減少錯誤的奶酪模型

擴展思考

人難免會犯錯，瑞士奶酪模型就是為了盡量減少錯誤而出現的。

奶酪中孔洞的來源有兩種：主動失效和潛伏失效。

1.主動失效：人所做的不安全行為

2.潛伏失效：系統內不可見的原因，來自設計師，程序員或者高層人員的決策。它會一直隱藏在系統中，直到與系統中的主動失效因素結合造成事故。

從中美兩國對待醫療事故的不同態度中，我們必須得反思事故發生之后的應對方法，不要總是推出去個替死鬼了事，這是不負責任的做法。

瑞士奶酪模型告訴我們，我們犯的大部分錯誤并不必然導致最壞的結果發生，除非我們犯了一連串的錯誤。

這提醒我們在犯下一個錯誤時，冷靜大腦，避免犯下更多的錯誤。反過來，如果最壞的結果發生了，那就需要我們去找到那一系列的錯誤，并務必找出里面的潛伏失效的因素。

(很奇怪，真的要回憶自己做錯了什么事時，我卻什么都想不起來，每一個行為背后都有其成因，真的不能算作錯誤。應該是目前相對單純的生活環境造成的，待經歷過職場之后，就會有素材了。

寫完上面這一段話后，我就腦子一抽犯了個錯誤。不過實在分析不了，因為我發現總會有一個瞬間，做的和想的不一樣。明明知道這樣是錯的，不應該做，還是做了，理解不了。)

拆書建議

瑞士奶酪模型對我們系統分析出現的問題的能力很有啟發意義。

1.結合你的職業或者行業思想，應用瑞士奶酪模型分析一下錯誤背后的隱性原因，而不僅僅停留在顯性責任人上？

2.結合上題找到的原因，能否建立錯誤的分級對待機制，不同的錯誤可以應用不同的處理流程和響應速度。

3.當你看到一個錯誤時，想一想到底誰才是真正的責任者，是一定會犯錯的人，還是設計或決策中產生的隱性錯誤導致一定會出現一個犯錯誤的人？還有，哪些發現的錯誤其實對最后責任而言，是一個無關的錯誤？當然，它完全可能在下一次造成其他類型的失誤。