關于心衰用藥ARNI

三級醫院中,對于心衰病人,新活素及諾欣妥使用相當廣泛。而《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》中也將ARNI作為心衰藥物治療的Ⅰ類推薦。那么這類藥物效果如何呢,能否在社區住院病人中應用?


什么是ARNI

ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

目前心衰指南新的治療目標,從改善癥狀、提高生活質量,轉變為防止和延緩心肌重構發展,從而降低心衰的病死率和住院率。治療策略也從旨在改善短期血液動力學狀態變為長期的修復性策略;從采用強心、利尿、擴血管藥物改為神經內分泌抑制劑,并積極應用非藥物的器械治療。

新指南強調,藥物治療仍是心衰的主要治療方式。除外傳統的抗心衰藥物,新型藥物ARNI此次憑借顯著降低心血管事件的卓越療效,成為HFrEF標準藥物治療方案的成員,獲得了新指南重點推薦:

對于射血分數降低的心衰(HFrEF)患者,推薦使用血管緊張素受體轉換酶抑制劑(ACEI)(I類推薦,A級證據)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(I類推薦,A級證據)或ARNI(I類推薦,B級證據),聯合β受體阻滯劑,部分患者合用醛固酮受體拮抗劑,以減少心衰的發病率及死亡率。

對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者,若能夠耐受ACEI/ARB,推薦以ARNI替代ACEI/ARB,以進一步減少心衰的發病率及死亡率(I類推薦,B級證據)。

未使用ACEI/ARB的HFrEF患者,若血壓能耐受,首選ARNI也有效,但目前尚缺乏循證醫學證據,因此,臨床上要審慎。


推薦藥物:

1.新活素:(NS50+新活素0.5mg 泵推*3天)醫保限額3針

不良反應:重組人腦利鈉肽給藥最常見的不良反應為低血壓,其它不良反應多表現為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。

需泵推,無法在社區應用


2.諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片)

曾有主任提出該藥是心內科里程碑式的存在。對于社區住院患者,發生心力衰竭,在血壓允許的條件下,可外配該藥口服。

用于射血分數降低的慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ級,LVEF ≤ 40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的風險。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片可代替血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),與其他心力衰竭治療藥物(例如:β受體阻斷劑、利尿劑和鹽皮質激素拮抗劑)合用。

由于與 ACE 抑制劑合用時存在血管性水腫的潛在風險,禁止本品與 ACEI 合用。如果從 ACEI 轉換成本品,必須在停止 ACE 抑制劑治療至少 36 小時之后才能開始應用本品

起始劑量為每次 100 mg,每天兩次。在目前未服用 ACEI 或血管緊張素 II 受體拮抗劑(ARB)的患者或服用低劑量上述藥物的患者中,用藥經驗有限,推薦本品的起始劑量為 50 mg,每天兩次。根據患者耐受情況,本品劑量應該每 2 至 4 周倍增一次,直至達到每次 200 mg 每天兩次的目標維持劑量。

血鉀水平 > 5.4 mmol/l 的患者不可開始給予本品治療。SBP<100 mmHg 的患者,開始給予本品治療時需慎重,注意監測血壓變化。對于 100 mmHg ≤ SBP 至 110 mmHg 的患者,應考慮起始劑量為 50 mg,每天兩次。

如果患者出現不耐受本品的情況(收縮壓 ≤ 95 mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害),建議調整合并用藥,暫時降低本品劑量或停用本品

具有拮抗血管緊張素Ⅱ受體的活性,故不應與 ARB 合用。

特殊人群:

腎功能損害患者:

輕度腎功能損害(eGFR 60~90 mL/min/1.73 m2)患者不需要調整起始劑量。

中度腎功能損害(eGFR 30~60 mL/min/1.73 m2)患者應考慮起始劑量為每次 50 mg,每天兩次。由于在重度腎功能損害患者(eGFR <30 ml/min/1.73 m2)中的用藥經驗非常有限,因此這類患者應慎用本品,推薦起始劑量為每次 50 mg,每天兩次。

沒有在終末期腎病患者中的使用經驗,因此不建議此類患者使用本品。

肝功能損害:

輕度肝功能損害(Child-Pugh A 級)患者不需要調整起始劑量。

中度肝功能損害(Child-Pugh B 級)患者的推薦起始劑量為每次 50 mg,每天兩次。在患者能夠耐受的情況下,可以每 2-4 周倍增一次本品劑量,直至達到目標維持劑量 200 mg 每天兩次。

不推薦重度肝功能損害(Child-Pugh C 級)患者應用本品。

老年患者(65 歲以上):

65 歲以上患者無需進行劑量調整。


總結:

新活素無法在社區有效應用。

諾新妥可適用于社區慢性心衰病人。

需避免與ACEI及ARB類何用。

注意血壓情況。如血壓較低,停藥。

起始劑量50mg bid。一月后至目標劑量200mg bid。

肝腎功輕度受損無影響,中重度需調整用藥。

嚴重心力衰竭需轉診。

費用:諾欣妥50mg*28片需300多。費用較貴,需考慮患者的經濟情況。

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