眾所周知，藥不能亂吃。可是你知道氧氣也不能亂吸嗎？氧飽和度越高，就一定越好嗎？
吸氧治療，恐怕是醫(yī)院中最常用的輔助治療手段，尤其是在急診室和ICU，大部分躺在里面的患者都吸著氧，甚至吸氧已經(jīng)成為接受患者后的例行措施。但是許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)吸氧有著這樣的誤區(qū)：一般吸氧對(duì)人沒(méi)啥危害，除了Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥呼吸衰竭）、慢阻肺（COPD）等疾病外，盡可能提高氧飽和度，緩解缺氧癥狀，更別說(shuō)患者家屬出現(xiàn)“吸氧沒(méi)有任何壞處”的錯(cuò)誤觀念了。
但這種盲目吸氧恐怕會(huì)給患者帶來(lái)更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。最新一期《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，濫用吸氧會(huì)增加部分并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
氧氣也是藥物，不能亂吸！
筆者當(dāng)年在某三甲醫(yī)院急診室實(shí)習(xí)時(shí)，看到一個(gè)女人和自己丈夫因?yàn)槟赣H的醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題在大廳爭(zhēng)吵。也就過(guò)了10分鐘，家屬抬著癱軟的她進(jìn)了搶救室。當(dāng)班護(hù)士協(xié)助家屬把她抬到平車上后，開(kāi)始進(jìn)行生命體征的測(cè)量，隨即將鼻導(dǎo)管插入她鼻腔，而這時(shí)的氧流量為3 L/min。
我這時(shí)提出異議：“患者之前和家屬爭(zhēng)吵，現(xiàn)在她氧飽和度也就95%，面部潮紅，肢體輕微抽搐，意識(shí)尚清。這種情況過(guò)度通氣的可能性非常大，不建議吸氧。”那個(gè)護(hù)士瞪了我一眼說(shuō)：“你是醫(yī)生嗎？實(shí)習(xí)護(hù)士不懂別瞎說(shuō)。”當(dāng)時(shí)的住院醫(yī)生看了我一眼，就給患者戴上口罩，調(diào)低氧流量，并做了動(dòng)脈血?dú)夥治觥＝Y(jié)果和我判斷的一樣——呼吸性堿中毒。
這個(gè)案例看起來(lái)和我們今天的主題有所差別，但是印證了一句話：拋開(kāi)劑量談毒性就是耍流氓！這個(gè)地球上任何物質(zhì)，哪怕是人類生存必需的氧氣，超過(guò)一定量就會(huì)對(duì)人類產(chǎn)生毒性。嚴(yán)格意義上講，氧氣和腎上腺素、多巴胺一樣，是一種血管活性藥物。在不缺氧的狀況下，吸氧可能增加外周血管阻力，提高心率，降低心輸出量和毛細(xì)血管密度，導(dǎo)致微循環(huán)血流再分布。
從這個(gè)角度來(lái)看，和藥不能亂吃一樣，“氧氣也不能亂吸”這句話也有道理。
吸氧濫用，嚴(yán)重影響患者預(yù)后
那么怎樣的患者需要吸氧？
有些醫(yī)生認(rèn)為血氧飽和度（SpO2）在90%以下，有的認(rèn)為低于95%，甚至有人認(rèn)為低于97%就要吸氧。《2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》指出，入院后一般處理時(shí)，所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧，對(duì)合并左心衰竭和機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣，但對(duì)氧濃度、吸氧時(shí)間、目標(biāo)值沒(méi)有明確規(guī)定。
然而《AHA關(guān)于心肺復(fù)蘇和緊急心臟事件處置指南》中，對(duì)于伴有缺氧表現(xiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者采用滴定法吸氧，維持SpO2在94%以上即可。歐美醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為，只要患者的SpO2維持在94%~95%以上時(shí)，即可維持現(xiàn)有治療，不需要吸氧或增加吸氧量，即控制性氧療。當(dāng)然以上標(biāo)準(zhǔn)均排除Ⅱ型呼吸衰竭、COPD等需要低濃度吸氧的疾病。
回到JAMA的那項(xiàng)研究。意大利研究團(tuán)隊(duì)兩年半內(nèi)隨訪了434名在ICU住院3天以上的非COPD和Ⅱ型呼吸衰竭患者，并隨機(jī)分為兩組，保守治療組采用維持SpO2在94%98%，PaO2在70100 mmHg區(qū)間內(nèi)的控制性吸氧治療；傳統(tǒng)治療組則采用力求SpO2維持在97%~100%的ICU標(biāo)準(zhǔn)治療。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取控制性氧療患者的ICU死亡率明顯低于傳統(tǒng)氧療的患者（11.6% vs 20.2）。不僅如此，在ICU新發(fā)休克、肝功能衰竭、菌血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上，控制性氧療患者也明顯低于傳統(tǒng)氧療患者。
雖然這項(xiàng)研究本身具有一定局限性，需要更進(jìn)一步的研究。但也在一定程度上說(shuō)明過(guò)度的氧療的確對(duì)患者的預(yù)后有一些影響。其實(shí)40年前的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的STEMI患者，再灌注治療之前及之后24小時(shí)的高濃度吸氧較僅呼吸室內(nèi)空氣的患者相比，其心肌酶增加，竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率更高，心功能下降更明顯。而高氧血癥所導(dǎo)致的高鐵血紅蛋白對(duì)肺、腦等組織的直接損傷作用已得到充分證實(shí)，不僅不會(huì)緩解反而加重了組織缺氧。
究竟如何氧療才合理？
就像之前所說(shuō)，我國(guó)尚無(wú)明確氧療實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，那我們?cè)撊绾魏侠韺?shí)施氧療？
英國(guó)急診患者氧療的指南有幾條推薦性意見(jiàn)，對(duì)臨床氧療有一定指導(dǎo)意義。
1、除存在Ⅱ型呼吸衰竭危險(xiǎn)的患者外，推薦所有重癥患者氧療的目標(biāo)是達(dá)到或接近正常血氧水平；
2、Ⅰ型呼吸衰竭危險(xiǎn)重癥患者推薦目標(biāo)SpO2為 94%~98%；70歲以上健康人如果臨床情況穩(wěn)定，即使SpO2低于94%也不需要給氧；
3、氧療對(duì)大多數(shù)非低氧患者是無(wú)益的，當(dāng)患者在目標(biāo)SpO2范圍內(nèi)突然發(fā)生大3%的SpO2下降，需要及時(shí)全面評(píng)價(jià)，可能是一個(gè)急性疾病最先呈現(xiàn)的證據(jù)；
4、多數(shù)COPD和有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，如病態(tài)肥胖、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病，推薦目標(biāo)SpO2為88%~92%；
5、對(duì)反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD患者，推薦以治療前一次急性加重時(shí)血?dú)饨Y(jié)果為基礎(chǔ)；對(duì)于先前發(fā)生過(guò)高碳酸血癥呼吸衰竭患者（需要機(jī)械通氣），院前治療可以用4 L/min面罩給氧，院內(nèi)治療可以用 2~4 L/min面罩給氧；初始目標(biāo)SpO2為88%~92%，如果SpO2超過(guò)92%應(yīng)及時(shí)調(diào)低；
6、平臥位會(huì)導(dǎo)致血氧下降，除非患者不能配合，如骨骼或脊柱創(chuàng)傷，盡量讓患者保持直立或患者舒服的體位。 該指南簡(jiǎn)明扼要地確定了不同疾病和狀態(tài)下氧療的目標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)氧療的規(guī)范實(shí)施有重要和可行的意義。
