小兒腹瀉，是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點(diǎn)為大便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。病原可由病毒（主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒）、細(xì)菌（致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門(mén)氏菌、空腸彎曲菌、耶氏菌、金葡菌等）、寄生蟲(chóng)、真菌等引起。腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂、過(guò)敏、喂養(yǎng)不當(dāng)及氣候因素也可致病。是2歲以下嬰幼兒的常見(jiàn)病。

常見(jiàn)病因

腸道內(nèi)、外感染，飲食護(hù)理不當(dāng)，過(guò)敏性腹瀉，原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低，氣候因素

常見(jiàn)癥狀

常有嘔吐，嚴(yán)重者可嘔吐咖啡色液體，食欲低下，腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使液體總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水和電解質(zhì)紊亂。

分類

1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為

（1）輕型腹瀉 ?有胃腸道癥狀。全身癥狀不明顯，體溫正常或有低熱。無(wú)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（2）重型腹瀉 ?此型除有嚴(yán)重的胃腸道癥狀外，還伴有重度的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、明顯的全身中毒癥狀。

2.根據(jù)病程分為

（1）急性腹瀉 ?病程＜2周。

（2）遷延性腹瀉 ?病程2周～2月

（3）慢性腹瀉 ?病程＞2月。

3.根據(jù)病因分類

（1）感染性腹瀉 ?霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（除霍亂弧菌和志賀氏菌外的細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌等引起）。

（2）非感染性腹瀉 ?食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、內(nèi)分泌性腹瀉、先天性或獲得性免疫缺陷、炎癥性腸病、小腸淋巴管擴(kuò)張癥等。

臨床表現(xiàn)

1.腹瀉常伴癥狀

（1）輕型 ?起病可緩可急，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多（3～10次/天）及性狀改變；無(wú)脫水機(jī)全身酸中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈，常有飲食因素及腸道外感染引起。在佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良患兒，腹瀉雖輕，但常遷延，可繼發(fā)其他疾病。患兒可表現(xiàn)為無(wú)力、蒼白、食欲低下。大便鏡檢可見(jiàn)少量白細(xì)胞。

（2）重型 ?常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來(lái)，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀（發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由腸道內(nèi)感染引起。

1）胃腸道癥狀 ?常有嘔吐，嚴(yán)重者可嘔吐咖啡色液體，食欲低下，腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

2）脫水 ?由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使液體總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水（見(jiàn)表1），由于腹瀉患兒?jiǎn)适У乃趾碗娊赓|(zhì)的比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水（見(jiàn)表2），以前兩者多見(jiàn)。

3）代謝性酸中毒 ?一般與脫水程度平行。輕者無(wú)明顯表現(xiàn)，重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據(jù)血C02CP分為輕度（18～13mmol/L）、中度（13～9mmol/L）、重度（＜9mmol/L）。

4）低鉀血癥 ?多見(jiàn)于急性腹瀉脫水部分糾正后，或慢性腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉者。臨床表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，心率加快、心音低鈍；血清鉀＜3.5mmo1/L；心電圖示T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波及心律失常。

5）低鈣血癥和低鎂血癥 ?活動(dòng)性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正后出現(xiàn)驚厥，應(yīng)考慮低鈣的可能，當(dāng)用鈣劑無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮低鎂的可能。血鎂正常值為0.74～0.99mmol/L（1.8～2.4mg/dl），＜0.58mmol/L（1.4mg/dl）可出現(xiàn)驚厥或手足搐搦。

2.幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)

（1）輪狀病毒性腸炎 ?多見(jiàn)于6月～2歲嬰幼兒，秋冬季發(fā)病，常常病初發(fā)生嘔吐，后出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣或蛋花湯樣，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常伴發(fā)熱和上感癥狀，為自限性疾病，病程3～8天，大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞，大便輪狀病毒檢測(cè)（ELISA法）可快速診斷。

（2）致病性大腸桿菌腸炎 ?多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，多發(fā)生在氣溫較高季節(jié)，以5～8月份最多。起病較緩，大便呈黃色蛋花湯樣便，有腥臭味和較多黏液，常有嘔吐，多無(wú)發(fā)熱和全身癥狀，大便鏡檢有少量白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。

（3）侵襲性大腸桿菌腸炎 ?主要感染學(xué)齡兒童，起病急，腹瀉頻繁，大便黏凍狀含膿血，常伴嘔吐、腹痛及里急后重，可有高熱，全身中毒癥狀重，甚至休克。臨床表現(xiàn)與菌痢難以鑒別，需做大便培養(yǎng)。

（4）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 ?一年四季均有發(fā)病，以9～11月為高發(fā)季節(jié)。在新生兒室可造成暴發(fā)性流行，也是旅游者腹瀉的主要病原。本病經(jīng)糞——口途徑傳播，潛伏期12～24小時(shí)。起病急驟；大便每日10～20次，水樣便，腹瀉時(shí)伴腹痛或絞痛、惡心、嘔吐、精神萎靡和發(fā)熱，嚴(yán)重者伴水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程持續(xù)數(shù)日，有自限性。

（5）出血性大腸桿菌腸炎 ?好發(fā)于夏秋季，各年齡均可發(fā)生，潛伏期2～7天。起病急，病情重。有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛，大便次數(shù)多，開(kāi)始為水樣便，后為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。

（6）鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎 ?大多數(shù)為2歲以下小兒，全年發(fā)病，以夏季多見(jiàn)，應(yīng)注意流行病學(xué)史；主要癥狀為腹瀉，大便性狀多樣，不消化便、水樣便、黏液樣便甚至膿血便；病情輕重不一，重者可發(fā)生休克、DIC；部分患兒呈敗血癥表現(xiàn)，熱程較長(zhǎng)。半數(shù)患兒病后大便排菌約2周，甚至更長(zhǎng)。

（7）金黃色葡萄球菌腸炎 ?有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史，大便黃綠色水樣，似海水色，黏液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒癥狀；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的G+球菌，便培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。

（8）真菌性腸炎 ?多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良兒或有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史，患兒常伴鵝口瘡；主要癥狀為腹瀉，大便黃稀，泡沫多，有發(fā)酵味，有時(shí)呈豆腐渣樣；大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，沙氏培養(yǎng)基作真菌培養(yǎng)確診。

（9）偽膜性腸炎 ?由難辯梭狀芽胞桿菌引起。除胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素和萬(wàn)古霉素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病。可在用藥1周內(nèi)或早到數(shù)小時(shí)遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見(jiàn)于外科手術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等體弱患者。本菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素）2種毒素致病。主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出，少數(shù)大便帶血，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克。對(duì)可疑病例可行纖維、電子結(jié)腸鏡檢查。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素可幫助確診。

診斷

根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。必須判定有無(wú)脫水（性質(zhì)和程度）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞將腹瀉分為兩組：

1.大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞者

為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等腸道內(nèi)外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：

（1）生理性腹瀉 ?多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，多為母乳喂養(yǎng)，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響發(fā)育。

（2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 ?如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過(guò)敏性腹瀉等。

2.大便有較多的白細(xì)胞者

表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致（細(xì)菌性痢疾、傷寒沙門(mén)菌腸炎、侵襲性大腸桿菌腸炎等）。僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)。還需與壞死性小腸結(jié)腸炎鑒別。該病中毒癥狀較重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱、逐漸出現(xiàn)血便，常伴休克，腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。若抗生素治療無(wú)效，腹瀉時(shí)間較長(zhǎng)者，尚需與Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸息肉合并感染鑒別。

治療

治療原則：繼續(xù)進(jìn)食，合理調(diào)配，維持營(yíng)養(yǎng)；迅速糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；控制腸道內(nèi)外感染；對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理、防治并發(fā)癥；避免濫用抗生素。

1.飲食治療

（1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食。

（2）人工喂養(yǎng)兒年齡＜6個(gè)月者，可繼續(xù)喂養(yǎng)日常食用的奶或奶制品；＞6個(gè)月者給予平日習(xí)慣的日常飲食（如粥、面條、爛飯等，可給一些新鮮水果汁或水果以補(bǔ)充鉀），避免不易消化食物。

（3）腹瀉嚴(yán)重或嘔吐嚴(yán)重者，可暫禁食4～6小時(shí)，但不應(yīng)禁水。禁食時(shí)間≤6小時(shí)，應(yīng)盡早恢復(fù)飲食。

2.液體治療

（1）預(yù)防脫水 ?從患兒腹瀉開(kāi)始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體（＜6個(gè)月者，50ml；6個(gè)月～2歲者，100ml；2～10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少）直到腹瀉停止。

（2）輕中度脫水者 ?可給予口服補(bǔ)液鹽（ORS），用量（ml）=體重（kg）×（50～75）。4小時(shí)內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。

以下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉[＞10～20ml/（kg·h）]，②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時(shí)，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4小時(shí)后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>

（3）中重度脫水者 ?需要住院給予靜脈補(bǔ)液。頭24小時(shí)補(bǔ)液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理維持量三部分。

補(bǔ)充累積損失量：

1）液體量 ?根據(jù)脫水的程度，輕度30～50ml/kg；中度50～100m1/kg；重度100～120m1/kg。

2）液體種類 ?根據(jù)脫水的性質(zhì)，等滲性補(bǔ)1/3～1/2張，低滲性補(bǔ)2/3張，高滲性補(bǔ)l/3～1/5張。

3）具體方案 ?可參見(jiàn)表3。輕度脫水和中度脫水不伴循環(huán)障礙者如吐瀉嚴(yán)重則必須靜脈補(bǔ)液，輸液速度應(yīng)于8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。中度脫水伴循環(huán)障礙和重度脫水者應(yīng)分兩步驟：①擴(kuò)容階段給予2﹕1等張液，按20ml/kg，于30～60分鐘內(nèi)快速滴入，適用于任何脫水性質(zhì)的患兒。②補(bǔ)充累積損失量，擴(kuò)容后根據(jù)脫水的性質(zhì)選用不同的液體，并扣除擴(kuò)容量后靜脈滴注，7～11小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。

表3 ?不同程度脫水補(bǔ)液方案

程度 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持量

輕度脫水 量：30～50 ml/kg ? ? 速度：8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入種類：1/2張或ORS 丟多少補(bǔ)多少或每日30ml/kg12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入1/2張3﹕2﹕1液或ORS（稀釋后） 每日60～80 ml/kg口服或輸液12～16小時(shí)補(bǔ)入1/5張，4﹕1液

中度脫水 量：50～100 ml/kg速度：8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入種類：1/2張或ORS 同上 同上

重度脫水 擴(kuò)容：量20 ml/kg；速度：30～60分鐘；種類：等張液（2﹕1等張液）；量100～120ml/kg（扣除擴(kuò)容）；速度、種類：同中度脫水靜脈補(bǔ)液 同上 同上

補(bǔ)充繼續(xù)損失量：根據(jù)腹瀉或嘔吐中丟失水分的量補(bǔ)充，原則是丟多少補(bǔ)多少，一般是每日10～40ml/kg。給1/2～1/3張液體，在12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。

補(bǔ)充生理維持量：液體為每日60～80ml/kg。盡量口服，如不夠，則給予1/5張生理維持液靜脈輸入。在12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入。

（4）糾正酸中毒 ?輕、中度酸中毒無(wú)須另行糾正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脫水程度可按血?dú)釨E值或CO2CP糾正，計(jì)算公式：所需5%碳酸氫鈉的mmol數(shù)=（BE–3）×0.3×體重（kg）或（22–CO2CP）×0.5×體重（kg）。5%碳酸鈉1ml=0.6mmol。稀釋3.5倍成等張液后靜點(diǎn)；如無(wú)條件查血?dú)饣駽O2CP，可按5%碳酸氫鈉5ml/kg提高CO2CP5mmol給予。

（5）補(bǔ)鉀 ?每日需要量3～5mmol/kg。應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，靜脈滴注濃度＜0.3%，24小時(shí)均勻輸入，營(yíng)養(yǎng)不良兒、長(zhǎng)期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應(yīng)注意補(bǔ)鉀。

（6）低鈣和低鎂的糾正 ?一般無(wú)須常規(guī)補(bǔ)充，但合并營(yíng)養(yǎng)不良及佝僂病時(shí)應(yīng)給予注意，補(bǔ)液中如出現(xiàn)抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5～10ml加等量葡萄糖靜脈緩注，每日2～3次，如無(wú)效應(yīng)考慮低鎂的可能，可給25%硫酸鎂每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，每日3～4次。癥狀緩解后停用。

（7）第二天的補(bǔ)液 ?主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量，生理維持量，補(bǔ)鉀和供給熱量，盡量口服，不足者可靜脈補(bǔ)液。

3.控制感染

病毒性腸炎不需用抗生素。細(xì)菌性腸炎根據(jù)病原，選擇抗生素，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。大腸桿菌選羥氨芐青霉素、慶大霉素口服片、多粘菌素E，重癥用三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門(mén)氏菌口服羥氨芐青霉素，重癥用三代頭孢菌素。空腸彎曲菌用大環(huán)內(nèi)酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用新青Ⅱ、萬(wàn)古霉素。真菌性腸炎停用抗生素，口服制霉菌素。

4.對(duì)癥治療

（1）止瀉 ?蒙脫石散劑，小于1歲每次1g，1～2歲2g，＞2歲3g，沖水20～50ml口服，每日三次。

（2）改善腸道微生態(tài)環(huán)境 ?可以應(yīng)用乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽胞桿菌等微生態(tài)制劑。

（3）其他 ?助消化：可用胃酶合劑、多酶片等。止吐：?jiǎn)岫＿咳杖巍p輕腹脹：應(yīng)明確原因后對(duì)癥處理，可用肛管排氣方法；中毒性腸麻痹所致腹脹可用酚妥拉明，靜注，間隔4～6小時(shí)可重復(fù)使用。

5.補(bǔ)鋅

急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10～14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。

6.遷延性和慢性腹瀉的治療

因遷延性和慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施：

（1）病因治療 ?避免濫用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)。

（2）預(yù)防和治療脫水 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

（3）積極營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給

1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)

2）人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食 ?小于6個(gè)月嬰兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶（即酸奶），也可用奶-谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。大于6個(gè)月的嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚(yú)肉末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

3）碳水化合物不耐受（也稱糖原性腹瀉） ?采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){（每100ml鮮豆?jié){加5～10g葡萄糖），酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。

4）過(guò)敏性腹瀉 ?有些患兒在應(yīng)用無(wú)雙糖飲食后腹瀉仍不改善時(shí)，需考慮蛋白質(zhì)過(guò)敏（如牛奶或大豆蛋白過(guò)敏）的可能性，應(yīng)改用其他飲食。

預(yù)后

取決于病因營(yíng)養(yǎng)狀況，及治療的遲早。耐藥性、致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉，預(yù)后較差；病毒性腸炎預(yù)后良好，營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機(jī)體調(diào)節(jié)功能差，預(yù)后較差、病情重、治療較晚、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者，預(yù)后不良。

預(yù)防

合理喂養(yǎng)，注意衛(wèi)生管理，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，流行季節(jié)應(yīng)注意消毒隔離，注意氣候變化，防止濫用抗生素。

護(hù)理

感染性腹瀉應(yīng)注意隔離，防止交叉感染；注意觀察入量及出量（大便、小便及嘔吐）情況，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄；注意掌握靜脈補(bǔ)液的速度；注意臀部護(hù)理，防治尿布疹和臀部感染；按時(shí)喂水及口服補(bǔ)液鹽并給予家長(zhǎng)指導(dǎo)。