2005年，法國全國婦科醫(yī)生團體(CNGOF)就根據調查得出結論——應將會陰切開術使用比率逐漸降至30%以內。而INSERM與DREES機構更是明確表明態(tài)度——“側切在預防會陰重度損傷方面，并無明顯益處”。
由此，在施加更嚴格的操作限制后，法國2016年統(tǒng)計的側切率降到20%。不過，超過三分之一的初產婦仍需經歷側切（35%），而經產婦（非初次生產的孕婦）則低至10%。美國的情況和法國差不多：1979年，美國產婦總體側切率（包括初產婦和經產婦）為60.9%，但在2004年下降到24.5%。
打不打麻醉？法國無痛分娩已成標配
在法國，減輕分娩痛苦的硬膜外麻醉法（epidural analgesia）已然成為“默認”做法。它在90年代開始迅速普及（從1981年的3.9%持續(xù)躍升至1995年的48.6 %）。1994年，法國社會保險部門更是將硬膜外麻醉費用納入報銷范疇。
1995年至2012年期間，無痛分娩增長勢頭雖有所緩和，但已達到極高比率：1998年為58%、2003年為62.6％、2010年為70％，而2012年則達到76%。
硬膜外麻醉：孕婦自行控制給藥
硬膜外麻醉法意在減少分娩過程中的宮縮陣痛，并使產婦保持主觀能動性，甚至有些醫(yī)生會扶產婦下床走動以助產。
目前，法國女性對無痛分娩的接受度也較高：2016年，64％產婦在分娩前就表示“絕對會使用”硬膜外麻醉法，21％產婦“考慮”該可能性，僅有14.6％產婦明確拒絕麻醉。82％的順產產婦使用了這一麻醉法。
其中，更是有過半數產婦（54％）自行控制麻醉程度：麻醉師在產婦背后一針穿刺后，會留置一根細管。這根導管將連接到一個電子鎮(zhèn)痛泵上，產婦可按照自身疼痛程度按泵上按鈕追加給藥，每按一次都會給予一個標準劑量的鎮(zhèn)痛藥。
不過，并不是所有產婦都心甘情愿地選擇“無痛”麻醉分娩法：根據INSERM在2010年的一項調查，26%經產婦不愿意借助麻醉劑。然而，在實際分娩過程中，超過半數（52%）原先拒絕的產婦最后仍接受了麻醉。總體來說，絕大多數（88.3%）產婦表示對分娩期間的止痛方法表示滿意。
值得注意的是，在“生”和“死”的問題上，荷蘭這個國家皆與法國采取相反的立場：雖然硬膜外麻醉在法國醫(yī)院已成為常態(tài)，但在荷蘭僅有15%孕婦選擇了它（英國則居中，為40%）；相反，荷蘭對安樂死的接受度要遠高于法國。
減少使用“萬能靈藥”催產素
法國產科另一種被部分產婦和專業(yè)人士詬病的做法是大規(guī)模使用催產素：由于硬膜外麻醉技術被廣泛使用，而麻醉有時會減慢產婦宮縮，而催產素則能加速宮縮。
婦科醫(yī)生、克雷伊（Creil）婦產醫(yī)院前負責人切斯伯倫（Paul Cesbron）對高頻使用催產素的做法持保留意見：“麻醉劑事實上改變了新生兒的降生環(huán)境。雖然我不反對醫(yī)療干預，但不得不說，硬膜外麻醉如今已成分娩‘標配’，催產素也被當作助產靈丹妙藥“。好在法國醫(yī)學界已意識到催產素使用頻率過高的問題，以及其給產婦帶來的健康風險，并依此減少了使用量（順產產婦使用率從57.6％降至44.3％）。
剖腹產和引產數量穩(wěn)定
雖然法國剖腹產率自80年代以來已翻了一番（1981年為10.9％），但自2010年開始，剖腹產比率一直穩(wěn)定在19.6％左右，這也顯示了法國趨向控制剖腹產的態(tài)度。不僅如此，根據INSERM2014年的另一份研究，25%的剖腹產案例其實應可避免。
另一方面，催產趨勢與剖腹產相同：在近30年內翻倍后，催產率于2010年至2016年期間保持穩(wěn)定，其中半數是應產婦要求而進行的。
值得注意的是，在年接生數量低于1500人的小產院，催產現象更為常見：雖說法國接生團隊通常由助產士、護工、婦產科醫(yī)生、麻醉師、兒科醫(yī)生組成，但因小產院常面臨夜間人手不足的問題。因此，選擇在團隊齊備時段為待產良久的產婦催產，可以減小母親和新生兒的風險。
此外，在人口稠密的巴黎，產婦被催產的概率（25.6％）也要高于其他城市（22％）。不過，產婦完全有權拒絕人為催產。
高齡、貧窮、早產...母嬰健康狀況惡化？
事實上，準媽媽及嬰兒的多項健康指標皆退化：法國女性生娃年齡繼續(xù)推遲：在法國本土，35歲以上產婦達到21%，而2010年調查時為19%。2010年法國女性分娩的平均年齡為29.9歲，2016年推遲到30.4歲。
不僅如此，產婦們還面臨“學歷更高、收入更低”的窘境：準媽媽們教育水平繼續(xù)上升，半數以上（55％）產婦皆受過高等教育；另一方面，產婦及其伴侶的收入情況惡化，28％產婦在懷孕期間還領取了失業(yè)或低收入有關補貼。
此外，2016年法國本土有20%的產婦在分娩時體重超重，而將近12%更達到肥胖程度。肥胖女性在懷孕期間患嚴重疾病（妊娠驚厥、糖尿病等）的風險也更高。
早產兒增加：受經濟水平影響？
調查也顯示婦女產前產后的一些健康指數退步。自1995年以來，早產兒出生率不降反增：1995年為4.5%，2016年升到6%。據統(tǒng)計，早產容易發(fā)生的地區(qū)為北部上法蘭西大區(qū)（Hauts-de-France）和大東部大區(qū)（Grand-Est）。相反，在西部的布列塔尼（Bretagne）、西南部的新阿基坦大區(qū)（Nouvelle-Aquitaine）和南部的普羅旺斯-阿爾卑斯-藍色海岸大區(qū)（Provence-Alpes-C?te d'Azur），早產率最低。
同一期間，嬰兒（單胎）出生體重太輕比例也輕微上升至10.8%。INSERM在2015發(fā)布的一項報告認為, 10%到30 % 的案例與環(huán)境污染、母親吸煙等因素相關。2010年-2016年期間，純喂母乳的比例也顯著下降，從60%降到52%。
在家分娩是天方夜譚？
40年間，法國婦幼醫(yī)院呈不斷集中化趨勢，逐漸從1972年的1700家減少到2012年的500家。法國產院共分為三級：1級產院，主要從事單胎的順產以及無風險的剖腹產；2級產院，可以接待有一定風險的生產，多胞胎或者發(fā)育不良胎兒；3 級產院，通常是年接生3000個以上新生兒的公立大醫(yī)院，能接待高危產婦（胎盤前置，妊娠高血壓，妊娠糖尿病），以及有早產跡象的產婦。
與此同時，助產士的角色日益重要：2016年，她們共參與了87.4％的順產案例（2010年為81.8％），在私營產院介入比率更是明顯上升。然而，隨著分娩場所日益集中、專業(yè)化，在家分娩似乎成了異數：在法國，只有大約不到1%的分娩是在醫(yī)院之外完成的，這包括意外在救護車中分娩。
今年9月，法國一名曾在公立醫(yī)院工作了32年的自由助產士伊莎貝拉就被醫(yī)療公會處分：產婦梅琳娜在家生產她的第三個女兒，但她于7月14日23點25分在家中分娩時大出血，伊莎貝爾在零點15分叫救護車，但是救護車在2個小時之后才到達。梅琳娜表示，“我絕不責怪她，因為恰恰相反，是她救了我的命”。法國助產士聯(lián)合會(ONSSF)副主席威里抱怨道：“在家分娩并不違法，可就是有勢力要置它于死地”。
由此，我們可以總結出近年來的幾個趨勢：1.“側切”比率逐年降低；2.作為“靈丹妙藥”的催產素使用頻率降低；3.醫(yī)院有意控制剖腹產比率（穩(wěn)定在20%左右）；4. 無痛分娩比率持續(xù)上升，并成為現今默認做法。
毫無疑問，不同地區(qū)孕婦在產前護理等方面接受的協(xié)助存在著較大差距。所謂的“產科暴力”爭論，本質上也反映了特定時期的社會經濟水平、醫(yī)療理念和醫(yī)患關系。病人可以指責醫(yī)生缺乏同理心，持異見醫(yī)學從業(yè)人士也可以對分娩過程變得過于醫(yī)療化的現象感到不以為然...這類“奪回身體控制權”的挑釁，正松動著醫(yī)生絕對權威的根基。
