即將逝去的2018年，對于心內(nèi)科醫(yī)生來講是收獲頗豐的一年。在這一年里，國內(nèi)外多部重磅指南得到更新，這些指南加深了我們對于疾病本質(zhì)的認識，同時也深刻地影響著我們的臨床實踐。有句話說得好：不讀指南的醫(yī)生不是好學(xué)生，小禾苗考慮到醫(yī)生大大們工作繁忙，面對連篇累牘的指南可能望洋興嘆，特為您奉上精簡版的指南速覽，讓您抓住2018年的尾巴，趕緊充下電，來年就可以裝逼，不，就可以醫(yī)術(shù)更加精進了。
話不多言，書歸正傳。
2018年，國內(nèi)主要更新了兩部指南，即《2018 年中國高血壓防治指南修訂版（征求意見稿）》和《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。兩部指南較之于前一版本都有不少重大改動，小禾苗為您整理如下。
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先說高血壓指南吧。
高血壓定義和危險分層
在高血壓定義上，新指南未做出改變，仍沿用傳統(tǒng)診斷標準：在末使用降壓藥物的情況下，診室 SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90mmHg。
根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病對高血壓進行的危險分層策略也未有大的變動。
降壓時機和降壓目標
在高血壓的治療時機上，新版指南對不同危險分層和合并癥的高血壓患者均給出了較為精細的指導(dǎo)意見，具體如下(圖1)：
高危和很高危的患者，應(yīng)及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；
中危患者，可觀察數(shù)周，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應(yīng)開始藥物治療；
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低危患者，則可對患者進行 1～3 個月的觀察，密切隨診，盡可能進行診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情兄，改善生活方式，如血壓仍不達標可開始降壓藥物治療。
圖1.高血壓患者的降壓時機。注：中危高血壓患者如果血壓高于160/100mmHg應(yīng)立即開始降壓治療
普通高血壓患者的降壓目標為140/90mmHg。新指南在原有指南基礎(chǔ)上進一步細化了各類高血壓人群的目標值，對臨床工作具有很大的指導(dǎo)價值。
老年高血壓
65～79 歲的普通老年人，血壓 ≥ 150/90 mmHg 時推薦開始藥物治療（I，A），≥ 140/90 mmHg 時可考慮藥物治療（Ⅱa，B）；≥ 80 歲的老年人，SBP ≥ 160 mmHg 時開始藥物治療（Ⅱa，B）。
65～79 歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥ 80 歲的老年人應(yīng)降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。
老年高血壓治療的主要目標是 SBP 達標，但也應(yīng)該重視根據(jù)共病和體質(zhì)情況，個體化確定血壓起始治療水平和治療目標值。
高血壓伴腦卒中（啟動治療及目標血壓）
穩(wěn)定性卒中：血壓高于140/90mmHg即應(yīng)啟動降壓治療（Ⅱa，B）。
急性出血性卒中：新指南指出血壓大于220mmHg者應(yīng)開始降壓治療，且推薦靜脈降壓，但血壓降低至何等水平并不明確，推薦控制目標為160/90mmHg（Ⅱa，B）。
急性缺血性卒中：血壓高于180/110mmHg開始降壓。
高血壓伴冠心病
所有患者血壓均應(yīng)控制在140/90mmHg一下（I，A），能耐受者，推薦進一步降低至130/80mmHg（Ⅱa，B），低壓最好不低于60mmHg（Ⅱb，C）。
高血壓伴心力衰竭
推薦控制在130/80mmHg以下（I，C）。
高血壓伴腎臟病
慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為＜140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
建議 18～60 歲的 CKD 合并高血壓患者在 ≥ 140/90 mmHg 時啟動藥物降壓治療（I，A)。
妊娠高血壓
推薦血壓 ≥ 150/100 mmHg 時開始藥物治療，治療目標為 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）。如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 ≥ 160/110 mmHg 時啟動藥物治療（Ⅰ，C）。
如為輕度高血壓，則更強調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、檢測尿常規(guī)等。
降壓藥物方面：
新指南指出常用降壓藥物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿劑和 β 受體阻滯劑五類，均可作為初始和維持用藥的選擇，并再一次確定了聯(lián)合治療和單片復(fù)方制劑的地位。
聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標血壓 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物，如血壓超過 140/90 mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療。
單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢。
指南推薦的降壓藥物選擇流程圖（圖2）
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接著說2018年我國更新的第二部重磅指南---心衰指南。
總體來講，新版心衰指南更加突出了對與心衰“早診早治”的理念，在心衰分類中增加了射血分數(shù)中間值的心衰（ HFmrEF）；同時規(guī)范了慢性心衰的標準化治療，增加了慢性心衰的診治流程圖，藥物治療中新增血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為I類推薦，同時提高了心衰非藥物治療方法的低危。
新增心衰分型
按照射血分數(shù)（EF）高低，將心衰分為為射血分數(shù)降低的心衰（ HFrEF，EF＜40％），射血分數(shù)保留的心衰（ HFpEF， EF＞50％），以及射血分數(shù)處于40％－49％臨界范圍的心衰（ HFmrEF）。HFmrEF概念的提出植根于心衰總體預(yù)后較差的現(xiàn)狀，有利于強化早期干預(yù)，以期延緩心衰的發(fā)生（圖1）。
新增慢性心衰的診斷流程圖
ARNI進入中國指南
在心衰藥物治療方面，除了既往地位穩(wěn)固的金三角：ACEI/ARB，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，新版指南將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為I類推薦：心功能II~III級，有癥狀的 HFrEF患者，若能夠耐受ACEI／ARB，則推薦以ARNI替代 ACEI／ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。
心衰的非藥物治療
心衰的非藥物治療措施中，最重要的是心臟再同步化治療（CRT），新版指南對CRT植入的適應(yīng)癥略作修改，QRS波時限推薦由上版≥120 ms更新為≥130 ms，強調(diào)左束支圖形，并推薦左室多部位起搏可用于常規(guī)CRT無效者。
另外，新指南首次推薦希氏束起搏可以作為心衰的非藥物治療方法，適應(yīng)證包括：左室導(dǎo)線植入失敗者；CRT術(shù)后無應(yīng)答的患者；房顫室率快且藥物難控制、消融失敗或有禁忌癥；房顫慢室率需要依賴起博等。
參考文獻：
1.《2018 年中國高血壓防治指南修訂版（征求意見稿）》。
2.《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》。
