加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS)，也被稱為快通道外科 ( fast track surgery, FTS)或快速康復(fù)外科，2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實施。ERAS對長期以來我們習(xí)以為常的圍手術(shù)期處理原則提出了革命性的改變，也可以說是與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期醫(yī)療護理常規(guī)相違背的，但這一理念已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持。一系列的多中心研究證明，ERAS可以顯著縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，在醫(yī)療費用等方面較傳統(tǒng)方法也有明顯的優(yōu)勢。在美國80%的結(jié)直腸手術(shù)患者，術(shù)后3-5天可以出院，深感理念的更新對臨床影響之巨大！令人欣慰的是近3年來，我國在ERAS方面也已經(jīng)有了初步的實踐和經(jīng)驗。

一、ERAS的概念與理論基礎(chǔ)

早在上世紀(jì)九十年代中期，ERAS的理念就被嘗試用于心血管外科手術(shù)。但對ERAS理念的系統(tǒng)完善卻是在結(jié)直腸外科領(lǐng)域普遍應(yīng)用和深入研究的結(jié)果。ERAS起源于上世紀(jì)末的歐洲，很快在北美得到普及，特別是近10年來，其臨床意義和促進術(shù)后康復(fù)的驚人效果被一系列權(quán)威文獻所肯定。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和緊張、手術(shù)刺激、術(shù)中低體溫、術(shù)中過多的液體輸入、術(shù)后疼痛和不活動等引起的機體應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致胃腸功能障礙的主要原因。應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可促進分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔(dān)等。術(shù)后疼痛、胃腸功能障礙和活動受限制是影響病人術(shù)后康復(fù)出院的直接因素。由此，以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的ERAS應(yīng)運而生。ERAS通過對一系列醫(yī)療行為的改進，最大限度地減少病人圍手術(shù)期的應(yīng)激、減少病人的痛苦，促進器官功能的早期恢復(fù)，從而促使病人機體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。

二、實施ERAS的技術(shù)要點

1 .術(shù)前對病人的宣教：手術(shù)病人通常在術(shù)前都存在不同程度的緊張、焦慮和恐懼，其嚴(yán)重程度因人而異。術(shù)前常規(guī)的心理輔導(dǎo)對減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，促進術(shù)后康復(fù)是必要的。另外，術(shù)前積極的溝通和宣教，讓病人及家屬了解ERAS的意義及流程，以取得充分的配合，對于順利完成ERAS是非常重要的。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)要求術(shù)前2-3天流質(zhì)飲食，并口服瀉藥或清潔灌腸；術(shù)前12h甚至更長時間的禁飲食，以防止術(shù)中麻醉誤吸。這些措施導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙和胰島素抵抗，以及由此而不得不進行術(shù)中及術(shù)后大量補液從而加重組織水腫，都會嚴(yán)重妨礙胃腸功能恢復(fù)。ERAS提倡術(shù)前正常飲食，鼓勵病人術(shù)前2h服用碳水化合物飲品，不但可以減少病人術(shù)前的饑渴、焦慮，還可以顯著降低胰島素抵抗，改善負氮平衡6。近年的大宗多中心研究進一步證實了早期的薈萃分析結(jié)果：擇期結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不能使病人受益，甚至有研究表明常規(guī)的腸道準(zhǔn)備反而增加左側(cè)結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.麻醉方法的優(yōu)化及術(shù)后無痛處理：在全麻時提倡使用起效快、作用時間短的麻醉劑如七氟醚、瑞芬太尼等，從而有利于病人在麻醉后快速清醒以便早期下床活動。盡管目前尚無證據(jù)表明硬膜外麻醉較全麻更有利于術(shù)后康復(fù)，但硬膜外麻醉的優(yōu)勢不容忽視：不僅可以鎮(zhèn)痛，而且可以阻斷交感神經(jīng)的傳入，減少手術(shù)應(yīng)激，有利于腸動力恢復(fù)。硬膜外置管應(yīng)該在中胸段（T7/T8）才能達到阻斷交感神經(jīng)的目的。同時，利用硬膜外導(dǎo)管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛也是最佳的選擇。術(shù)后無痛處理是ERAS計劃中的重要環(huán)節(jié)，有利于早期下床活動，是早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)和減少手術(shù)應(yīng)激的需要。最佳的方法就是自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵配合口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，可以最大限度地減少鎮(zhèn)痛藥物對胃腸動力恢復(fù)的不良影響。阿片類鎮(zhèn)痛劑可引起惡心、嘔吐，且不利于胃腸道功能的恢復(fù)，圍手術(shù)期均應(yīng)盡量少用。

4 .手術(shù)切口及手術(shù)方式選擇：略。

5 .術(shù)中保溫：麻醉藥導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)異常、傷口暴露、大量輸液、環(huán)境溫度過低，以及冷水沖洗腹腔等均可造成熱量散失，且肌松劑抑制肌肉收縮減少了機體熱量的產(chǎn)生，故術(shù)中低體溫十分常見。低體溫同樣增加機體的應(yīng)激反應(yīng)，并且?guī)砻庖吡ο陆怠⒛δ苷系K、增加心肺并發(fā)癥的危險等。術(shù)后體溫恢復(fù)正常耗費機體大量的能量，增加了負氮平衡的幾率。因此，ERAS提倡術(shù)中保溫。可采用的措施包括：提高室溫、使用保溫毯以防止機體熱量散失，靜脈輸液應(yīng)加溫處理，腹腔沖洗液應(yīng)采用接近體溫的液體。

6．圍手術(shù)期輸液管理：傳統(tǒng)上，術(shù)中及術(shù)后都存在大量補液的傾向，這與術(shù)前清潔灌腸和服用瀉劑導(dǎo)致體液丟失、麻醉的低血壓反應(yīng)等因素有關(guān)。手術(shù)日輸液量往往在3.5L~7L不等，術(shù)后2~4日內(nèi)每天的輸液量也在3L左右，其結(jié)果是病人體重增加3~6kg。研究表明大量的液體潴留不但加重心臟負荷，還導(dǎo)致組織和胃腸黏膜水腫，嚴(yán)重影響胃腸功能恢復(fù)，加重組織缺氧，影響傷口及吻合口愈合，延長病人住院時間。ERAS不需要徹底的腸道準(zhǔn)備，而且提倡術(shù)前飲食和糖負荷，基本不存在體液丟失，所以提倡限制性輸液以利于康復(fù)。

7.各種管道的留置與處理：鼻胃管的安置可增加發(fā)熱、肺不張以及肺炎的發(fā)生率。多種心的薈萃分析研究已經(jīng)證明：不進行胃腸減壓的病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)反而加快！沒有研究證明擇期結(jié)直腸手術(shù)安置鼻胃管是合理的，除非是為了排空胃的積氣。腹腔鏡手術(shù)時安置胃管還會增加食管反流的機會。ERAS不提倡安置胃管，如果安置了胃管，應(yīng)該在麻醉清醒前拔除。ERAS提倡早期拔除導(dǎo)尿管，特別是結(jié)腸手術(shù)不應(yīng)該超過24h。但對于低位直腸手術(shù)，仍應(yīng)該保留3~4d。新近的研究發(fā)現(xiàn)恥骨上膀胱造瘺術(shù)較留置導(dǎo)尿管更容易被病人接受，且具有較少的并發(fā)癥，但這一理念尚未得到廣泛的應(yīng)用和支持。ERAS同樣不提倡留置腹腔引流管，因為研究認(rèn)為腹腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生率與嚴(yán)重程度，但有關(guān)引流的留置問題仍然存在較多爭議，出于安全考慮，在目前的情況下，建議應(yīng)視術(shù)中情況和自身經(jīng)驗決定。

8.術(shù)后護理及營養(yǎng)支持：術(shù)后護理強調(diào)鼓勵患者早期下床活動，當(dāng)然這是建立在絕對有效的術(shù)后止痛基礎(chǔ)上的。ERAS建議手術(shù)當(dāng)天離床活動2h，之后每天應(yīng)不少于6h直至出院。引流管、尿管等會阻礙病人活動，因此盡可能早拔除。制定護理計劃與康復(fù)計劃也是必要的。結(jié)直腸術(shù)后應(yīng)禁飲食5~7天，即使肛門已經(jīng)排氣，胃腸功能已經(jīng)恢復(fù)，相當(dāng)多的醫(yī)生出于安全，仍然會讓病人禁食直至對吻合口愈合放心。此期間機體所需營養(yǎng)通過靜脈支持。這樣,病人要恢復(fù)到術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)常需要較長的時間。在上述的ERAS原則實施的基礎(chǔ)上，病人往往可以耐受早期經(jīng)口飲食。術(shù)后早期全營養(yǎng)腸內(nèi)進食可最大程度上減輕胰島素抵抗和氮丟失，并可形成正氮平衡，有利于增強機體免疫力，防止腸道菌群失調(diào)和移位，最終加快機體康復(fù)。薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口飲食并不增加吻合口漏的發(fā)生率。

9. 出院標(biāo)準(zhǔn)：ERAS大大縮短病人的住院日是建立在統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)上的，即：鎮(zhèn)痛藥物效果良好；進食半流質(zhì)飲食；無需靜脈輸液；可自由活動。出院后短期的隨訪計劃是必須的，特別是如果住院時間降低到3天左右時，再入院率大約是10%以上，極少數(shù)可能發(fā)生吻合口漏，因此出院后48h內(nèi)應(yīng)電話隨訪指導(dǎo)，7-10天內(nèi)應(yīng)門診隨訪。

三、 現(xiàn)狀與展望

在歐洲和美國，ERAS已經(jīng)被作為結(jié)直腸疾病圍手術(shù)期處理的標(biāo)準(zhǔn)方案廣泛執(zhí)行，并且逐漸擴展到骨科、婦科、胸外科等。我國有關(guān)ERAS理念的報道和應(yīng)用主要集中在近4年，主要集中在腹部外科手術(shù)，包括結(jié)直腸、小腸、胃癌、腹股溝疝等，發(fā)展較為迅速。但仍然集中在少數(shù)醫(yī)院，并且處于初期經(jīng)驗積累階段，術(shù)后住院時間往往在5-6天左右，與歐美國家3-5天出院的差距仍然較大。ERAS對手術(shù)操作沒有太多的要求，但其理念的更新卻涉及到圍手術(shù)期的每一個環(huán)節(jié)，需要多個學(xué)科參與。尤其是麻醉醫(yī)生的職責(zé)，不簡單是術(shù)中麻醉，必須轉(zhuǎn)變觀點，對病人的術(shù)后康復(fù)肩負更大的責(zé)任。ERAS的順利實施還需要護理的密切配合，但ERAS的這些措施如大大簡化了腸道準(zhǔn)備、術(shù)后科學(xué)補液、早期下地活動、更少的管道留置等也減少了護理的工作量。正是這些看似不起眼的改進，從飲食、腸道準(zhǔn)備、麻醉、輸液、引流、營養(yǎng)等諸多方面進行，眾多效果的疊加，其加速術(shù)后康復(fù)的效果是驚人的！不僅僅縮短了住院時間、減少了住院費用，更重要的是極大地減輕了手術(shù)應(yīng)激所造成的病理生理反應(yīng)，減少了痛苦。然而，不可否認(rèn)的是改變傳統(tǒng)的習(xí)慣必然面對更多的壓力、甚至是醫(yī)療風(fēng)險，特別是ERAS所倡導(dǎo)的這些處理原則與現(xiàn)有的醫(yī)療護理操作常規(guī)存在一定的沖突，但ERAS在腹部外科的普及和標(biāo)準(zhǔn)化是必然的事件。