一、支氣管擴張癥

【病因】
（一）后天性
1、慢性感染引起支氣管壁組織的破壞
2、支氣管內分泌物淤積與長期劇烈咳嗽，引起支氣管內壓增高
3、肺不張及肺纖維化對支氣管壁產生的外在性牽拉
（二）先天性
管壁平滑肌、腺體和軟骨組織減少或缺如，同時有支氣管上皮脫落，支氣管壁內炎性細胞浸潤，管壁腫脹和周圍纖維組織增生
【分型】
根據形態分為
1、柱狀型支氣管擴張
2、囊狀型支氣管擴張
3、曲張型支氣管擴張
【好發部位】
雙肺下葉、左肺舌葉
【臨床表現】
咳嗽、咳痰、咯血
【合并感染】
發熱、畏寒、白細胞升高。呼吸困難、杵狀指
【影像學表現】

X線表現

1、 肺局限性慢性炎癥改變
2、 肺紋理增多紊亂模糊
3、 嚴重者可見局部蜂窩狀、亂發狀，或可見小氣液平面

支氣管擴張

支氣管擴張

CT表現

1、柱狀型支氣管擴張

** “軌道征”**--支氣管水平走行，與CT層面平行時表現

**軌道征（亦稱雙軌征）：**經典征象，*當支氣管水平走行而與CT層面平行時,*支氣管壁增厚呈雙軌狀，并粗細不均,多見于慢支炎和支擴。

** “戒指征”**--支氣管與CT層面呈垂直走行表現為管壁圓形透亮影

**“印戒征”** 是支氣管擴張的典型表現之一。支氣管和肺動脈走行一致，當支氣管擴張，直徑大于伴行肺動脈時，兩者合在一起是就像戒指一般：擴張的支氣管是戒指的環，而肺動脈就是環上的鉆石。

2、囊狀型支氣管擴張

支氣管遠端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴張可形成葡萄串狀陰影合并感染，囊內可出現液平及囊壁增厚

囊狀型支氣管擴張

囊狀型支氣管擴張可見液平

3、曲張型支氣管擴張

支氣管壁呈粗細不均的囊柱狀改變，壁不規則，可呈念珠狀

曲張型支氣管擴張

4、擴張的支氣管腔內充滿粘液栓

表現為棒狀或結節狀高密度陰影，類似“指狀征”改變

二、肺炎

（一）大葉性肺炎

【病源學】
　　95%由G+肺炎雙球菌，極少數鏈球菌所致
【臨床表現】
　　發病前多有受涼、過度勞累或上呼吸道感染史。起病急、寒戰高熱、胸痛、咳粘稠或鐵銹色痰，白細胞明顯增高
【病理分期】
1、 充血期
2、 紅色肝樣變期
3、 灰色肝樣變期
4、 消散期
細菌生長繁殖→肺泡毛細血管充血擴張，漿液滲出→大量漿液及紅細胞、纖維蛋白原滲入到肺泡，替代氣體→白細胞趨向聚集并滲入到肺泡內，吞噬細菌及肺泡內滲出物→滲出物及細菌被溶解、吸收或咳出，肺泡漸充氣恢復正常
病變以滲出為主，為纖維素性炎，不破壞肺組織，痊愈后不遺留瘢痕
【影像學表現】

X線表現

1、充血期

可無陽性改變，或僅肺紋理增多，透明度略低

2、實變期

密度均勻的致密影。炎癥累及肺段表現為片狀或三角形致密影；累及整個肺葉，呈以肺間裂為界的大片致密陰影，有時可見“支氣管氣像”

實變期

炎癥累及肺段表現為片狀或三角形致密影

3、消散期

實變區密度逐漸減低，由于消散不均勻，表現為大小不等、分布不規則的斑片狀陰影。

消散期

消散期

CT表現

1、充血期

病變區磨玻璃樣陰影，邊緣模糊

2、實變期

可見呈大葉或肺段分布的致密陰影，可見空氣支氣管征

3、消散期

隨病變的吸收，實變影密度減低，呈散在、大小不等的斑片狀陰影，最后完全吸收

【診斷與鑒別診斷】

臨床表現、X線胸片

【CT檢查的目的】

1、發現早期肺炎（實變前期）
2、不典型病例
　　如消散緩慢、反復發作，年齡較大患者，注意與阻塞性肺炎鑒別

（二）支氣管肺炎

又稱小葉性肺炎，多見于嬰幼兒、青少年和老年及極度衰弱的患者，或手術后并發癥

【病理】

支氣管周圍的肺實質炎癥，以小葉支氣管為中心，經過終末細支氣管延及肺泡。病變范圍為小葉性，可融合成片，易導致小葉型肺氣腫或肺不張。為化膿性炎

【臨床表現】

發病急驟，有高熱寒戰、咳嗽、咳泡沫粘液膿性痰，常胸痛，呼吸困難

【影像學表現】

X線表現

兩肺中下野的內、中帶，肺紋理增多、增粗、模糊。沿肺紋理分布斑片狀模糊致密影，密度不均，可融合成較大的片狀

支氣管肺炎-X線

CT表現

兩肺中下部支氣管血管束增粗，大小不同的結節狀及片狀陰影，邊緣模糊；多個小片狀陰影可融合成大片狀，有時可見1-2cm類圓形透亮陰影

支氣管肺炎-CT

三、肺膿腫

【病理】

化膿性肺炎導致細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死液化，壞死物經支氣管咳出形成膿腔。破潰到胸腔，則形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺

【臨床表現】

1. 急性肺炎的表現
   　　高熱、寒戰、咳嗽、咳痰、胸痛
2. 全身中毒癥狀
3. 咳大量膿臭痰

【感染途徑】

1. 吸入性：最多見，好發于上葉后段及下葉背段
2. 血源性：具有多發的特點
3. 鄰近器官感染直接蔓延：肝膿腫

【影像學表現】

X線表現

病灶呈濃密的團狀陰影，占據一個或多個肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞
急性期：空洞壁厚、外緣模糊，中心性，內壁光整，底部常見液平
慢性期：空洞壁逐漸變薄，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶

肺膿腫-單發

**肺膿腫多發空洞**-空洞常為中心性，可為偏心性，壁雖厚，但內壁常較光整，底部常見液平

肺膿腫-多房空洞

肺膿腫-9.21

肺膿腫-10.14 **肺膿腫吸收過程**-空洞壁逐漸變薄，腔也慢慢縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶

CT表現

較易顯示實變陰影內的早期壞死后液化，早期確診。清楚顯示膿腫壁，膿腫腔周圍情況，鑒別膿腫位置，是否伴有胸腔積液，胸膜肥厚等。

【診斷與鑒別診斷】

1. 結核性空洞
   　　多發生在肺上葉尖段、后段和下葉背段，通常較小、壁薄，壁內緣光滑，外壁也較光整清晰，周圍常有多發小斑片狀或條索狀衛星病灶，或有其他肺野的散發病灶。
2. 癌性空洞
   　　多見于老年，厚壁空洞，常呈偏心性，空洞內壁緣高低不平，可有癌結節，空洞外壁可有分葉及毛刺征。

四、肺結核

【病理】

滲出、增殖和變質

1. 結核性肺泡炎
   　　進展性表現，可以吸收消散或纖維條索及鈣化而痊愈；也可轉化為結核性肉芽腫或惡化為干酪性壞死，演化為結核球，形成空洞并可血行或支氣管播散
2. 結核性肉芽腫
   　　為滲出已控制的結果，但未痊愈，可因機體健康狀況及治療情況完全吸收、鈣化、纖維化痊愈，或重新轉化為滲出性病變

【臨床表現】

可無明顯癥狀，可有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛、氣促等急性血行播散者可有高熱、寒戰、咳嗽、昏睡、神志不清等全身中毒癥狀。

【分類】

中國結核病分類標準

1. 原發性肺結核（Ⅰ型）
   原發結核感染所致的臨床病癥，包括原發綜合征和胸內淋巴結結核
2. 血行播散型肺結核（Ⅱ型）
   急性、亞急性、慢性血行播散型肺結核
3. 繼發性肺結核（Ⅲ型）
   浸潤性肺結核與慢性纖維空洞性肺結核
4. 結核性胸膜炎（Ⅳ型）
   結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸
5. 其他肺外結核（Ⅴ型）
   按部位及臟器命名，如骨關節結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等

【影像學表現】

（1）原發性肺結核（Ⅰ型）

又名原發綜合征，多見于兒童和青少年，少數為成人

X線表現

1. 原發浸潤
   肺近胸膜處原發病灶，多位于中上肺野，為局限性斑片狀陰影，中央較濃密，周邊較淡而模糊，當周邊炎癥吸收后邊緣略清晰
2. 淋巴管炎
   從原發病灶向肺門走行的條索狀陰影，不規則，此陰影僅一過性出現，一般不易見到

3. 肺門、縱隔淋巴結腫大
   表現為肺門增大或縱隔邊緣腫大淋巴結突向肺野

   
   
   肺結核-原發綜合征
   
   
   肺門淋巴結結核

CT表現

可清晰發現肺門及縱隔淋巴結增大，其形態、大小、邊緣輪廓和密度等；顯示隆突下淋巴結增大；同時CT可早期發現原發灶內的干酪樣壞死，表現為病灶中心相對低密度區

（2）血行播散型肺結核（Ⅱ型）

X線表現

① 急性血行播散型肺結核
　　兩肺彌漫性粟粒狀陰影，大小1～2mm，邊緣清晰
　　特點：分布均勻、大小均勻、密度均勻
② 亞急性血行播散型肺結核
　　多見于兩肺上、中肺野
　　粟粒狀陰影大小不一、密度不均、分布不均
　　病灶可融合，或增殖硬結和鈣化，也可纖維化呈索條陰影，甚至可形成空洞透亮區；同時，常伴兩下肺透光度增高的代償性肺氣腫，雙隔降低，心影垂直，可見胸膜增厚與粘連
③ 慢性血行播散型肺結核

X線表現

類似亞急性血行播散型肺結核表現，大部分病變呈增殖性改變，病灶邊緣基本清晰，纖維索條狀陰影更明顯、病灶鈣化更多見，胸膜增厚或粘連更顯著。兩肺紋理增粗紊亂更明顯

**血行散播型肺結核** 兩肺彌漫性粟粒狀陰影。粟粒大小為1mm～2mm，邊緣清晰。粟粒影像特點主要為三均勻，即分布均勻、大小均勻和密度均勻

**慢性血行播散型肺結核** 大部分病變呈增殖性改變，病灶邊緣基本清晰，纖維索條狀影更明顯．或者病灶鈣化更多見

CT表現

早期急性粟粒型肺結核表現為兩肺廣泛分布1～2mm大小的點狀陰影，密度均勻、邊界清楚，分布均勻，與支氣管走行無關。
　　亞急性或慢性血行播散型肺結核CT與X線胸片相似，主要表現為多發大小不一的結節影，上肺結節多且大于下肺結節

（3）繼發性肺結核（Ⅲ型）

成年常見，包括浸潤病變、干酪病變、增殖病變、空洞病變、結核球及纖維鈣化等多種不同性質的病變

1）浸潤性肺結核

X線表現

**浸潤性肺結核** X線表現：多種多樣，可以一種為主或多種征象混合并存

① 局限性斑片陰影
　　見于兩肺上葉尖段、后段和下葉背段，右側多于左側

**局限性斑片陰影**? 見于兩肺上葉尖段、后段和下葉背段，右側多于左側?

**干酪性肺炎** 一個肺段或肺葉呈大片致密性實變，邊緣模糊,內可見大小不等的不規則透明影

③ 增殖性病變
　　呈斑點狀陰影，邊緣較清晰，排列成“梅花瓣”或“樹芽”狀，為結核病的典型表現

**增殖性病變** 呈斑點狀陰影，邊緣較清晰，排列成“梅花瓣”或“樹芽”狀，為結核病的典型表現

④ 結核球
　　圓形、橢圓形陰影，大小0.5-4cm不等，常見2-3cm，邊緣清晰，輪廓光滑，偶有分葉，密度較高，內部常見斑點、層狀或環狀鈣化。結核球周圍常見散在纖維增殖性病灶，稱“衛星灶”

結核球

結核性空洞

結核性空洞

⑥ 支氣管播散病變
　　沿支氣管分布的斑片狀陰影，呈腺泡排列，或相互融合成小葉陰影

支氣管散播病變

支氣管播散病變

⑦ 硬結鈣化
　　病灶呈邊緣銳利的高密度影，完全鈣化者，呈骨樣密度的斑片狀或小塊狀影

硬結鈣化

⑧ 小葉間隔增厚
　　表現為索條及網狀陰影
![條索影](http://upload-images.jianshu.io/upload_images/2009235-a46a36ad777ee869.png?imageMogr2/auto-
orient/strip%7CimageView2/2/w/1240)

條索影

CT表現

與X線表現相似，更清晰顯示病變大小、形態、范圍、輪廓、密度及其與周圍結構間關系

2）慢性纖維空洞性肺結核

屬于繼發性肺結核晚期類型

X線表現

① 單側或雙側肺上中部不規則透亮區
② 空洞壁厚，壁周有大量纖維粘連
③ 多支引流支氣管與空洞相通，呈索條狀軌道狀陰影
④ 空洞周圍有大片滲出和干酪病變
⑤ 肺門上抬，肺紋理呈垂柳狀
⑥ 雙肺中下葉透亮度增高
⑦ 縱隔變窄，滴狀心
⑧ 肋間隙增寬，膈低平，桶狀胸
⑨ 胸膜增厚粘連
⑩ 支氣管播散灶

慢性纖維空洞型肺結核

慢性纖維空洞型肺結核

CT表現

與X線表現相似

（4）結核性胸膜炎（Ⅳ型）

1. 干性胸膜炎

2. 滲出性胸膜炎

   
   
   結核性胸膜炎

【診斷與鑒別診斷】

1. 結核球與周圍型肺癌
2. 結核性空洞與癌性空洞

五、肺腫瘤

（一）原發性支氣管肺癌

【臨床與病理】

1. 肺癌起源
   　　支氣管上皮、腺體或細支氣管、肺泡上皮
2. 臨床分類
   　　小細胞肺癌
   　　非小細胞肺癌（鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細胞癌）

（1）小細胞肺癌

占20%。發病年齡輕。發生在較大支氣管，生長快，轉移早，惡性程度高

（2）非小細胞肺癌

1. 鱗癌：占40%，中心型為主，80%為男性。生長慢，轉移晚，中心易壞死。吸煙并發癥
2. 腺癌：占30%。周圍型多，女性發病率高于男性。轉移早。細支氣管肺泡癌為其亞型
3. 復合癌：腺鱗癌。罕見
4. 大細胞未分化癌：少見，外圍型。易早轉移

【影像學分類】

中央型、周圍型、彌漫型
1) 中心型：發生在段及段以上支氣管
2) 周圍型：發生在段支氣管以下表現為肺內腫塊
3) 細支氣管肺泡癌：初期沿肺泡壁生長呈孤立結節，后經支氣管、淋巴管播散成斑片或粟粒狀病灶。屬腺癌類

【臨床表現】

1. 多樣，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及發熱等
2. 轉移癥狀
3. 副瘤綜合征等

【影像學表現】

X線表現

（1）中央型肺癌

1) 直接征象：肺門影增深、增大和肺門區塊影
2) 間接征象：局限性肺氣腫、阻塞性肺炎、肺不張等
3) 轉移征象：胸腔積液、心包積液、肋骨轉移，肺轉移等

中央型肺癌

**反S征** 腫瘤或淋巴結壓迫上葉支氣管導致肺不張，由腫塊和不張肺邊緣形成。多見于肺癌，但是并非特異性征象

（2）周圍型肺癌

肺內球形腫塊，腫塊常見不規則分葉、短細的毛刺和不規則的厚壁空洞等

周圍型肺癌

周圍型肺癌-***癌性空洞***

周圍型肺癌-***分葉征*** 腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結節融合而成

周圍型肺癌-***空泡征*** 指腫塊內1～3mm的低密度區，多見于直徑1~3，是早期周圍型肺癌的重要征象。發生率肺泡癌>腺癌>鱗癌。與支氣管氣象的區別在于支氣管扭曲變形甚至閉塞

***毛刺征*** 腫塊邊緣不同程度棘狀或毛刺樣突起,僅見于腫塊和肺實質交界面

（3）彌漫性肺癌

兩肺廣泛分布的細小結節，多為不對稱分布，進行性發展，有融合傾向。融合病灶呈腫塊狀，甚至整個肺葉實變，其內可見不規則支氣管充氣征

***彌漫型肺癌*** 兩肺彌漫不規則分布的結節，直徑小于1cm，邊緣模糊

CT表現

（1）中央型肺癌

**① 支氣管改變 **
　　支氣管管壁增厚、管腔狹窄
② 肺門區腫塊
　　分葉狀和邊緣不規則的腫塊，同時伴有阻塞性肺炎或阻塞性肺不張
③ 侵犯縱隔結構
　　受侵犯血管表現為受壓移位、管腔變窄或閉塞、管壁不規則等
④ 縱隔肺門淋巴結轉移
　　增強掃描可顯示肺門縱隔腫大淋巴結的部位、大小及數量

（2）周圍型肺癌

比X線更清晰的顯示細微征象

（3）彌漫性肺癌

兩肺彌漫不規則分布的結節，直徑小于1cm，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結轉移。病變融合后可見大片肺炎樣實變影，近肺門部可見支氣管充氣征

【診斷與鑒別診斷】

（1）中央型肺癌診斷要點

支氣管管腔內結節或腫塊、支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞、肺門腫塊和并發的阻塞性肺炎及肺不張；縱隔結構受侵及淋巴結轉移

（2）周圍型肺癌診斷要點

外圍肺組織內發現結節或腫塊，直徑小于3cm，多有空泡征、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征。直徑較大者可有分葉征，腫塊內可見癌性空洞