第一章：人類錯誤的兩大類型

我們到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我們的可控范圍之內？

我們為何會在實踐過程中遭遇失敗？

關于世界和宇宙，其中很大一部分是我們無法理解也無法掌控的。現在如此，未來也是如此。

第一類錯誤：“無知之錯”，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識。科學只讓我們部分理解了世界的運行規律。

第二類錯誤：“無能知錯”，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。

對于無知之錯我們可以接受，對于無能之錯的發生我們會暴跳如雷。

我們所掌握的知識的數量和復雜程度，已經超出了個人正確、安全和穩定地發揮其功效的能力范圍。知識的確拯救了我們，但是也讓我們不堪重負。即使我們已經付出了很大的努力，但又復雜性造成的失敗遠比因為沒有責任心而導致失敗多得多。

無論是在醫療行業，還是在其他領域中，一些動作的復雜性遠遠超出了個人可以掌握的范圍，即便是最能干的超級專家也難免會犯錯。

我們并不無知，但無論我們進行多么細致的專業分工們無論接受數量多么巨大的培訓，一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。

如果專業分工都不足以解決問題，那該怎么辦呢？如果超級專家都會失敗，我們還有其他辦法嗎？

第二章：“關鍵點”比“大而全”更重要——系統要素的重塑

清單從來都不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。抓取關鍵，不僅是基準績效的保證，更是高績效的保證。

抓取“關鍵”要素與“必不可少”的基本要素

人們承認自己在工作中會大意，會犯一些低級錯誤，甚至是毀滅性的低級錯誤。但是他們堅持認為自己的工作太復雜了，根本無法將其縮減到一張卡片上。

在復雜的環境中，專家們需要應對兩大困難

第一種困難時人類記憶和注意力的謬誤。在重壓之下，人么特別容易忽視一些單調的例行事項。

第二種困哪是人們會麻痹大意，會故意跳過一些明明記得的步驟。

清單會提醒我們不要忘記一些必要的步驟，并讓操作這明白該干什么。這不僅是一種檢查方法，而且還是一種保障高水平績效的紀律。

讓清單變成理性的選擇

有些時候我們的判斷可能會因為權威的存在而受影響，但清單讓我們“照例行事”避免出現權威誤導的傾向。例子：護士因為醫生的存在而對一些懷疑錯在危險的操作選擇沉默，把責任進行轉移。

第三章：團隊犯錯的概率比個人要小——智慧的差別

對于情況復雜且需要集中注意力的事情，我們可以使用被工程師成為“強制函數”的方法，即用相對簡單而直接的方法來迫使必要行為的發生，如使用清單來塑造行為。

思考：

我們很難找到一個簡單明了的方法來照料重癥監護室的病人，我們需要不同專業的專家在不同的情況下通力合作，完成不同的任務，這么復雜的任務很難用簡單的“強制函數”加以控制。

醫生必須處置難以預料的突發事件，而清單很難在事前就準備好相關的處置程序，因為這些事件是不可能預測的。

我們應該弄明白什么時候應該相信自己的判斷，什么時候應該嚴格遵守既定規程，這對于我們在面對各種艱巨的工作時非常重要的。

進程跟蹤和溝通過程不斷完善，是解決復雜問題的有方式。

他們知道不能單槍匹馬，而是要依靠集體的智慧。他們用一套清單來保證不遺漏任何簡單的問題，不跳過任何簡單的步驟；用另一套清單來保證所有專家都對困難的和意料之外的問題進行充分的討論，并共同商討出解決方案。

團隊的力量是巨大的。不再是單槍匹馬，不再聽命與唯我獨尊的大師，而是依靠團隊的智慧。一個人免不了會犯錯，一群人犯錯的可能性會變得小一些。

影響這些問題的因素雖然非常不同，但它們的核心都是一個簡單的問題，那就是集中注意力

要把簡單的事情做好，不要犯低級錯誤，也要為隨機應變和主觀判斷留出足夠的空間

如果讓合適的專家聚在一起，并且讓他們作為一個團隊而不是作為個人進行充分討論，那么嚴重的問題是可以被發現和避免的

一個人免不了會犯錯誤，但許多人犯錯的可能性或許會變得小一些

面對未知，建筑專家們相信溝通的力量，而不相信某個人的智慧，既使他是經驗豐富的工程師。

即用相對簡單而直接的方法來迫使必要行為的發生，如果用清單來塑造行為

無論在設計時有多么困難，都沒有犯錯的余地。因為錯誤意味著很多人要送命，意味著公司要損失大筆金錢。

第四章：權力下放 清單有由誰主導

每個人都在等待救世主，但中央集權的解決方法但只會讓人等得望眼欲穿。將決策權分散到外圍，而不是聚集在中心，讓每個人擔負起自己的責任，這才是讓清單奏效的關鍵所在。

清單首先要完成常務性固定的事物，決策權在領導手中，每個執行者都像是一個“強制函數”。

但當遇到復雜情況的時候，我們需要將決策權分散到外圍，而不是聚集在中心，給執行者們自己空間去根據自己所掌握的經驗和專業技術適應環境，應對挑戰。高層需要做的不是直接決策，二是督促大家積極參與討論，讓每個人負擔起自己的那一份責任。

卡特里娜颶風沃爾瑪救災的啟示：再有一個固定的應急執行清單，然后高層讓每個門店做對的事情，在固定清單能夠支持快速反應行動的同時，賦權給予了每個門店一定的自主權，保障應對情況的復雜性。而高層的工作重點放在設定目標、監控進度以及和一線員工及政府機構的聯絡上。而在彼此協調、救助他人這一共同目標的指引下，沃爾瑪員工自創了很多了不起的辦法。

由于極端復雜問題往往不可預測，這類問題的解決超出了個人能力的范圍。所以，事無巨細都由核心層、最高層來決定的做法是注定要失敗的。

為了獲得成功，我們要把一些看似互相矛盾的元素結合起來，他們就可以自由和協調，而我們需要不斷跟蹤各項工作的進度。

建筑行業從業人員對于應對極端復雜問題的理解就很深入。更了不起的是，他們將這一理解轉變為簡單易行的清單，把對復雜性的管理納入平時的例行工作之中。

這需要他們在一對對矛盾之中尋找合適的平衡點，如自由和紀律、個人發揮和標準程序、專業技能和集體協作。為了用清單達到上述平衡，他們設計出兩種截然不同甚至幾乎對立的清單。他們使用一整套清單來確保人們充分溝通，互相協調，承擔責任，并賦予他們權力，讓他們用所知的最佳方法來解決瞬息萬變和出人意料的問題。

清單幫助我們提高主觀判斷的質量。

廚房里的清單

菜譜是清單，即使做過這道菜幾百次的大廚，也需要按清單來操作保證品質。

清單需要溝通，對于清單需要不斷地更新迭代，同時也要對每個情況進行討論。同時在標準的基礎上發揮個體的主觀能動性，隨機應變，開發創意！

第五章：簡單至上清單要素的選擇機制

對于清單上的內容要簡單可測高效

手術刀上面的“準備起飛小帳篷”，提醒我們不要急著開始，確定好準備工作！

清單能夠避免“大師”一個人的獨奏，用團隊的方式固定下來每個人的職責，保障每個部分的安全有效的執行，減了不平等權利的壓迫。

進行有效團隊合作的阻力來自“事不關己高高掛起”的消極態度。細致的分工讓團隊成員只關心自己手上的事情，而對其他成員碰到的問題不聞不問。

不僅需要大師的獨奏，還要有交響樂團流暢默契的配合。

激活“團隊合作”檢查項目

工作人員應該在工作前就工作的具體情況進行交流，至少要在工作開始前花一分鐘的時間進行簡單的討論，這是一個促進團隊合作的好方法。運動場上開球前戰術的商討也是一樣。

清單上要有一個有助于促進團隊合作的檢查項目，因為不知道彼此姓名的人往往不能很好地合作。

當護士有機會在手術開始之前介紹自己的名字，并提醒大家注意手術中可能遇到的風險時，他們會更加主動地在手術中注意各類問題，并提出解決方案。這種現象交“激活現象”一開始就讓人有機會發言，能夠提高他們主動參與和表達意見的積極性，能夠增強他們的責任感。‘’在團隊中，每個人都是自己領域的專家，不要忽視任何一個人的作用。

第6章人為根本清單的應急反應機制

清單的力量是有限的。它們能夠幫助專家記憶如何操作復雜的程序和設備，它們能夠幫助人們搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人們進行團隊合作，但解決問題的主角畢竟是人，而不是清單。

編制清單必須注意的6大要點

第一，設定清晰的檢查點，使用者在這些節點根據清單列出的項目執行檢查程序。

第二，編織者需要在操作—確認和邊讀邊做這兩種清單類型中做一個選擇，

第三，清單千萬不能太長，檢查項目的數量應該在5-9項之間。可根據具體工作調整。檢查點最好每項不超過一分鐘，簡單扼要。提煉出所有的“殺手項目”

第四：清單的用語要做到精煉、準確，語言為所有者所熟悉的專業用語。

第五：清單的板式也很重要。檢查的長度最好不超過一頁，重點要突出。

第六，無論在編制清單的過程中多么用心，多么仔細，清單必須在現實中接受檢驗，因為現實往往比我們想象的更為復雜。

清單不是無所不包的操作手冊，而是幫助使用者發揮專業技能的有效工具，要做到簡潔、快速、實用。

讓事故的教訓轉變為實用的清單

有些情況的發生并不是因為人們懶惰或情緒抵觸，而是因為新知識沒有被系統地轉變為簡單、實用的操作方法。

第七章持續改善保持清單的自我進化能力

就算最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯合體，只有持續改善，才能讓清單始終確保安全、正確和穩定。

團隊工作過程中讓誰來負責工作團隊停下來執行檢查程序呢？

有人說是團隊中的權威或領導，在航空業，負責啟動檢查程序的人是“不把桿的飛行員”。這么做不是沒有道理的，"把桿飛行員"可能會因為忙于各種飛行操作而不變執行清單檢查程序。

分權向我們傳到了一個信息，團隊工作不是隊長一個人的事，需要每個人都負起責任，每個人都有對團隊工作提出質疑的權利。

讓更多的人分擔責任，分享提出質疑的權利。

放棄比保留更艱難

整個過程分關鍵點，每個關鍵點分清單。

設置清晰的測試標準

清單的有效使用需要在組織內部先進行文化的變革。因為每個工作人員的責權和預期會發生改變。

如果一個項目開始時，管理層就讓大家清楚地意識到他們大力支持清單的推廣，那么醫護人員就會更加容易接受這一舉措。

推廣就是更大的跟蹤改善。

學習總是有個過程的，無論清單看似多么簡單，如果你以前沒有養成使用它的習慣，那么現在要迅速養成這種習慣就不是一件容易的事情。

管理層在推廣前介紹這張清單的時候，應該只是將其描述為一種簡單的工具，一種可能會提高提高工作安全性的工具。畢竟，這張清單效果還有待證實。持有反對意見的醫生也可能是對的，這或許又是一次善意而徒勞的嘗試。

我們要對我們實施的清單實行有效性調查，當清單的實施超出我們的預期，我們不應該先急著為之欣喜若狂，我們會問這樣的結果會不會只是一種巧合，與我們的清單無關呢？

溝通質量的改善是清單執行升級的關鍵。

第八章 清單，讓世界更簡單

超越復雜性

清單的目標不是讓人們在檢查項旁邊乖乖打勾，而是要培養注重合作和紀律的文化。

從英雄主義到團隊協作，需要我們大刀闊斧地改變傳統文化，特別是需要改變我們的核心價值觀：在高風險的復雜情況下，專家的膽大心細才是最重要的，清單和標準的程序與這些東西格格不入，這也是很多人對清單的使用產生抵觸情緒的原因。

別讓“可卡因頭腦”作祟

風險投資需要發現機會，但更需要獨立的分析與判斷，進而放棄大多數所謂的機會。

面對高回報的誘惑，我們的內心會被欲望占據。這個時候就需要我們保持頭腦的清醒，進行系統而全面的調查。

巴菲特的腦子里有一張清單，他用這張清單對潛在的投資機會進行評估。

我們抵擋不住誘惑，于是便開始投機取巧。

貪婪和恐慌都會影響我們理性的判斷。

‘帕巴里將自己見到的所有錯誤都列了出來，其中包括巴菲特，其他投資人和他自己犯過的錯誤，清單上很快積累了幾十種錯誤，為了防止這些錯誤再次發生，他為每種錯誤都設置了相應的檢查項，所以它的清單上已經有了7項檢查內容，其中總一項就來自伯克希爾哈撒韋公司所犯的錯誤。”

效率，清單帶來的額外優勢

將投資過程分為4個階段，即研究階段、決策階段、執行階段以及交易完成后的問題檢測階段。它會根據各階段的特點來設計清單以避免出現錯誤。這些清單都設置了清晰的檢查點，每當到了這些關鍵點，讓他和他的投資團隊就會進行相應的檢查。

在一張財務報表上作假不難，但要用各類財務報表把謊話給編圓了就沒那么容易了。

按照正常的套路，去檢查每一個點 。

每50次檢查可能會有49次一無所獲，但就是這一次發現卻能讓你避免重大損失。

清單能夠幫助人們在投資過程中的每一步都盡力保持冷靜而睿智到底頭腦，確保在必要的時候得到所需的重要信息，系統地進行決策，并和每一個應該溝通的人進行充分交流。

在變化越來越快的商業環境里，清單讓眾多商業人士具有了一個額外的優勢，那就是效率。

當人們對一家公司仔細研究了一個月以后，他們往往會決定對其進行投資，但在使用了清單之后，他和他的團隊發現，他們完全可以在執行第三日清單的時候就作出這一決定。

各種投資訣竅層出不窮，如投資網絡公司，購買抵押貸款證券等，但其中絕大多數都很快被市場這個巨大的黑洞無情地吞噬了，而使用清單這種方法卻生存了下來。

找到好的創業思路并不是一件特別困難的事情，真正困難的是找到能夠把好想法變成現實的創業者。

為什么好多人都知道機長型投資家的失誤概率更低，為什么其所占的比例還沒有提高呢？

構建注重合作和紀律的文化

人們不喜歡清單，因為他們需要人們投入大量精力，而且并不有趣。但我并不認為人們這么想僅僅是出于懶惰。我覺得，大家之所以對能夠幫助人們救命掙錢的清單視而不見，有著思想上的深層原因，我們有時候會不由自主地覺得使用清單會讓人尷尬。在我們內心深處，哪些站在風口浪尖，從容不迫的大英雄不會使用清單，讓他們英勇果敢，隨機應變，從不循規蹈矩。

也許，我們需要給英雄重新下個定義了！

關于薩利機長，人們不想談論團隊合作和標準程序，而只是關心一個故事，那就是薩倫博格如何使用當年在軍校里學到的滑翔機駕駛技巧，創造出航空史上的水面迫降奇跡。

人們似乎不能接受這個事實：如今創造奇跡光靠單槍匹馬不行的，而要靠各方因素的有效協同。

人們之所以不喜歡執行清單，是害怕自己會變的死板。

精心設計的清單恰恰不會讓你變得死板，它們會幫助你節省有限的腦力，不讓你的頭腦被繁雜的檢查項目所占據，而是讓你解放出來處理更加困難的問題。

紀律職業精神的內涵

第一條是無私：無論我們是醫生、律師、政府官員等等，作為一個有職業精神的人，我們應該把委托人的利益放在自己的利益之上。

第二條是訓練有素：我們應該追求卓越，掌握更多的知識和專業技能。

第三條是值得信賴：我們要對個人行為和肩負的擔子負責。

第四條是遵守紀律：我行我素不應該成為我們追求的理想，這種品質反映出的更多的是保護主義，而不是卓越不凡。

人類并不是為遵守紀律而生的，我們喜歡追求新鮮和刺激的東西，不喜歡關注細枝末節，為了遵守紀律，我們必須付出一定的努力。

防范錯誤，我們別無選擇

人們很樂意向計算機尋求幫助，這種高科技向我們展現了通過使用自動來防止人類犯錯的美好前景。計算機的確能幫我們做很多事情。如計算、處理、處理和傳輸。毫無疑問，科技能夠增強我們的能力。但還有很多事情是科技難以做到的，如應該不可預測的事情，管理不確定性，設計建造高聳入云的大廈，或實施能夠挽救生命的手術。而且正在很多方面，科技讓這些活動變得越來越復雜。人類賴以生存的很多系統已經非常復雜了，而科技無疑增加了這些系統的復雜性。，為我們提供了新的犯錯機會。

各行各業的人們不會對經常犯的錯誤進行仔細研究，不會為防止這些錯誤再次發生而尋找解決方案，更不要提對解決方案不斷進行改進了。

每個人都會犯錯，會忽略細節，會一時想不起學過的知識，但在大多數情況下，人們想到的只是努力努力再努力。一方面努力提高自己的技藝以減少犯錯的可能性，另一方面，在問題發生后努力減少損失。

推動清單的無非是兩種力量

第一種是外在的壓力。

第二種是內在的驅動力。