11、減少錯誤的瑞士奶酪模型

是人就會犯錯，有人從錯誤中學習，有人重復犯錯，有人犯錯后就一蹶不振。瑞士奶酪模型就是從錯誤中吸收經驗的典范。

◆ 知識介紹

雖然我們經常犯錯，但仍然缺乏對錯誤的清晰認知。作者以感情為例，具體分析了錯誤的分類，造成錯誤的原因以及造成錯誤的誘因。

①分類：

a.真正的錯誤：執行錯誤的流程時發生的，比如離婚就是錯誤的時間和錯誤的人結合；

b.中斷：忘記部分流程時發生的錯誤，比如分手，你忘了如何對待一個人，如果你想起他的好，可以復合；

c.疏忽：雖然流程正確無誤，但執行不當。比如表白，流程是對的，但選錯了對象或者時間結果一樣是失敗。

②原因（以追求女生失敗為例）

a.缺乏技能訓練，比如缺乏搭訕技能；

b.缺乏規則培訓，比如見面幾次就毛手毛腳；

c.缺乏有關知識，比如情人節給女孩子送什么禮物好；

d.缺乏正確心態，比如我注定就沒人愛。

③誘因：

a.跟人員有關，比如又被女神拒絕了；

b.跟技術有關，比如不會玩微信，錯過查找在附近的人；

c.跟體制有關，比如分在大機械學院，沒有妹子怎么辦；

d.跟其他因素有關，比如時機、氣候、情緒等。

針對這些錯誤，詹姆斯 ?瑞森提出了瑞士奶酪模型（Reason模型、航空事故理論模型）。

主要思想是：組織活動可以分為不同層面，每個層面都有漏洞，當不安全因素行一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發生。這些層面 疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為瑞士奶酪模型。

如果所犯的錯誤只穿透奶酪的一層，就不會被注意到或有什么影響。如果這個錯誤造成的洞穿透多層的防衛機制，就會造成大災難。

這個模型適用于所有會因為錯誤造成致命后果的領域。

瑞森的理念核心是將維修差錯因素進行分級管理，認為事故的發生是由非安全的組織因素，非安全的監管因素，非安全的預先處理導致的。