【關(guān)鍵詞】? 顱腦損傷? ? 護(hù)理體會(huì)
顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急診，病死率和致殘率較高。重型顱腦損傷往往發(fā)病突然，病情危重多變，加上合并傷多，傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)，因此傷后并發(fā)癥發(fā)生率高。我科自2011年2月～2012年2月共收治重型顱腦損傷63例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1.臨床資料
自2011年2月至2012年2月，收治了重型顱損傷病人63例，男39例，女24例，年齡11-76歲，其中重型腦挫裂傷28例，顱內(nèi)血腫12例，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫合并顱底骨骨折6例，腦干損傷7例。神志淺昏迷39例，深昏迷24例，住院天數(shù)平均為37天，痊愈42例，好轉(zhuǎn)19例，死亡2例。
2.觀察與護(hù)理
2.1 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化
2.1.1意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)是腦損傷最易出現(xiàn)的變化之一，在觀察中如出現(xiàn)：由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，如抓傷口、拔導(dǎo)尿管等動(dòng)作，能遵囑舉手睜眼、伸舌等，均系病情好轉(zhuǎn)；如果由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)、對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍、強(qiáng)刺激可能喚醒，表示病情加重 [1]。
2.1.2瞳孔的觀察：瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱。一測(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，有可能為再出血引起的腦疝，應(yīng)立即告知醫(yī)生，給予脫水藥物，做好搶救準(zhǔn)備。如果雙側(cè)瞳孔散大固定，則病情危重，為臨終狀態(tài)。
2.1.3生命體征的觀察：生命體征的觀察具有重要的臨床意義，護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好記錄。觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，如出現(xiàn)呼吸和脈搏緩慢，而血壓反而升高，說(shuō)明是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。
2.2 呼吸道護(hù)理
重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)該：(1)對(duì)沒(méi)有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者：定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。
2.3 血腫清除手術(shù)后護(hù)理
顱內(nèi)血腫手術(shù)清除后，護(hù)理的重點(diǎn)是觀察有否繼發(fā)出血的發(fā)生。要對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征嚴(yán)密觀察。每0.5～1h測(cè)量一次，做好詳細(xì)記錄，對(duì)每一項(xiàng)目的變化都要高度警惕。要定時(shí)觸摸減壓窗的張力，如果張力高，說(shuō)明顱內(nèi)壓比較高，要加強(qiáng)巡視，對(duì)癥處理，必要時(shí)復(fù)查CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再次出血。
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2.4 保持引流管通暢
引流管應(yīng)固定在床頭低于頭部的位置，留有足夠的長(zhǎng)度。對(duì)躁動(dòng)者加以制動(dòng)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止?fàn)坷罢`拔引流管。搬動(dòng)病人、變換體位時(shí)，應(yīng)有兩名以上的護(hù)士共同完成，注意引流管的走行，操作完畢，確認(rèn)管子無(wú)扭曲、受壓、閉塞、脫落后，見(jiàn)引流狀態(tài)完好，方可離去。
3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.1 上消化道出血
表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細(xì)速，自氣管導(dǎo)管或口腔吸出咖啡色痰液。抽吸胃管，有咖啡樣液體流出，解柏油樣便，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、血常規(guī)、排泄物的變化；積極治療原發(fā)病，減輕疾病的惡化。由于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸源性全身感染，有利于免疫功能的調(diào)配[2]。傷后48-72小時(shí)，盡早作胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或藥物治療，鼻飼前回抽胃液觀察有無(wú)咖啡樣液體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置；早期應(yīng)用H2受體拮抗劑；病情觀察中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃液pH值。若PH值﹤3.5，是出血的危險(xiǎn)信號(hào)[3]。
3.2肺部感染
表現(xiàn)為發(fā)熱、血氧飽和度在90％左右，呼吸頻率快，26～30次／min，痰多，有痰鳴音。護(hù)理措施：嚴(yán)格按醫(yī)囑正確使用抗生素，維持血液內(nèi)有效濃度，并觀察其作用和效果；加強(qiáng)體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；高熱不退者，可以運(yùn)用電冰毯物理降溫，據(jù)報(bào)道，亞低溫（28-35℃）能顯著減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有效控制顱內(nèi)壓。注意觀察有無(wú)寒戰(zhàn)癥狀的發(fā)生。嚴(yán)格無(wú)菌觀念和操作，做各項(xiàng)治療時(shí)應(yīng)預(yù)先做好準(zhǔn)備，盡量將檢查、治療安排在一起，減少污染機(jī)會(huì)；做好呼吸道管理，按時(shí)吸痰翻身叩背，保持呼吸道通暢；保持室內(nèi)相對(duì)濕度50％～60％，溫度18～22℃，濕式清掃，每日室內(nèi)空氣消毒1次。
3.3 氣管套管堵塞
由于患者病程長(zhǎng)，氣管切開長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月，8號(hào)氣管套管堵塞。表現(xiàn)為呼吸困難，霧化吸入和生理鹽水沖洗氣道效果差，更換氣管導(dǎo)管后癥狀消失。護(hù)理措施：加強(qiáng)氣道濕化，稀釋痰液。在護(hù)理中對(duì)開放氣道并吸氧的患者采用持續(xù)微量泵滴入濕化，用生理鹽水200ml+鹽酸氨溴索(沐舒坦)4mg，以6ml／h的速度泵入。對(duì)機(jī)械通氣患者用電熱恒溫濕化裝置，及時(shí)添加滅菌用水，維持溫度32～35℃，使吸入的氣體得以充分濕化，以達(dá)到稀釋痰液的目的。掌握吸痰時(shí)機(jī)，如出現(xiàn)痰鳴音或呼吸機(jī)氣道峰壓升高報(bào)警、血氧飽和度突然降低，提示有痰，立即給予吸痰。
4.康復(fù)期的護(hù)理
術(shù)后病情穩(wěn)定的情況下，開始進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)和肌肉按摩，將癱瘓肢體置于功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)孿縮、肌肉萎縮、肌力低下等廢用綜合征。恢復(fù)期即病情達(dá)到2周以后，生命體征平穩(wěn)可加大康復(fù)訓(xùn)練的力度。主要包括語(yǔ)言、吞咽、肢體功能、平衡功能訓(xùn)練。要在康復(fù)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的自身情況制定康復(fù)計(jì)劃，訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者的微小進(jìn)步，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，從而達(dá)到最佳的康復(fù)效果。
5.護(hù)理體會(huì)
在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，熟練掌握本病的特點(diǎn)并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后耐心、細(xì)致的觀察患者的病情變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)處理，對(duì)手術(shù)成功及預(yù)后起著很大的作用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 顧沛.外科護(hù)理學(xué)（二）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.195.
[2] 李寧，于健春.臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及置管新進(jìn)展[M].4.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2009:04.
[3] 繆建平.重型顱腦損傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003,38（6）：436 .
