作為護士，臨床用藥的執(zhí)行者，但在臨床用藥時常常會碰到一些錯誤用藥，輕則經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，重則導(dǎo)致病人死亡。護理工作需要細(xì)致、慎獨，但是由于專業(yè)所限（對用藥知識了解深度不夠）、工作經(jīng)驗欠缺（發(fā)現(xiàn)不了醫(yī)囑中用藥問題），難免會有不盡如人意的地方。
學(xué)習(xí)這些案例，能更好與醫(yī)生、藥師共同構(gòu)筑臨床用藥的鐵三角，堵住臨床用藥中的那些令人后后怕的大坑。
以下十個案例，由作者整理自實際臨床案例或法院判決案例，感謝醫(yī)法迭影微友及臨床同仁分享。
1、王某，5歲，以“發(fā)熱2天”為主訴，血象不高，三系基本正常，診斷為：上呼吸道感染，給予正柴胡飲顆?？诜ㄓ梅裕?b>注射用阿洛西林鈉靜滴，1.5g，每日兩次；喜炎平注射液靜滴；4ml，每日一次。約16時許，輸液結(jié)束，原告即離開了被告醫(yī)院。王某在回家的途中即出現(xiàn)雙眼上翻，顏面部及口唇發(fā)紺，四肢強直陣攣等癥狀，隨即返回被告醫(yī)院處。入于17時許將王某轉(zhuǎn)入該院兒科進行住院治療，給予吸氧、物理降溫等。之后患兒搶救無效，于當(dāng)日宣告臨床死亡。
體會：
濫用抗菌藥物：患方經(jīng)血常規(guī)檢驗，血常規(guī)三系基本正常，血檢白細(xì)胞正常，無應(yīng)用抗菌藥物的指征。
超劑量用藥：被鑒定人體重約為20kg，計算患方總用藥量為1.5g。而醫(yī)方總用藥量為3g滴注，明顯醫(yī)方用藥劑量超出安全用藥劑量應(yīng)用了該藥物。
間隔用藥錯誤：每日2次應(yīng)用該藥物時，醫(yī)方應(yīng)間隔12小時應(yīng)用一次，醫(yī)方未按規(guī)定時間應(yīng)用。
2、病人到門診就診，到門診就診時懷疑“頜下淋巴結(jié)炎”建議其到口腔科治療，但是病人要求醫(yī)生開抗生素，并訴自己有阿莫西林過敏史。醫(yī)生開口服藥氨芐西林，病人回家服藥、吃飯后，出現(xiàn)不適隨即到門診就診。醫(yī)生問診時突然出現(xiàn)神志模糊，口不能言。隨即進行搶救，病人大汗淋漓，血壓52/38mmHg。經(jīng)肌注腎上腺素、靜推地塞米松后病情好轉(zhuǎn)。2小時后血壓恢復(fù)正常，其他癥狀消失。幸虧處理果斷，病人轉(zhuǎn)危為安。
體會：阿莫西林使用禁忌癥是青霉素過敏及青霉素皮膚試驗陽性反應(yīng)者禁用。氨芐西林使用禁忌癥是對青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏者或青霉素皮膚試驗陽性患者禁用。故對青霉素或頭孢類過敏時，再使用其他抗生素時，要仔細(xì)判定其使用禁忌癥。
3、病人去診所治療頸椎病，醫(yī)生為原告進行了正清風(fēng)痛注射液＋鹽酸利多卡因封閉治療，注射藥物后原告出現(xiàn)意識障礙，手足發(fā)麻、嘔吐，后又出現(xiàn)休克癥狀，隨后被送往縣醫(yī)院治療，經(jīng)急診處理后又被送往某醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療，住院11天支出醫(yī)療費23150.4元，初步診斷為“意識障礙待查”；肝損害；II型呼吸衰竭；急性冠脈綜合征。病人認(rèn)為診所醫(yī)生在診療過程中存在過錯，將被告訴至法院。
體會：
診所醫(yī)生違反《中藥注射劑臨床使用基本原則》中“中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥物混合配伍使用”的規(guī)定。
4、黃某到衛(wèi)生室就診，被告診斷為：1、上感；2、痛風(fēng)？3、腎結(jié)石？，開具處方：1、5%GS250ml＋頭孢曲松鈉3g；2、5%GS250ml＋輔酶A100u＋三磷酸腺苷20mg＋維生素C0.5；3、10%GS250ml＋葡萄糖酸鈣2g，靜脈滴注進行治療?；颊哂盟幒蟪霈F(xiàn)畏寒、胸悶、背痛等不良反應(yīng)。10月1日凌晨2時10分許，送上級醫(yī)院搶救，凌晨8時06分搶救無效死亡。
體會：國家食品藥品監(jiān)督管理局2007年2月15日發(fā)布“關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說明書中警示語和注意事項的通知”第一點規(guī)定：頭孢曲構(gòu)鈉制劑說明書增加警示語“本品不能加入哈特曼氏以及格林氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件”。在被告對患者使用的注射用頭孢曲松鈉說明書上明顯有以上警示語。在通用的“靜脈滴注藥物配伍禁忌表”中，頭孢曲松鈉與葡萄糖酸鈣配伍結(jié)果為混濁，也說明頭孢曲松鈉與葡萄酸鈣不能配伍使用。
5、孕婦葉某因“停經(jīng)40+2周”入住醫(yī)院，葉某及其家屬要求剖宮生產(chǎn)，該院醫(yī)師認(rèn)為葉某無剖宮產(chǎn)指征，建議自然分娩。次日下午，被告醫(yī)院予以米索前列醇用藥和縮宮素靜滴加強宮縮。晚9時許，因產(chǎn)婦葉某疲勞、胎位左枕橫位，被告行會陰側(cè)切+胎頭吸引術(shù)助娩出一男嬰（即原告），出生1分鐘Apgar評分5分，經(jīng)胸外按壓、面罩加壓吸氧，并予苯巴比妥等肌注，5分鐘后評分8分。隨后原告被轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院繼續(xù)治療，此后患兒一直在進行康復(fù)訓(xùn)練。
體會：新生兒生后在復(fù)蘇過程中存在缺氧癥狀，醫(yī)方在復(fù)蘇中納洛酮、苯巴比妥使用不規(guī)范?；純撼錾螅蕴幱诤粑δ芪椿謴?fù)時，使用苯巴比妥可能抑制呼吸，故苯巴比妥用藥時機不當(dāng)。
6、患兒因發(fā)熱、咽喉疼痛被父母帶到醫(yī)院就診，被確診為化膿性扁桃體炎，醫(yī)生開具處方為頭孢類抗生素，打針前醫(yī)生護士特別囑咐，治療期間不能飲酒和含有酒精的飲料，患兒的奶奶陪同到醫(yī)院打針。買來孩子愛吃的米酒湯圓做早點。很快患兒臉色蒼白，惡心想吐，還出冷汗，奶奶以為是感冒癥狀，此時，巡視護士發(fā)現(xiàn)異常，立即檢查，同時詢問情況。當(dāng)?shù)弥純撼粤嗣拙茰珗A時，護士判斷小寶應(yīng)該是雙硫侖樣輸液反應(yīng)引發(fā)的過敏性休克。護士立即停止了頭孢藥物的輸注并通知醫(yī)生，迅速對小寶進行了搶救。好在發(fā)現(xiàn)及時，小寶轉(zhuǎn)危為安。
體會：米酒也是酒，也可能引起雙硫侖樣反應(yīng)，其又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)，表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，如搶救不及時會危及生命。
7、患者因腹痛入住被告醫(yī)院進行治療，經(jīng)該院醫(yī)生予以診斷，懷疑其患急性胰腺炎、膽石癥、腸梗阻，并進行了血常規(guī)、血尿淀粉酶、電解質(zhì)等檢查，給予了輸液、抗感染、糾酸、止痛等治療。之后，吳某出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀，當(dāng)班醫(yī)生給予上氧、心電監(jiān)護、西地蘭等處理。次日清晨，患者出現(xiàn)間接神志不清，言語含糊等現(xiàn)象，經(jīng)家屬要求轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院。當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院經(jīng)診斷，患者為糖尿病2型、糖尿病酮癥酸中毒、急性胰腺炎，收住腎內(nèi)科給予相關(guān)搶救措施。因病情嚴(yán)重，吳某當(dāng)日轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院內(nèi)分泌科急救，經(jīng)搶救無效死亡。
體會：因醫(yī)方遺漏糖尿病病史，遺漏診斷，未及時確診，導(dǎo)致誤輸葡萄糖加重病情，致病人死亡，本次醫(yī)療事件構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，院方責(zé)任40%。
8、病人因腹痛不適到醫(yī)院就診，入院診斷：腹痛待查。經(jīng)超聲檢查及相關(guān)輔助檢查未能明確診斷，經(jīng)輸液抗炎，補液及對癥支持治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后行手術(shù)探查，術(shù)中診斷為急性壞死性胰腺炎，行胰腺被膜切開減壓、腹腔引流術(shù)。術(shù)后抗生素，抑酸，抑制胰腺分泌及對癥支持治療。因病情沒有好轉(zhuǎn)，病人轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院繼續(xù)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。二個月后，又入該上級院治療行急性胰腺炎減壓術(shù)和胃空腸吻合術(shù)，后病情好轉(zhuǎn)。
體會：胰腺炎的早期診斷和治療十分重要，可有效減輕胰腺的壞死、減少并發(fā)癥發(fā)生。患者入院第三天行腹腔鏡探查手術(shù)治療，醫(yī)院采取的治療措施是禁食、抗炎、抑酸及胃腸減壓，這些措施可以治療胰腺炎，但不是針對胰腺炎的最佳治療方案，甚至還使用了胰腺炎不宜使用的藥物，如：紅花注射液（活血化瘀、有出血傾向者禁用）、鹽酸嗎啡注射液（可以引起0ddi括約肌痙攣），出現(xiàn)這些問題的根本原因是沒能早期診斷胰腺炎。
9、凌晨01:00一患者尿路感染就診，醫(yī)生開0.9%氯化鈉250ml+頭孢哌酮舒巴坦4g輸液，醫(yī)生僅開青霉素皮試，并未另開頭孢哌酮做皮試，護士在查看藥品說明書后，要求按照皮試配置方法。配頭孢哌酮舒巴坦原液皮試液，并與醫(yī)生溝通，醫(yī)生同意護士建議，并與患者作了萬一皮試過敏需補開頭孢哌酮的談話，病人表示同意，護士給患者作皮試，20min后觀察結(jié)果，患者紅暈直徑4cm、硬結(jié)增大，判定為皮試陽性，并告知醫(yī)生；醫(yī)生重新開醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+青霉素800萬輸液，給患者作青霉素皮試，20min后觀察無紅暈，硬結(jié)消失，判定為陰性；患者輸液也無不良反應(yīng)。
體會：頭孢哌酮舒巴坦使用說明書上有詳細(xì)規(guī)定，已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。故僅僅開青霉素皮試是不足以判定是否過敏，用原液皮試更為安全。
10、患者門診就診診斷為“急性肺部幡然”，醫(yī)生開具鹽酸左氧氟沙星及頭孢類藥物2組使用，護士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，鹽酸左氧氟沙星與其他藥物使用時本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜滴。就此與醫(yī)生溝通，做實驗驗證2組藥物混合使用時有反應(yīng)。醫(yī)生重新開醫(yī)囑，避免了2組不間斷使用。
體會：鹽酸左氧氟沙星不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進行靜滴。故不建議不間斷使用。
有句話說的話：你所犯過或沒犯過的錯誤，也許別人也曾犯過。臨床經(jīng)驗的積累，不一定要通過親身實踐才能獲得，通過學(xué)習(xí)其他人的錯誤，從而增長自己處理相同案例的經(jīng)驗，是一種更好的經(jīng)驗積累方式。
上文十個案例雖是他人的犯錯案例，但通過本文，這些都被你轉(zhuǎn)化成經(jīng)驗，從而指導(dǎo)自己的臨床工作，更好的做好醫(yī)囑的執(zhí)行者，同時為臨床藥師的用藥監(jiān)督提供寶貴的臨床經(jīng)驗，使得病人能得到準(zhǔn)確、及時、有效的給藥。
這也是護士工作的一部分，不是嘛？
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