重點提示

　　1.發病機制

　　吸入性：細菌從哪里來/細菌種類/誤吸的常見原因/好發部位

　　血源性：細菌從哪里來/細菌種類/好發部位

　　2.臨床表現

　　3.治療（抗感染；引流）

　　概述

　　定義

　　是肺組織壞死形成的膿腔。臨床以高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰為主要特征。

　　特點：

　　大量膿臭痰

　　急性肺膿腫最具特征的癥狀是

　　A.畏寒高熱

　　B.呼吸困難

　　C.咳嗽伴咯血

　　D.大量膿臭痰

　　E.咳嗽伴胸痛

【答案】D

　　病因和發病機制

　　吸入性

　　血源性

　　繼發性

　　吸入性肺膿腫

　　病原體：常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧（最多）和兼性厭氧菌。

　　相關疾病：口腔牙周疾病

　　厭氧菌；口腔疾病

　　手術、醉酒、腦血管病；勞累、受涼

　　誤吸相關情況：當有意識障礙、全身免疫力低

　　意識障礙；體弱

　　好發部位：

　　好發于右肺

　　膿腫常為單發。

　　易進入右肺，仰臥位時，好發于上葉后段或下葉背段，坐位時好發于下葉后基底段

　　對比：

　　好發部位

　　左：支擴

　　右：肺膿腫

　　與吸入性肺膿腫發病關系最密切的疾病是

　　A.支氣管擴張

　　B.肺結核

　　C.牙周疾病

　　D.胃食管反流病

　　E.肺癌

【答案】C

　　急性吸入性肺膿腫的致病細菌多屬

　　A.金黃色葡萄球菌為主

　　B.支原體為主

　　C.厭氧菌為主

　　D.肺炎球菌為主

　　E.真菌為主

【答案】C

　　血源性肺膿腫

　　相關情況：

　　皮膚外傷感染：癤、癰等所致

　　靜脈吸毒者

　　致病菌：以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。

　　常為兩肺外野的多發性膿腫。

　　多發

　　血源性肺膿腫好發部位最多見于

　　A.右上葉后段

　　B.左下葉背段

　　C.右下葉背段

　　D.下葉基底段

　　E.兩肺外周部

【答案】E

　　女患，21歲，患紅皮病，皮膚瘙癢，近1周來寒戰，高熱，咳嗽，咯血痰，呼吸急促。查體：兩肺散在濕性啰音，左下肢皮膚有破口結痂。胸片示雙肺外側散在小片狀陰影，WBC32×109/L，中性粒細胞0.90。最可能的診斷是

　　A.血源性肺膿腫

　　B.血行播散性肺結核

　　C.小葉性肺炎

　　D.肺轉移癌

　　E.肺結節病

【答案】A

　　血源性肺膿腫最常見的病原菌是

　　A.大腸埃希菌

　　B.厭氧菌

　　C.銅綠假單胞菌

　　D.金黃色葡萄球菌

　　E.流感嗜血桿菌

【答案】D

　　小結：吸入性和血源性肺膿腫的區別

　　1，細菌來源不同

　　（厭氧；葡萄球菌）

　　2，相關疾病不同

　　（口腔疾病/意識障礙、疲勞；皮膚病/吸毒）

　　3，影像學不同

　　（液氣平；多發）

　　繼發性肺膿腫

　　肺部感染性疾病：細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞。

　　異物堵塞：在小兒肺膿腫則以支氣管異物阻塞導致最為常見。

　　肺部鄰近器官的化膿性病變：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫或食管穿孔等。阿米巴肝膿腫好發于右肝形成阿米巴肺膿腫。

　　阿米巴肺膿腫好發于右肺

　　癥狀

　　吸入性肺膿腫：

　　①患者多有吸入感染的因素，如齒、口、咽喉的感染灶，或手術、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史；

　　②急性起病，畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰，隨病情進展可咳出大量膿臭痰及壞死組織

　　③咯血④胸痛⑤精神不振、乏力、食欲減退

　　原發病+膿臭痰

　　血源性肺膿腫

　　多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現。經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。

　　體征

　　肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時，可出現空甕音

　　慢性：杵狀指

　　慢性肺膿腫較急性肺膿腫更為常見的體征是

　　A.肺部聞及支氣管呼吸音

　　B.肺部叩診呈鼓音

　　C.肺部呼吸音減弱

　　D.肺部聞及干啰音

　　E.杵狀指

【答案】E

　　實驗室和其他檢查

　　1.血白細胞

　　急性肺膿腫總數可達（20～30）×109／L

　　2.細菌學檢查

　　痰、胸腔積液（包括需氧和厭氧培養）可確定病原體。

　　胸部X線檢查

　　吸入性肺膿腫

　　早期

　　X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數個肺段

　　肺膿腫早期最易與下列哪種疾病混淆

　　A.細菌性肺炎

　　B.支氣管擴張

　　C.空洞型肺結核

　　D.肺囊腫并感染

　　E.肺梗死

【答案】A

　　肺膿腫形成后

　　大片濃密炎性陰影中出現圓形透亮區及氣液平面

　　消散期

　　膿腫周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。

　　慢性肺膿腫

　　腔壁增厚，內壁不規則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。

　　下列肺膿腫的描述，哪一項屬于慢性期表現

　　A.右肺大片致密影，密度均勻邊緣模糊

　　B.右肺大片致密影，中心空洞及液平面，外周廣泛炎性浸潤

　　C.右肺結節影像，周圍炎性浸潤

　　D.右肺大片致密影，多個空洞并有液平面

　　E.右肺內見有蜂窩狀，伴大量纖維化影

【答案】E

　　慢性小結：纖維+杵狀指

　　纖維支氣管鏡檢查

　　有助于明確病因、病原學診斷并可用于治療。

　　診斷：吸入性肺膿腫

　　對有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入史，突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的患者，其血白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面

　　診斷：病因+癥狀+影像

　　診斷：血源性肺膿腫

　　有皮膚創傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內膜炎，出現發熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發性肺膿腫

　　診斷：病因+癥狀+影像

　　鑒別診斷

　　1.細菌性肺炎

　　細菌性肺炎常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口周皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺段實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。

　　影像：沒有空洞形成

　　2.空洞型肺結核

　　有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退或有反復咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，痰中可找到結核桿菌。

　　結核中毒癥狀+痰找結核菌

　　3.支氣管肺癌

　　支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。

　　病理

　　治療

　　抗感染

　　引流

　　手術

　　急性肺膿腫的治療原則是

　　A.止咳，祛痰，抗感染

　　B.改善通氣，糾酸，抗感染

　　C.支持療法，祛痰，抗感染

　　D.積極抗感染，輔以體位引流

　　E.中西醫結合，全身用藥及局部用藥相結合

【答案】D

　　抗生素治療

　　吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感。

　　僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑、替硝唑敏感。

　　記憶：翠綠竹林入云霄

　　脆弱擬桿菌林可霉素、克林霉素和甲硝唑、替硝唑

　　某患者3周前突然發冷，發熱T39℃，按肺炎治療未愈，1周前開始咳大量膿臭痰，痰培養為脆弱擬桿菌，胸片示右上肺大片致密影及大空洞，不可選用的抗生素是

　　A.甲硝唑

　　B.氯林可霉素

　　C.青霉素

　　D.克林霉素

　　E.替硝唑

【答案】C

　　抗生素療程8～12周，直至X線胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化

　　療程時間對比小結

　　1.肺炎球菌肺炎：退熱三天停藥（1～2w）

　　2.肺膿腫：胸片膿腫消散（8～12w）

　　3.肺結核：6～9 月

　　急性肺膿腫抗菌治療的療程是

　　A.4～6周

　　B.6～8周

　　C.8～12周

　　D.12～16周

　　E.16～20周

【答案】C

　　評：與肺炎不同。肺炎發熱三天后停藥。

　　治療急性肺膿腫停用抗生素的指征是

　　A.已用抗生素8周

　　B.臨床癥狀消失

　　C.體征恢復正常

　　D.胸片示膿腫液平消失

　　E.X線片示空洞和炎癥消失

【答案】E

　　評：把病變消滅干凈

　　健側臥位---引流排痰（肺膿腫，支擴）

　　水往低處流

　　病變部位在上

　　結核防止咯血窒息

　　患側臥位---防止血液流入氣管

　　在有效抗生素治療下，影響肺膿腫療效的主要原因是

　　A.膿腫的部位

　　B.膿液引流不暢，痰液不易排出

　　C.細菌的種類

　　D.沒有輸血

　　E.沒有長期臥床休息

【答案】B

　　手術治療

　　適用于內科治療膿腔不縮小

　　大咯血經內科治療無效或危及生命

　　伴有支氣管胸膜瘺、膿胸經抽吸和沖洗療效不佳者

　　支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者