相較于14年前“Sepsis-2”的換湯不換藥，新定義究竟改了些什么？又是如何誕生的？
Sepsis（舊稱：“膿毒血癥”）是一種因為感染而導(dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素，因此一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。前天，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）發(fā)布了美國重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于Sepsis的最新定義“Sepsis-3”，引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。
其實早在去年5月召開的“中華醫(yī)學(xué)會第9次全國重癥醫(yī)學(xué)大會”上，美國重癥醫(yī)學(xué)會主席Craig Coopersmith教授就首次透露了Sepsis-3的相關(guān)信息。有意思的是，在會前，有一位同行的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和小編吐槽說，Sepsis的定義和診斷標準20年來改了兩次和沒改一樣，其低特異性一直讓醫(yī)生們詬病。
讓我們看看，相較于14年前“Sepsis-2”的換湯不換藥，新定義究竟改了些什么？又是如何誕生的？
再見，SIRS!
自1991至今，Sepsis被定義過兩次，但基本核心不變，都是在感染基礎(chǔ)上的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），也就是說過去Sepsis的診斷標準是感染的同時符合兩項及以上的SIRS標準。
但問題是SIRS標準的特異性實在是太低了。你讓一個患了扁桃體炎的男孩繞著操場跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”Sepsis的SIRS診斷標準，難道應(yīng)該直接把他抬進ICU，全身插滿管子進行治療？顯然，這種過度醫(yī)療肯定不適合。臨床上也有一些重癥感染患者（約35%）并不符合SIRS標準，但他們卻死了。越來越多的案例暴露了SIRS標準并非是診斷Sepsis最好的標準。
二十多年過去了，人們對Sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認為Sepsis其實與機體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標準沒有涉及到的。雖然抗生素、護理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認為Sepsis應(yīng)該是“因為機體對感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況?！?/strong>
越來越多的研究顯示，Sepsis患者的預(yù)后和器官衰竭程度有直接關(guān)系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。于是專家組意識到，過去涉及器官衰竭的“重癥Sepsis”或許才是Sepsis的本來面目。也就是說，Sepsis應(yīng)該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是有一點是非常明確的，我們現(xiàn)在還不可能徹底認識Sepsis，它只是不完全理解下的一個廣義術(shù)語，我們現(xiàn)在的理解只能說更近了一步。目前為止，還沒有簡單明確的生物學(xué)、影像學(xué)、實驗室檢查等指標可以作為鑒別Sepsis患者的唯一指標。因此，專家組的工作重點在于，以現(xiàn)在對于Sepsis的理解，哪些指標是簡單易得，并且較為精準地診斷Sepsis？顯然，SIRS標準并不滿足他們的要求。
你好，SOFA！
既然是和器官衰竭有關(guān)，那么評估患者器官衰竭的程度與Sepsis的治療密切相關(guān)?，F(xiàn)在所有評估器官衰竭的量表中，序貫性器官衰竭評估（SOFA）量表是全世界運用最廣，精度最高的量表之一。
專家組認為，當(dāng)SOFA評分≥2時，可以認為是感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性變化——也就是Sepsis，可以反映約10%的綜合醫(yī)院疑似感染患者的總死亡風(fēng)險。然而SOFA量表中許多指標是需要化驗的，而且SOFA量表大多用于重癥醫(yī)學(xué)科的患者，其他科室用得很少。那么哪些指標是最容易體現(xiàn)疑似感染患者的不良預(yù)后（ICU住院天數(shù)＞3或病死）呢？進行大數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)3個數(shù)據(jù)脫穎而出：收縮壓（SBP）≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min、意識改變，這3個數(shù)據(jù)被稱為qSOFA（Quick SOFA）。雖然精準度上不及SOFA，但qSOFA可以快速評估那些疑似感染患者有Sepsis的可能，能夠提醒臨床醫(yī)務(wù)人員哪些患者需要進一步的監(jiān)護，從而及時干預(yù)。
感染性休克影響因素？
如果Sepsis患者的病情進一步發(fā)展呢？那就是到達Septic Shock的程度了。Septic Shock應(yīng)該是在Sepsis的基礎(chǔ)上不僅出現(xiàn)了循環(huán)衰竭，還出現(xiàn)了細胞代謝方面的異常，其程度足以大幅提高死亡率。
為了探究哪些因素可以影響患者的死亡率，專家組又動用了大數(shù)據(jù)分析，結(jié)果有4個因素：低血壓、血管升壓藥的使用、充分液體復(fù)蘇、乳酸水平。由于各地液體復(fù)蘇量的標準不同，因而專家組無法確定多少補液量是足夠的，所以重點強調(diào)另外2個指標。
再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析后，結(jié)論是在需要使用升壓藥將平均動脈壓（MAP）維持在65 mmHg以上時：血乳酸水平正常，其死亡率為30%左右；但當(dāng)血乳酸水平＞2 mmol/L時，其死亡率可達到42%。而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。先前已經(jīng)證明血乳酸水平在評估細胞代謝水平上是極為敏感但并不特異的指標，而這個數(shù)據(jù)結(jié)果再次證實血乳酸水平在評價Sepsis患者死亡風(fēng)險的突出性。
于是Septic Shock的診斷標準確立：在Sepsis和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使MAP維持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。
至此，Sepsis-3的相關(guān)定義和診斷標準全部出爐。這次修改旨在早期識別Sepsis患者或可能發(fā)展為Sepsis的患者，并且指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員給予及時的措施。但這項工作并未完結(jié)，正如之前所述，人們對于Sepsis的認識將隨著時間推移更加深入，屆時，Sepsis-3將成為Sepsis-4，Sepsis-5等定義的奠基石。
筆者注：Sepsis在過去在中國被稱為“膿毒血癥”，Septic Shock被稱為“膿毒性休克”。但這次定義將Sepsis定義為機體自身對于炎癥的反應(yīng)造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷。故筆者在此保留Sepsis和Septic Shock的原文。
