上次我們說(shuō)到了急腹癥和鎮(zhèn)痛藥并非針尖對(duì)麥芒的關(guān)系，鎮(zhèn)痛藥對(duì)急腹癥的診斷并沒(méi)有影響，那么這次我們就談?wù)勅绾斡盟帯?/p>
疼痛評(píng)估
成人急腹癥的治療需要基于以下三方面：快速初步評(píng)估疼痛程度；根據(jù)臨床環(huán)境以適當(dāng)?shù)耐緩绞褂眠m當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥；早期實(shí)施輔助措施，之后反復(fù)進(jìn)行疼痛評(píng)估以指導(dǎo)后續(xù)鎮(zhèn)痛治療。對(duì)急腹癥患者的初步評(píng)估應(yīng)當(dāng)是快速客觀地評(píng)估疼痛程度，眾所周知，疼痛程度是一種主觀感受，不與臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)診斷相關(guān)聯(lián)，但實(shí)際上，醫(yī)務(wù)人員的自我評(píng)估通常都低估了患者的疼痛程度，現(xiàn)在主要根據(jù)患者的個(gè)人情況選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估量表。
用藥途徑
無(wú)論是阿片類還是非阿片類藥物，通過(guò)不同途徑進(jìn)入機(jī)體都容易起效。即使這樣，在任何情況下都要根據(jù)所估算的藥物的腸吸收潛力決定用藥途徑。由于急性疼痛引起的交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)和因腸梗阻引起的管腔壓力升高（＞30mmHg）可以導(dǎo)致胃腸動(dòng)力降低和微循環(huán)紊亂，口服和肛塞途徑的藥物吸收將受到影響。所以，在懷疑腸道功能受損的急腹癥案例中，應(yīng)該繞過(guò)胃腸道，通過(guò)靜脈用鎮(zhèn)痛藥從而快速起效。其他備用途徑，比如肌注，由于存在可能傷及神經(jīng)和血管的風(fēng)險(xiǎn)而應(yīng)該避免使用，除非靜脈途徑已經(jīng)不能得到及時(shí)鎮(zhèn)痛的效果。
鎮(zhèn)痛藥物的使用
非阿片類藥物（i.v.）
對(duì)乙酰氨基酚（Paracetamol，撲熱息痛）
適應(yīng)證：?jiǎn)斡糜谳p微疼痛，與阿片類聯(lián)用于中重度疼痛
劑量：?jiǎn)未蝿┝?00~1000mg，每日極量4000mg
藥代動(dòng)力學(xué)：起效時(shí)間1015min，半衰期12h
禁忌證：已知過(guò)敏反應(yīng)、重度肝功能不全（如慢性酒精依賴等）、G6PD缺乏癥（蠶豆病）
備注：短期注射15min，不得與其他藥物混合使用
氨基比林（Dipyrone，安乃近）
適應(yīng)證：?jiǎn)斡糜谳p微疼痛，與阿片類聯(lián)用于中重度疼痛
劑量：?jiǎn)未蝿┝?000~2500mg，每日極量5000mg
藥代動(dòng)力學(xué)：起效時(shí)間2030min，半衰期1.84.6h（1h48min~4h36min）
禁忌證：已知過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、造血功能不全、G6PD缺乏癥（蠶豆病）、腎功能不全（需減量）、Waldenstrom綜合征
副作用：粒細(xì)胞缺乏（極少見(jiàn)）
備注：短期注射15min，不得與其他藥物混合使用
強(qiáng)阿片類藥物（i.v.）
哌腈米特（Piritramide）
適應(yīng)證：與非阿片類聯(lián)用于中重度疼痛
劑量：?jiǎn)未蝿┝?.75~22.5mg
藥代動(dòng)力學(xué)：起效時(shí)間25min，半衰期410h
禁忌證：過(guò)敏反應(yīng)
副作用：鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐
備注：緩慢靜注（10mg/min）或短期靜注，反復(fù)劑量滴定
強(qiáng)阿片類藥物（i.m.）
哌替啶（Pethidine）
適應(yīng)證：與非阿片類聯(lián)用于中重度疼痛
劑量：?jiǎn)未蝿┝?5~150mg，0.3mg/kg（i.v.），每日極量600mg
藥代動(dòng)力學(xué)：起效時(shí)間10min，半衰期2~5h
禁忌證：過(guò)敏反應(yīng)、中毒性腹瀉、顱內(nèi)高壓、COPD、呼吸抑制、室上速、支氣管哮喘、肺心病。
副作用：鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、排尿困難、顱內(nèi)壓升高
備注：.應(yīng)用單胺氧化化酶抑制劑的患者須停藥14天以上，才能使用；i.v.可4h重復(fù)，但要緩慢注射，不得與氨茶堿、巴比妥類藥鈉鹽、肝素鈉、碘化物、碳酸氫鈉、苯妥英鈉、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲氧西林配伍，否則發(fā)生渾濁。
嗎啡（Morphine）
適應(yīng)證：與非阿片類聯(lián)用于中重度疼痛
劑量：?jiǎn)未蝿┝?20mg，2.515mg（i.v.），每日極量60mg
藥代動(dòng)力學(xué)：起效時(shí)間1530min，半衰期23h
禁忌證：過(guò)敏反應(yīng)、中毒性腹瀉、顱內(nèi)高壓、COPD、呼吸抑制、甲狀腺功能減退、室上速、支氣管哮喘、肺心病、曾用過(guò)單胺氧化化酶抑制劑的患者
副作用：鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、排尿困難、顱內(nèi)壓升高
備注：靜注時(shí)需緩慢（5min）；不得與氨茶堿、巴比妥類藥鈉鹽、肝素鈉、碘化物、碳酸氫鈉、苯妥英鈉、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲氧西林配伍，否則發(fā)生渾濁，膽絞痛須與阿托品合用。
注意：用藥劑量需要根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整，并要確定每位患者的適當(dāng)劑量！
******其他輔助藥物******
阿片類拮抗劑
納洛酮（Naloxone）
適應(yīng)證：阿片類藥物引起的中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜、呼吸抑制
劑量：?jiǎn)未蝿┝?.1~0.2mg（i.v.）
藥代動(dòng)力學(xué)：半衰期70min
禁忌證：過(guò)敏反應(yīng)
副作用：惡心、心動(dòng)過(guò)速、血壓過(guò)高或過(guò)低
備注：0.05mg/min或根據(jù)效果調(diào)整
拮抗阿片類藥物引起的止吐藥
甲氧氯普胺（Metoclopramide，胃復(fù)安）
適應(yīng)證：惡心嘔吐
劑量：?jiǎn)未蝿┝?0mg（i.v.），極量30mg
藥代動(dòng)力學(xué)：半衰期2.6~4.6h
禁忌證：過(guò)敏反應(yīng)、嗜鉻細(xì)胞瘤、催乳素瘤、機(jī)械性腸梗阻、癲癇
備注：多巴胺和5-HT3受體抑制劑
昂丹司瓊（Ondansetron）
適應(yīng)證：惡心嘔吐
劑量：?jiǎn)未蝿┝?~8mg（i.v.）
藥代動(dòng)力學(xué)：半衰期3.2~3.5h
禁忌證：過(guò)敏反應(yīng)、嗜鉻細(xì)胞瘤、催乳素瘤、機(jī)械性腸梗阻、癲癇
備注：5-HT3受體阻滯劑
因阿片類藥物引起低血壓的循環(huán)支持藥物
茶堿那林（Theodrenaline）
適應(yīng)證：頑固性低血壓、循壞衰竭
劑量：?jiǎn)未蝿┝?~2ml（i.v.）
藥代動(dòng)力學(xué)：半衰期1h
禁忌證：閉角型青光眼、嗜鉻細(xì)胞瘤
副作用：心絞痛、室性心律失常、心悸
備注：緩慢靜注（1ml/min）
解痙劑
丁溴東莨菪堿（Butylscopolamine bromide）
適應(yīng)證：急性胃腸道、膽道和泌尿道痙攣，包括膽絞痛和腎絞痛
劑量：?jiǎn)未蝿┝?040mg（12ml）（i.v.）
藥代動(dòng)力學(xué)：半衰期5.1h
禁忌證：閉角型青光眼、機(jī)械性消化道梗阻、重癥肌無(wú)力
副作用：低血壓、眩暈
備注：緩慢靜注
上次我們說(shuō)過(guò)，疼痛治療不應(yīng)被診斷所拖延，應(yīng)在評(píng)估疼痛的特點(diǎn)后及時(shí)實(shí)施。流程包括：
1、根據(jù)疼痛評(píng)估量表（通常是NRS）評(píng)估疼痛程度
2、使用鎮(zhèn)痛藥：
a.NRS≤3時(shí)，給予非阿片類藥物
b.NRS＞3時(shí)，阿片類和非阿片類聯(lián)合用藥
c.在懷疑泌尿道和膽道絞痛時(shí)，同時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥和解痙藥
3、早期給予輔助措施，從而提高患者的舒適度
4、每隔15~30min重復(fù)疼痛評(píng)估，并注意和處理鎮(zhèn)痛藥的并發(fā)癥和副作用
參考文獻(xiàn)：
Falch C et al.Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: a systematic review of the literature. Eur J Pain. 2014 Aug;18(7):902-13. doi: 10.1002/j.1532-2149.2014.00456.x. Epub 2014 Jan 22.
