在中華醫學會第9次全國重癥醫學大會上，美國重癥醫學會主席Craig Coopersmith教授在題為 《為什么要重新定義Sepsis？》的演講中引爆了一顆“重磅炸彈”——Sepsis 定義3.0版（Sepsis 3.0）！詳情將在2015年末至2016年初發表。隨后，北大人民醫院重癥醫學科主任安友仲教授進行了補充和分析。而筆者有幸成為全世界最早知道這個定義的一批人之一，現將Sepsis 3.0的初步成果分享給大家。
由于現在中文翻譯“膿毒癥”和“膿毒性休克”已無法包含現在Sepsis和Septic Shock的全部定義，因而為保證嚴謹，本文保留Sepsis和Septic Shock。
重新定義Sepsis的緣由
Sepsis定義1.0版和2.0版于1992年和2001年相繼發表，其中Sepsis 1.0指在感染的基礎上符合全身炎癥反應綜合征（SIRS）的2條及以上標準（即Sepsis=感染+SIRS≥2 ），而Sepsis 2.0則在Sepsis 1.0的基礎上再加上了21條診斷指標。可惜的是，Sepsis 2.0過于復雜，故臨床上很少應用。
然而十幾年過去了，隨著人們對Sepsis的了解更加深入，傳統定義的缺陷越來越顯露：2003-2011年，Sepsis診斷率提高170%，同期肺炎診斷率下降了22%。然而，并非所有被診斷為Sepsis的患者都是Sepsis，各地治療方法和死亡率也有所差異，主要歸咎于原發病不同，其導致的癥狀也不同。為此，由16名來自美、歐、澳3地的頂尖學者組成了特別小組，以大數據分析為主要工具完成這項工作，旨在為Sepsis患者的診療和管理提供參考。這項工作的意義在于使Sepsis的定義更適應于病理生理學、檢驗學和流行病學，從而讓醫生知道感染何時不再僅僅是感染，而會發展到更嚴重的后果。
SIRS太過寬泛，缺乏特異性
專家組達成共識，患者的炎癥反應是關鍵，而Sepsis不僅僅是一種全身性炎癥反應。20多年來，Sepsis的診斷都是以SIRS作為標準，但SIRS往往忽視了機體的抗炎反應和對于炎癥的適應性反應。同時以SIRS為標準的傳統定義太過寬泛，特異性太低了。舉個例子，筆者最近得了細菌性感冒，前天去公園跑步，跑完后心率100+次/分，呼吸也快30次/分了，根據以往的標準，筆者應該被刻上Sepsis的烙印，隨后被送進ICU，身上插滿管子進行治療而不是在這里給大家分享Sepsis 3.0（笑）。在臨床上也因為這樣給了許多符合“Sepsis”標準的患者過度醫療。
經過大數據分析，專家組發現以SIRS作為標準預測疑似Sepsis患者的不良預后（ICU駐留≥3 d或死亡）的數據分析中，SIRS的表現為0.77（1.0為完美），而且約有35%的患者不存在2條及以上SIRS表現，以現在的醫療技術來講，專家組認為還可以確定更好的標準。
Sepsis 3.0：Sepsis應以器官衰竭為核心
專家組經過討論，認為Sepsis應該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導致器官衰竭（OD），而OD是導致Sepsis患者預后較差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風險的感染患者才是重點。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。
SOFA是定義OD更加準確的標準
專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數據分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標被專家組命名為Quick SOFA[qSOFA，SOFA即序貫性器官功能衰竭評分（表）]，將qSOFA、SIRS、SOFA進行大數據分析，分析哪種指標能更精確地預測Sepsis患者預后，結果qSOFA優于其他兩者，而且qSOFA是重癥監護中非常容易獲取的數據。
在定義OD時，專家組認為SOFA是現在普遍被大家接受，也是反映患者嚴重程度上相對精確的量表。專家組建議當SOFA評分≥2時，可以認為患者出現OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。
表 SOFA評分量表
Septic Shock：關注低血壓和血乳酸水平
既然Sepsis的定義出現了變更，那么對應的，Septic Shock的定義也要做出修改。由于過去Septic Shock的定義過于模糊，以至于Septic Shock的死亡率變異性非常大（25%~75%），換句話來說就是100個人眼里有100個Septic Shock。專家組認為Septic Shock不單單是循環衰竭，更是細胞分子水平上的損傷，這對生物學來說是重要的，但對臨床工作的意義不大。
因此他們用得出qSOFA的方法來分析哪些指標能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風險。結果3個指標脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復蘇量。但由于各地液體復蘇量的標準不同，因而專家組無法確定多少補液量是足夠的，所以重點強調另外2個指標。再次經過大數據分析后，結論是在低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右，但在此基礎上當血乳酸水平＞2 mmol/L時，其死亡率可達到42%，而只發生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。綜上所述，Septic Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎上出現補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2 mmol/L。
總之，Sepsis定義的修改主要基于三方面考慮：對于Sepsis的認識逐漸深入；在各地研究中更可靠；在臨床實踐中更容易實現。當然在以后可能有更好的方法，使得Sepsis 4.0、Sepsis 5.0等問世，但基于現在的認識，暫時用上述方法進行定義，最終目標是以生物學指標和病理生理學機制來定義Sepsis。
