心衰的病因、機(jī)制

■ 原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因

新指南對(duì)心衰的病因進(jìn)行了細(xì)化，并明確指出原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性的治療。

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■ 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活是心衰關(guān)鍵因素

舊指南認(rèn)為導(dǎo)致心衰進(jìn)展有兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡的發(fā)生，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活。而新指南表示，目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。

心衰的診斷、分類

■ 新增心衰分型

舊指南（2014年發(fā)布）依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。一般來說，HFrEF是指收縮性心衰，HFpEF是指舒張性心衰，然而有部分患者可能出現(xiàn)收縮功能和舒張功能異常共存的情況。因此，新指南中新增了射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）并明確各類心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新指南心衰的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)：

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■ 心衰階段與NYHA心功能分級(jí)的比較

新指南仍根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展，將心衰分為四個(gè)階段，但是補(bǔ)充了與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的比較內(nèi)容，便于評(píng)價(jià)患者的癥狀隨病程或治療發(fā)生的變化。

心衰階段與NYHA心功能分級(jí)的比較

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■ 新增慢性心衰診斷流程圖示

全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)，為此，新指南新增了慢性心衰的診斷流程，大致分為三步：

首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性；

然后，通過利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，再進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因；

最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。

慢性心力衰竭的診斷流程

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■ 頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異

新指南認(rèn)為，體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等（Ⅰ，B）。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。

■ 胸片推薦等級(jí)上升

對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，盡管X線胸片正常并不能除外心衰，但新指南將其推薦級(jí)別從（Ⅱa，C）上升為（Ⅰ，C）。

■ 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動(dòng)脈高壓的信息，且超聲心動(dòng)圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)。但是，其單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，新指南建議采用多參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估。

■ 生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向

新指南推薦B型利鈉肽（BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）除了用于診斷、鑒別診斷（Ⅰ，A），還可用于心衰篩查（Ⅱa，B）、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）。出院前的BNP/NT-proBNP檢測(cè)還有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。

此外，心臟肌鈣蛋白、可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15等生物標(biāo)志物也有助于評(píng)估心衰患者的預(yù)后，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向。

心衰的藥物治療

1【慢性HFrEF】

流程

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藥物

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■ 利尿劑：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。

新指南補(bǔ)充利尿劑的以下禁忌證：

從無液體潴留的癥狀及體征；

痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；

已知對(duì)某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)；

托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對(duì)口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)；與細(xì)胞色素P4503A4 強(qiáng)效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用；無尿。

■ 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：推薦在HFrEF 患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）（Ⅰ，A）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（Ⅰ，B）、聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑及在特定患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的治療策略，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。

ACEI：所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A)。

新增雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為禁忌證；

當(dāng)血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或腎小球?yàn)V過率<30 ml·min-1·1.73 m-2時(shí)慎用；

血鉀>5.0 mmol/L時(shí)慎用，血鉀>5.5 mmol/L停用，血鉀>6.0 mmol/L時(shí)應(yīng)采取降低血鉀的措施。

ARB：推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。

ARNI：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF 患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ,B）。

■ β受體阻滯劑：病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。

新指南對(duì)禁忌證進(jìn)行了補(bǔ)充：

心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）；

心率<50 次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）；

支氣管哮喘急性發(fā)作。

■ 醛固酮受體拮抗劑：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β 受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF 患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。

禁忌證：

肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min -1·1.73 m-2；

血鉀>5.0 mmol/L；

妊娠婦女。

新指南還對(duì)伊伐布雷定、洋地黃類藥物部分內(nèi)容進(jìn)行了更新，同時(shí)新增了中醫(yī)中藥和其他藥物治療等內(nèi)容。

2 【慢性HFpEF和HFmrEF的治療】

新指南建議，HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。

值得一提的是，高血壓是最重要和最常見的HFpEF 的病因，有效控制血壓可降低因心衰住院、心血管事件及死亡率。因此，新指南建議按照目前高血壓指南，將血壓控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，C）。

3【急性心衰】

急性左心衰

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急性右心衰

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■ 利尿劑（Ⅰ，B）：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。

■ 血管擴(kuò)張藥（Ⅱa，B）：收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓>90 mmHg（舊指南為110 mmHg）的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。

■ 正性肌力藥物（Ⅱb，C）：新指南推薦適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg，舊指南為85mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。

■ 洋地黃類藥物（Ⅱa，C）：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

■ 改善預(yù)后的藥物（Ⅰ，C）：新指南補(bǔ)充了兩種停藥情況，分別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<85mmHg，心率<50次/min)，血鉀>5.5mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用；其次，β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心源性休克時(shí)應(yīng)停用。

心衰預(yù)防

既往30年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實(shí)，至少在相當(dāng)一部分人群中，心衰可防可治。對(duì)于心衰的防治，重中之重是防控關(guān)口前移，而早期識(shí)別、客觀評(píng)價(jià)及恰當(dāng)判定預(yù)后是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

這一點(diǎn)，在新指南中也得到了充分體現(xiàn)，在心衰階段 A（前心力衰竭階段）及階段 B（前臨床心力衰竭階段），就應(yīng)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等，以延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。

此外，新指南還建議心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）BNP>50 ng/L應(yīng)接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理和干預(yù)。