11床? 彭桂華 男 78歲 136167 左側小腦出血潰入腦室系統。
入院時間：2016.09.23
查房時間：2016.10.25
患者家屬陳述，認為可靠 平車入院
主訴：頭痛頭昏伴口齒不清2小時。
? ? 現病史：患者訴于2小時突發頭痛頭昏，伴口齒不清，當時未作特殊處理，休息后癥狀無明顯緩解，間斷嘔吐2次，為胃內容物，無血塊及咖啡色液體，無暈厥抽搐，急送入我院急診科就診，急診行頭部CT片提示小腦出血潰入腦室系統，急診予以“甘油果糖”脫水降顱壓后，以“小腦出血”收入我科，自起病來以后，患者精神較差，無抽搐，未進食，大小便未解。
? ? 既往史：有高血壓病史，不規律服用貝那普利控制血壓，血壓未監測，有慢性支氣管炎、血吸蟲性肝病病史，否認“糖尿病”病史。否認“肝炎”、“結核”等傳染病史。無外傷、手術、輸血史，無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
? ? 個人史：生于原籍，否認涉足疫區，平時生活基本規律，不規律飲酒，抽煙平均3-5支/日。
? ? 婚育史：20歲結婚，育有1子2女，家人體健。
? ? 家族史：家中無特殊遺傳疾病史可詢。
體? 格? 檢? 查
T：36.8°C? ? P：90次/分? ? R：20次/分? ? BP193/110mmHg發育正常，營養良好，嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，口齒不清，自動體位，檢查合作，平車推送入院，腦膜刺激征陽性。GCS=E3V5M6=14分。各關節活動可，雙側肢體肌力肌張力正常。
輔助檢查: 2016-09-23我院頭顱CT示：左側小腦出血潰入腦室系統。，雙側巴氏征（+）。乙肝表面抗體:37.711mIU/ml , 乙肝核心抗體:3.222PEIU/ml , 甘油三酯:7.14mmol/L , 葡萄糖:6.26mmol/L , 肌紅蛋白:670.0ug/l , 同型半胱氨酸:15.60umol/l , ABO正定型:B , ABO反定型:B , Rh(D)血型:陽性 , *白細胞數目:13.07x10^9/L , 中性粒細胞百分比:88.61% , 淋巴細胞百分比:4.92% , 淋巴細胞數目:0.64x10^9/L ,
入院診斷：1、左側小腦出血潰入腦室系統。
2、高血壓3級很高危組
3、慢性支氣管炎
4、血吸蟲性肝病
5.左腎重度積水，右腎輕度積水。
簡要病情發展及治療：入院時予以重癥監護護理、告病危、禁食、絕對臥床休息、持續吸氧、心電監護、單唾液酸四己糖神經節改善神經功能，甘油果糖減輕腦水腫，地兒硫卓控制血壓、k1止血、奧美拉唑護胃、溴已新化痰等對癥支持治療。
09月24 日復查頭部CT：左小腦血腫形態、范圍較前未見明顯變化，灶周輕度水腫；諸腦室內出血灶未見增多，腹部CT提示：左腎重度積水，右腎輕度積水。治療上積極控制、監測血壓，予持續心電監護及吸氧。
09月25日 查：神清，P87次/分，BP145/75mmHg，患者血壓仍偏高，加用苯磺酸左旋氨氯地平控制血。
09月26日 查：BP130/75mmHg，嗜睡，復查頭部CT：左小腦血腫范圍縮小，密度減低，灶周水腫大致同前；諸腦室內出血灶較前吸收減少，當前治療有效，今停維生素k組，繼續改善神經功能，營養支持治療。
09月29日 查：BP130/75mmHg，嗜睡，患者精神較差，復查血常規、血氣提示：酸堿度:7.451 , 氧分壓:121mmHG , 溫度校正酸堿度:7.454 , 溫度校正氧分壓:120mmHG , 谷草轉氨酶:51.0U/L , 白球比:1.13 , 葡萄糖:9.88mmol/L , 白細胞數目:13.2710^9/L , 中性粒細胞百分比:87.81% , 淋巴細胞百分比:3.82% 。現患者病情穩定繼續改善神經功能，營養支持治療。
10月02日 嘔吐一次，小便清亮，大便未解。查：BP133/76mmHg，嗜睡，頸稍抵抗，加用復方甘露醇脫水降顱壓，患者無肺部感染今停溴已新化痰，繼續營養神經治療。
10月03日 小便失禁，予以留置導尿。會陰護理。
10月05日 患者尿液呈茶紅色，尿道外口漏尿，定期膀胱功能訓練，予以泌淋清膠囊口服排尿。導尿管已更換，今予以膀胱沖洗，囑多飲水。
10月08日 患者躁動，偶有胡言亂語，予以復方氯丙嗪，地西泮鎮靜后現出昏睡狀，三腔導尿管內引流出茶紅色尿液，少量沉渣。復查血常規：白細胞數目:10.9410^9/L , 中性粒細胞百分比:86.94% , 淋巴細胞百分比:3.92% ,電解質正常。繼續長春西汀及尼莫地平預防腦血管痙攣，繼續予以慶大霉素膀胱沖洗。患者尿培養提示肺炎克雷伯菌感染。? ? ? ? ? ? ? 。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10月11日 患者仍有躁動，間斷安靜入睡，喉中有痰，雙肺呼吸音粗，三腔導尿管內引流出淡黃色尿液，仍有少量沉渣。加用氨溴索化痰，繼續膀胱沖洗。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10月12日 患者發熱，體溫達38.7℃尿管內存在絮狀物，結合尿培養結果，考慮泌尿系統感染診斷成立，根據藥敏實驗，選用頭孢唑污抗感染治療，繼續膀胱沖洗。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10月15日 無發熱，三腔導尿管內引流出淡黃色尿液，仍有少量沉渣。血紅蛋白濃度:118.00g/L , 中性粒細胞百分比:85.74% , 淋巴細胞百分比:5.72% ,電解質正常，繼續抗感染、化痰，改善循環治療。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 10月18日 現患者已無發熱，抗生素已使用5天，老年體弱病人，為防止二重感染，今考慮停用抗生素。患者皮膚彈性差，營養條件差，加強靜脈營養，繼續改善循環，化痰治療。
10月22日 三腔導尿管內引流出淡黃色尿液，仍有少量沉渣。予以左氧氟沙星治療
概述：腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發癥。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發，故大多在活動中突然發病，臨床上腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
病因與發病機制
（一）病因：大約半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。
（二）發病機制：概述：腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴重腦部并發癥。腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發，故大多在活動中突然發病，臨床上腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
病因與發病機制
（一）病因：大約半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。
（二）發病機制：
(1)微動脈瘤破裂：因腦內小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響，使血管壁薄弱部位形成動脈瘤。其直徑一般500μm 高血壓患者的腦內穿通動脈上形成許多微動脈瘤，多分布在基底核的紋狀動脈、腦橋、大腦白質和小腦中直徑在100～300μm的動脈上，這種動脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當血壓突然升高時，這種囊性血管容易破裂造成腦出血。? ? (2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長期高血壓對腦實質內直徑100～300μm小穿通動脈管壁內膜起到損害作用。血漿內的脂質經損害的內膜進入內膜下，使管壁增厚和血漿細胞浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導致管壁壞死。當血壓或血流急劇變化時容易破裂出血。? ? (3)腦動脈粥樣硬化：多數高血壓患者的動脈內膜同時存在多樣病變，包括局部肪和復合糖類積聚、出血或血栓形成、纖維組織增長和鈣沉著。腦動脈粥樣硬
化患者易發生腦梗死，在大塊腦缺血軟化區內的動脈易破裂出血，形成出血性壞死病灶。
(4)腦動脈的外膜和中層在結構上薄弱：大腦中動脈與其所發生的深穿支-豆紋動脈呈直角，這種解剖結構在用力、激動等因素使血壓驟然升高的情況下，該血管容易破裂出血。
臨床表現：
高血壓性腦出血常發生于50～70歲，男性略多，冬春季易發，通常在活動和情緒激動時發病，出血前多無預兆。50%的病人出現頭痛并很劇烈，見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數分鐘至數小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血不同而異。基底節、丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀，約10%的病例出現癇性發作，常為局灶性；重癥者迅速轉入意識模糊或昏見臨床類型及特點：
(1)基底節區出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位 。殼核或丘腦擴張血腫壓迫運動和感覺纖維產生對側運動 ，感覺功能障礙。 典型可見三偏體征(病灶對側偏癱 、偏身感覺缺失和偏盲等)；大量出血可出現意識障礙。
①殼核出血：主要是豆紋動脈外側支破裂， 通常引起較嚴重運動功能缺損 ，持續性同
向性偏盲， 可出現雙眼向病灶對側凝視不能 ，主側半球可有失語。
②丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致 ，產生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲。出血灶壓迫皮質語言中樞可產生失語癥；丘腦局灶性出血可出現獨立的失語綜合征，預后好 。丘腦出血特點是：上下肢癱瘓較均等，深感覺障礙較突出。大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜。如凝視鼻尖，意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現去皮質強直等。累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲樣運動，如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區分出血起始部位，稱為基底核區出血。
③尾狀核頭出血：較少見， 表現頭痛 、嘔吐及輕度腦膜刺激征 ，無明顯癱瘓 ，頗似蛛網膜下隙出血 ，有時可見對側中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時發現。? (2)腦葉出血：常由腦動靜脈畸形病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。常出現頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征、癲癇發作較常見、昏迷較少見、頂葉出血最常見、可見偏身感覺障礙、空間構象障礙；額葉可見偏癱、Broca失語、摸索等；顳葉可見失語、精神癥狀；枕葉出現對側偏盲。
(3)腦橋出血：多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間，大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側，常破入第四腦室或向背側擴展至中腦，患者于數秒至數分鐘內陷入昏迷，四肢癱瘓和去皮質強直發作，可見雙側針尖樣瞳孔和固定于正中位，嘔吐咖啡樣胃內容物，中樞性高熱，中樞性呼吸障礙和眼球浮動(雙眼間隔約5s的下跳性移動)等 通常在48h內死亡 。小量出血表現交叉性癱瘓或共濟失調性輕偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識障礙，可較好恢復。
（4）中腦出血罕見 輕癥表現一側或雙側動眼神經不全癱瘓或Weber綜合征。 重癥表現深昏迷 ，四肢弛緩性癱瘓 ，迅速死亡，可通過CT確診。
(5)小腦出血：小腦齒狀核動脈破裂所致。起病突然，數分鐘內出現頭痛、 眩暈 、頻繁嘔吐 、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓，病初意識清楚或輕度意識模糊。輕癥表現一側肢體笨拙 、行動不穩、共濟失調和眼球震顫。大量出血可在12～24h內陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經麻痹，兩眼凝視病灶對側(腦橋側視中樞受壓)、瞳孔縮小而光反應存在 ，肢體癱瘓及病理反射等。晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙 ，可因枕大孔疝死亡。 暴發型發病立即出現昏迷，與腦橋出血不易鑒別。
(6)原發性腦室出血：占腦出血的3%～5% 是腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。多數病例是小量腦室出血，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識障礙
及局灶性神經體征，酷似蛛網膜下隙出血，可完全恢復預后好。大量腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱及去皮質強直發作，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動等。病情危篤，多迅速死亡。?
輔助檢查：
1.血液檢查：可有白細胞計數增高，重癥腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙
2.影像學檢查：
1) CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。發病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。 2) MRI檢查： 急性期幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優于CT，病程4～5 w
后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現象。MRI較CT 更易發現血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。 3) 數字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發。
3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發腦疝。如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。?
治療要點
急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發癥 1、調控血壓? 急性期一般不應用降壓藥物降血壓? 2、控制腦水腫，預防腦疝 ，使用20%甘露醇、速尿、布瑞得等。糖皮質激素慎用。 3、應用止血藥和凝血藥? 止血敏、立止血、止血芳酸、EACA、洛賽克等 4、維持機體需要量? 經胃管鼻飼，給予相應的補液量 5、早期康復
護理診斷：
1、頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關 2、活動無耐力：與肌力下降，肢體偏癱有關 3、自理缺陷：與肢體偏癱有關
4、焦慮，緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。 5、潛在并發癥：腦疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢體廢用性萎縮 6、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養不良有關 7、體溫過高：與肺部感染有關 8、營養失調：低于機體需要量 9、有外傷的危險 護理措施：
1、生活自理缺陷：（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生（2）協助喂食、翻身、被動肢體活動。
2、有外傷的危險：（1）加用床擋，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。? ? 3、頭痛：（1）臥床休息，頭部制動（2）遵醫囑使用脫水劑，以降低顱內壓，從而緩解頭痛。
4、潛在并發癥：腦疝? 密切觀察生命體征、意識及瞳孔的變化，每1∽2小時1次，或遵醫囑監測并記錄。掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理。如發現顱內壓增高或腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。腦出血病人應絕對臥床休息，病24～48小時內避免搬動病人，病人側臥位，頭部稍抬高，防止顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫。嚴密監測血壓，發現血壓過高或過低均應及時通知醫生，并遵醫囑進行治療。
5、潛在并發癥：尿路感染? 腦出血患者小便大多不能自理，需留置導尿。導尿操作過程嚴格執行無菌技術，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量，做好會陰部護理。
6、潛在并發癥：便秘（1）多食粗纖維食物，促進腸蠕動，利于排便（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1-2次，每次15-30分鐘（3）必要時給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高誘發腦疝或再次出血。
7、體溫過高：與肺部感染有關? 定時巡視病人，給予翻身拍背，利于痰液排出察痰液色質量；提供舒適的病房環境，注意保暖；給予持續低流量吸氧；如出現高熱，及時遵醫囑給藥。
8、營養失調：低于機體需要量 急性腦出血病人在發病24小時內禁食，24小時后如病情平穩可行鼻飼流質飲食。每次鼻飼前應抽吸胃液觀察有無顏色改變，如發現胃液呈咖啡色，應高度重視是否有消化道出血現象并及時通知醫生進行處理。同時鼻飼液體溫度以不超過30℃為宜，每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據尿量調整液體及電解質，保持體液及電解質平衡。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。注意口腔衛生，做好口腔護理，防止感染。
9、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養不良有關? 壓瘡形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴重時可繼發感染危及生命。為了預防壓瘡的發生，床墊應松軟有彈性，保持床單清潔平整干燥，并每2-3小時協助翻身一次，避免局部皮膚長時間受壓，促進局部血循環，防止皮膚受摩擦，還可用氣墊床，對預防壓瘡效果良好。
10、促進病人肢體功能恢復 癱瘓肢體保持功能位置，進行關節按摩及被動運動以免肢體廢用。?
健康教育
1.疾病知識 向病人和家屬介紹有關疾病的基本知識，告知積極治療原發病對防止再次出血的重要性;避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發因素;教會病人家屬測量血壓的方法，每日定時監測血壓，發現血壓異常波動及時就診。
2.合理飲食 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新免刺激性食物及飽餐，多吃新
鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒;指導病人自我控制情緒，避免過分喜悅、焦慮、憤怒、恐懼、悲傷等不良刺激，保持樂觀心態。
3.預防保健 家屬的支持對病人疾病恢復很重要，引導家屬以樂觀的態度接受自己親人軀體和精神方面的改變;讓病人及家屬理解功能鍛煉越早，其療效越好，教會病人及家屬康復功能鍛煉的具體操作方法;鼓勵病人增強自我照顧的意識，通過康復鍛煉，盡可能恢復生活自理能力;告知病人堅持功能鍛煉，許多癥狀和體征可以得到改善，日常生活可部分或完全自理。
4.病情監測 向病人及家屬介紹腦出血的先兆癥狀，如出現嚴重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動不靈、口齒不清時，應及時就診，教會家屬再次發生腦出血時現場急救處理措施。
