提要
第一,人為什么會犯錯?
第二,清單是如何避免錯誤的發生?
第三,制作一份有效清單的三大原則是什么?
正文
《清單革命》這本書的作者是阿圖·葛文德,他是白宮最年輕的健康政策顧問,受到查理·芒格大力褒獎的醫學工作者。2010年的時候,《時代周刊》“全球一百位最具影響力人物”的評選榜單上,葛文德是唯一入選的醫生。作為一名醫生,葛文德的工作性質決定了他必須小心謹慎地避免犯錯,因為這個行業錯誤的代價幾乎是無法承受的。所以葛文德一直在尋找怎么樣才能減少犯錯,提高做事情的準確率,直到他發現了清單。
金融巨頭巴菲特曾經說過,他之所以能比其他人投資更成功,不僅僅因為他有正確的決策,還有一個很重要的原因,就是他能夠避免犯一些愚蠢的錯誤。而在作者阿圖·葛文德看來,清單就是讓你把事情做正確的必要方式。就連著名的《科學》雜志,也刊發書評說:人人都該有份小清單。
舉個例子,巴基斯坦貧民窟住著400多萬人,幾乎所有的水源都被污染了,10%的孩子活不到5歲,主要死因是腹瀉和急性呼吸道感染。治理污水不是一件容易的事,但這個問題被一位年輕人用清單解決了,他給當地人列了一張“在6種情況下使用肥皂的清單”。一年后,這里兒童發病率大幅降低。
再比如,1935年,波音公司研發出被稱為“飛行堡壘”的299型轟炸機,操控復雜程度大幅提升,但是他們并沒有給飛行員更長時間的培訓,只是編制了一份檢查清單。自從這張飛行清單投入使用后,299型轟炸機安全飛行290萬公里,被美軍訂購了13000多架,在二戰中取得了決定性的空中優勢。
一張手術清單,讓原本經常發生的手術感染比例從11%下降到0;一張建筑清單,讓每年建筑事故的發生率不到萬分之二;一張投資清單,讓一個投資組合的市值竟然增長了160%。
為什么清單的威力那么大呢?最主要的原因就是,清單能幫助我們避免犯錯。接下來,我們將從三個方面來聊一聊如何用清單來減少錯誤:第一,人為什么會犯錯;第二,清單如何避免錯誤的發生;第三,制作一份有效清單的原則是什么。
第一部分
人為什么會犯錯?
其實人的錯誤可以分為兩種,一種是無知之錯,一種是無能之錯。無知之錯,說的是因為你沒有掌握正確的知識,或沒有相關的知識而犯了錯。比如,你不知道蓋房子要考慮地震的可能性,把房子蓋錯位置或選錯材料了,這算是無知之錯;或者,你沒學過電氣知識,自己搗鼓家電結果弄壞了,這也叫無知之錯。還有一種錯誤是無能之錯,說的是你雖然掌握了正確的知識,但沒有正確的使用知識而犯下的錯。比方說,你是航空駕駛員,你知道起飛前的所有程序,但是你起飛前卻忘記解鎖方向舵,結果導致飛機失事,這就是無能之錯。
這個無能之錯的悲劇,是真實發生過的。當年美國波音轟炸機 b17 在給美國軍方進行演示的時候,就是因為飛行員起飛的時候忘了解鎖方向舵,結果導致飛機墜毀,這次事故差點把波音公司搞破產。不僅僅是像轟炸機事故這樣的事情,工作生活中我們會犯各種各樣的無能之錯。比如,開會記錯了時間,律師用錯了法律條款等等。
無能之錯,原本是完全有能力避免的,但這種錯誤卻不斷地在發生。這是為什么呢?有兩方面的原因,也是清單能夠發揮作用的兩個原因。
先看第一個原因,人并不能把所有的事情都記住。現代世界的復雜性已經超出了人力所能控制的范圍。比如,你剛接完一個客戶的電話,又一個電話打進來,這個電話剛打完,同事過來找你商量開會的事兒,結果你就很可能忘了頭一個電話答應客戶的承諾,導致客戶很不滿。你看,不是你無法完成客戶的任務,而是要處理事太多了而忘記了。這種情況很常見,人在高壓的情況下往往很容易忘掉一些事情。
第二個原因,記憶和經驗會讓人麻痹大意,導致無能之錯的發生。比如,2009年有個新聞說,有一位84歲的老爺子右腿骨折了,送到醫院做手術,手術居然給左腿上打了鋼板,讓右腿還斷著。結果一檢查手術出錯原因,原來寫手術通知書的時候,右腿寫成了左腿。最離譜的是主刀醫生、助手、麻醉師,他們所有人都沒有檢查這個手術通知書,麻痹大意結果導致手術出錯治錯了腿,折騰得84歲的老爺子活生生受兩次罪。這種情況下犯錯就是因為我們憑借自以為熟練的經驗和記憶,麻痹大意地跳過了一些基礎但重要的步驟。
你可能會說,清單嘛,不就是一個把要做的事情寫出來,列在一個單子上,這很平常啊,怎么樣就能幫助我們去避免犯無能之錯呢?這就要說到清單有兩方面的價值,外包和可靠。
所謂外包,是指我們把大腦需要記憶的工作,外包給清單。人在壓力的情況下,大腦的記憶能力其實是非常不靠譜的。有個說法叫“神奇數字七”,說的就是大腦最多能夠同時記住7件事,超過了以后就記不住了。也有腦科學家實驗論證,可能大腦只能同時記住4個記憶組塊。不管怎么樣,我們都知道,大腦在事情多又高度緊張的時候,就很容易犯錯。而使用清單,就相當于讓大腦把記憶的工作外包了出去,讓大腦集中注意力做判斷的工作,這樣就可以避免因為大腦記憶的局限而犯錯誤,這也就是清單為什么能發揮作用的第一個原因。
清單的第二個作用是可靠。因為人的經驗和記憶總是不穩定的,所以我們工作的表現會受到工作的熟練度,甚至當天的精神狀態影響。而使用清單,就把工作流程從依靠回憶和經驗,變成了一種可視化的強制約束,從而確保不論在什么情況下,都能保證重要的環節不被遺漏。這就是清單能夠發揮作用的第二個原因。
第二部分
那清單怎么幫我們解決問題呢?這就是要討論的第二個話題,清單如何避免“無能之錯”的發生。
要想讓清單起作用,需要兩個重要步驟:第一步,對遇到的問題進行分類;第二步,對不同類型的問題采取不同的策略。
先說第一步,對問題分類。我們在這個世界上遇到的問題大概可以分為3類,分別是簡單問題,復雜問題和極端復雜問題。
所謂簡單問題,就是說那些可以有明確解決方法的問題。比方,做一個蛋糕是有明確的步驟,照著食譜做就不會出錯。第二種問題是復雜問題,比如要把火箭送上月球,或者要完成大企業的收購并購,像這種專業性強,技術比較復雜,步驟非常多的問題就屬于復雜問題。第三種問題叫極端復雜問題,就是說結果非常不確定的問題。比如養育子女,把子女培養成一名優秀的成人,有很多因素會影響,結果的不確定性非常大。面對這3種問題,清單都有一一應對的解決方案。
來看第一種,簡單問題用“執行清單”。這個方法最簡單,因為簡單問題有步驟,怕的是忘記,所以做一個“執行清單”提醒自己以免遺漏而犯錯。比方,如果你上班前很容易忘帶東西,那你出門之前可以念一遍“手機錢包鑰匙公交卡”,邊念邊檢查。這個出門前的口訣,其實就是寫了一個執行清單,簡單有效。
第二種情況,針對復雜問題就用“核查清單”。復雜問題需要很多道工序,專業性強,人的注意力沒法持續關注,導致很容易忘掉很多重要步驟。像這種問題就要用到核查清單,在重要的節點上,用一個核查清單來檢查自己是否遺漏了重要的環節。
比如金融投資這樣的復雜問題,要考慮很多方面的因素。巴菲特的合伙人查理·芒格,就非常推崇在投資中使用核查清單。他甚至有一次在公開演講中說“在投資中避免犯錯這個事情,沒有任何方法比核查清單更有效”。不僅是查理·芒格使用核查清單,很多知名的投資家也在使用。
書中舉了一個例子,有一個金融投資家叫庫克,他就把自己在投資過程中各個階段需要注意的事項整理成清單。他有一個清單叫“第三日清單”,也就是說他去分析一家公司分析到第三天的時候,他就會拿出這個清單。這個清單有一個要求,是讓研究人員仔細分析財務報表的注腳,就是下面那個小字部分,然后仔細閱讀重大管理風險陳述。其實這些都是財務報表當中提供的最基礎的信息,但人們常常忘記去閱讀。所以庫克就憑借核查清單,來確保每個重要的環節都不會被遺漏,這就極大避免了不可控的風險。庫克說,我可能每50次核查,49次都一無所獲,但是只要有一次查出來,就能避免極大損失。對于這種復雜問題,就要用核查清單來確保關注那些不容易關注到的事情,重要的環節、基礎的步驟全部完成,避免在復雜問題中犯“無能之錯”。
第三種情況,應對不確定性的極端復雜問題,用核查清單和溝通清單。也就是除了用核查清單來確保復雜問題各個環節被注意到,還要用溝通清單來應對過程中的不確定問題。
有一個非常典型的一個行業,就是建筑行業。蓋房子其實要考慮的因素很多,比如地質條件、土壤的成分,使用不同材料的強度搭配,最理想的高度是什么等等,有很多因素要考慮。而在蓋房子之前,以及蓋房子的過程當中,會發生很多超出預想的問題,如果需要蓋一個上百層的摩天大樓,那這種問題就更加復雜。就在這么復雜和不確定性這么高的一個領域,美國每年發生嚴重的建筑事故率不到萬分之二,也就是一萬起事故里,嚴重事故不到兩起,他們是怎樣做到的呢?建筑行業靠的是兩套清單。
一套清單,就是前面提到的核查清單,不同的部門要提交任務清單,和我們的核查清單一樣,由專門的團隊進行整合,然后來協調各個團隊要完成任務。比如他們的工作是否如期進行,他們需要的材料怎么樣配置,后面配合的團隊什么時候進場等等,全是依靠任務清單來協調,這是解決復雜問題。
但是這個過程中還會遇到很多種突發的情況或者預料不到的情況。比如,施工的工序都正確了,可是樓板卻凹下去了,比如原來定的鋼材型號突然斷貨了,換個其他的型號行不行等等。類似這種此前沒有想到或者突然發生的問題,怎么解決?這就需要靠溝通清單來解決問題了。在施工的過程出現了一個此前都沒有考慮到的問題,無論這個問題是一線工人發現的,還是項目經理或者承包商發現的,發現的人都不會擅自去做下一步決定,不管他經驗多么豐富,而是用溝通清單讓專業的團隊協作溝通。比如,他們會在溝通清單上寫:幾月幾號我們邀請某某專家對什么問題進行討論,把預計會遇到的問題,提前安排給相關的專家和人員,大家共同制定決策。
在建筑行業曾經就發生過一起非常驚險的事故,就是因為沒有利用“溝通清單”建立溝通機制而導致的。美國曼哈頓的花旗大廈,高達270米,施工的過程很復雜。當時那個施工單位覺得用焊接這種工藝成本太高了,如果改成螺栓連接,成本就能大幅降低,所以他們就擅自改成螺栓連接,卻沒有通知結構工程師。等這個大樓蓋完一年了,有一個學生研究這個大樓的建筑結構的時候,才發現這個大樓的承重強度不夠,如果發生強風的時候,這個大樓會垮的。而在當地,像這種能把大廈吹垮的大風,每55年至少發生一次。這件事被發現以后,那年夏天就有颶風要來,怎么辦?整個專家團隊集中精力最后想出來一個辦法,他們在大樓所有人下班之后,偷偷地緊急施工,把5厘米厚的鋼板重新焊在200個重要的螺栓上。當颶風來臨的時候,大廈總算保住了,到今天大廈依然屹立在那里。
可是這件事給我們的啟發太大了,對于這種不確定性又非常復雜的問題,要避免犯“無能之錯”,就一定要用兩套方案。一套就是用核查清單,來確保所有基礎而重要的、跨領域、跨部門的工作能夠完成。另一套就是用溝通清單,提前安排定期和不定期的溝通工作,確保問題和隱患能夠及時地被發現和排除。
這并不是說用了溝通清單,就能解決所有的問題,而是說很多無能之錯是因為我們在忙亂中往往沒有安排及時的溝通。這個方法聽起來很簡單,但在工作生活中,我們常常會遇到這樣問題。比如工作完成了,但配合的部門卻不知道,還在那邊等著沒事干,有的人忙死了,而有的人很閑。像這樣的問題,如果僅僅是依靠核查清單,是沒有辦法解決的,一定要有一個溝通清單,從內部機制上去協調。
這些就是用執行清單、核查清單和溝通清單配合起來,解決工作生活中的簡單問題、復雜問題和不確定的極端復雜問題。你可能會覺得這些聽起來挺簡單,不就是拿清單照著做、照著溝通,可是,執行起來卻并不容易。其實,我們生活常常接觸各種清單,比如公司的員工手冊就是一個規定了哪些可以做和哪些不可以做的清單。可有幾個人真的嚴格地執行呢?有時甚至我們自己制定的清單,可能用了兩次,也就堅持不下去了。
第三部分
為什么清單看起來簡單,用起來卻不容易?這就是接下來要討論的第三個話題,制作一份有效清單需要遵循的原則。讓清單真正發揮作用,作者講了很多技巧和方法,我總結了三個非常重要的原則,分別是:第一,設計要簡單高效可測;第二,執行上要有明確的檢查節點;第三,要不斷更新。
先看第一個原則,清單設計要簡單高效,并且可測。簡單是說,清單不用面面俱到,不要將各種注意事項、操作準則事無巨細全部列出來,而是找到需要提醒我們的關鍵內容。高效是說,清單要以效果為導向,強調清單的效果。讓清單變得簡單高效,是整個清單系統最關鍵和核心的地方。
那什么是可測?意思說清單要具體,要有可操作性,效果應該能進行觀測,并由此改進。打個比方,西餐做一個糕點,要求是非常精確,鹽幾克,油幾克,面粉多少克,有專門用電子秤來稱這些配料,這是一個可測可執行的清單。再看中餐菜譜要求,鹽適量、水適量,就是一個模糊的難以評估的清單。所以即使你是一個新手,只要照著西餐糕點的菜譜,你也能做出非常可口的蛋糕,可是你要做一個中餐,那得要不斷摸索試錯才能做到。
作者是醫生,所以書中就舉了在醫院很常見的例子。比如,兒童在手術之后的感染率是很高的,那如何降低這種感染率呢?其實有一個很有效的方法,只要在做手術前60分鐘給兒童注射預防的抗生素,手術后的感染就非常容易避免。很簡單的方法,醫學院的學生都不會覺得這有什么問題,可是為什么現實中兒童的手術感染率還是很高呢?原來,醫生的工作是非常繁忙的,往往有很多任務和壓力:比如剛準備手術,突然有哮喘病發作的病人過來,醫生就要馬上趕過去處理;或者在準備手術時,突然醫療設備提示故障的紅燈大閃,醫生就得趕緊去檢查等等。醫生在忙著應付各種突發狀況的時候,就很容易忘記手術前60分鐘要注射抗生素這件事。
調查發現有三分之一以上的手術,沒有在正確的時間注射抗生素,有的是提早了,有的是手術做完了才打的抗生素,有的甚至都忘了打抗生素。那怎么樣才能改進呢?后來醫院就在兒童手術之前專門去提醒醫生注意注射時間,單單是提醒了這一點,就極大地減少了兒童手術感染的問題。
清單從來都不是大而全的操作手冊,而是理性選擇后的思維工具。抓住“關鍵內容”比面面俱到更重要。所以,我們要應用清單就一定要把它做得簡潔高效,清單上只寫最關鍵的問題,才能控制最高的質量。這也是大多數寫得密密麻麻的清單不能發揮作用的原因。你想想看,如果讓你去背一個人員管理條例,你肯定背不了也執行不了,但當年紅軍,就三大紀律,八項注意,非常簡單。還有劉邦進入咸陽之后,與軍民約法三章。這些都是簡單、高效、可測、可執行的清單。
第二個原則,在執行上要有明確的檢查點。什么是檢查點呢?就是在執行清單的時候,提前安排某個節點或者某個情況下要使用指定的清單。比方,你開車的時候,突然儀表盤上的電瓶燈亮了,這個時候你可能要停車,拿汽車手冊翻到電瓶儀表燈亮的那章,看看接下來該怎么樣去處理。儀表燈亮就意味著是一個檢查點。要讓清單用起來,就要設置這樣的檢查點,告訴我們什么時候使用這個清單。
書里舉了這么個例子,美國有一個樂隊叫范海倫,樂隊主唱是著名搖滾樂手大衛·李·羅斯。每次出去簽巡演合同的時候,羅斯的經紀人都會在合同中加這么一個條款:必須在后臺的化妝間放一碗 mm 巧克力豆,而且決不能出現棕色巧克力豆。如果主辦方沒做到,那么演唱會取消,而且要對樂隊的所有費用進行全額賠償。聽起來這個要求太無理取鬧了,有點像明星耍大牌,搞這么奇怪的規章制度。可是這個經紀人卻說,這是他們保障演唱會安全的試金石。為什么?因為一個演出涉及到的問題和技術是特別多和復雜的,而且范海倫樂隊比絕大多數樂隊用的設備要多,所以他們對舞臺的要求也會高很多。而一個演唱會的工作人員會犯各種各樣的技術錯誤,比如有時候橫梁的載重不夠,可能導致舞臺倒塌;地板的載重不夠,舞臺也可能倒塌;舞臺的門搭的不夠高,布景車就沒法過等等。這些事情都影響到演唱會的安全和正常舉辦,如果主辦方都沒有仔細閱讀到這個 mm 豆條款并執行的話,很可能他們也會在演唱會的其他環節上出問題。所以,有沒有出現合格的一碗 mm 豆,就成為了他們的檢查點。還真有一次在后臺的化妝間中,他們發現那個 mm 豆當中出現了棕色的巧克力,結果觸發了他們對整個舞臺的全面質量檢查。果然,主辦方沒有仔細閱讀舞臺重量的要求,準備的舞臺根本不夠他們5臺設備的承重,很可能會坍塌。
要想清單持續有效,一方面要保證清單做得簡單有效可測,另一方面就是設置這樣的檢查點。就要像儀表盤上的報警器,像演出準備當中的 mm 豆,或者是工作中主動設置的質量檢查點,通過這些明確的檢查點,來告訴我們什么時候使用對應的清單,避免風險。那如何設置檢查點呢?我總結可以從“前中后”三個方面入手:前是指在任務發生前設置,中是指任務執行中設置,后是指在任務出現意外情況時設置。
在任務發生前設置檢查點,是為了保證任務能順利進行。比如,我前面說的出門前要念這個“手機鑰匙錢包公交卡”,這就是一個檢查點,確保出門前不會忘拿東西。第二個設置檢查點,是在任務執行當中。前面提到的金融投資家庫克,他的“第三日清單”,就是執行到第三天來檢查某些工作是否做到了。第三個設置檢查點的地方就是意外情況發生時。比如說開車時電瓶故障燈亮起,它就是個意外情況的檢查點。飛行員駕駛飛機的時候,一旦儀表盤的故障燈亮起的時候,就會彈出對應的故障的檢查清單。
最后一個原則,清單在內容上要不斷地更新。清單要能使用,必須不斷地符合實際情況,不能現在用的內容還是當年的老黃歷,就算是最簡單的清單也需要不斷改進。只有持續改善,才能讓清單始終確保安全、正確和穩定。這一點很重要,大家都能理解,而且在用的過程都會注意到,我就不多說了。
總結
首先,使用清單,目的是為了避免犯無能之錯。無能之錯指的是那些明明可以規避的錯誤。清單發揮作用有兩方面的原因:一是清單能夠把大腦不擅長的記憶的工作給外包下來,解放大腦;二是清單更可靠,通過可視化和強制性執行來確保一個高績效的表現。
其次,清單是如何避免無能之錯的發生呢?通過執行清單,核查清單以及溝通清單,來應對簡單的問題,復雜的問題以及那些不確定性的極端復雜問題。
最后,列清單必須遵循三條原則:第一條,清單要簡潔高效,并且可測;第二條,清單的使用要有明確的檢查點,在指定的檢查點去使用指定的清單;第三條,清單的內容要與時俱進,不斷更新。
最后多說一句,清單的精髓不是羅列注意事項然后去打鉤,而是改變你的價值觀。很多人不喜歡用清單的執行標準程序,覺得喪失了靈活性,會變得死板。但是,恰恰相反,使用精心設計的清單不會讓你變得死板,它們會幫助你節約有限的腦力,不讓你的大腦被繁雜的檢查項目所占據,而是釋放出來處理更加困難的問題。清單不是一種僵化的教條,而是一個實用的支持體系,使用清單反而帶來最大的靈活性。