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問題來了之十一：CRRT持續(xù)治療7天后，患者容量負(fù)荷基本穩(wěn)定，神志清楚，BP145/76mmHg，已改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，補(bǔ)液量約3500 - 4000m/d，灌腸后大便1500ml/d。CRRT超濾量為50ml/h，小便1000ml/d（未使用利尿劑），引流液500ml/d，血肌酐維持在300-400 umol/L。是否該繼續(xù)CRRT治療?
CRRT的停機(jī)時機(jī)包括兩個層面的含義：CRRT何時可轉(zhuǎn)為低強(qiáng)度的腎替代治療模式（如日間CRRT，持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）或者IHD等），以及腎替代治療何時結(jié)束。
過早停機(jī)常致治療不充分，易導(dǎo)致不良預(yù)后結(jié)局；但過度的CRRT治療不僅增加醫(yī)療費用，還增加其出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。
目前沒有指南明確定義CRRT停機(jī)的最佳時機(jī)，不同患者停機(jī)時機(jī)的選擇有很高的異質(zhì)性。
2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停機(jī)時機(jī)缺乏關(guān)注，沒有足夠的證據(jù)支持該何時停止CRRT治療，對于CRRT停機(jī)的界定非常模糊。
目前臨床上主要根據(jù)患者尿量、血清肌酐以及體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡綜合判斷。
患者尿量本身并不總是與腎臟清除溶質(zhì)的能力正相關(guān)，如非少尿型AKI,且尿量受補(bǔ)液及利尿劑使用影響，不能完全反映腎功能。而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用于直接評價腎功能恢復(fù)情況。
對于該患者，目前患者的尿量已恢復(fù)至1000ml/d（未使用利尿劑），說明患者的腎功能有定程度的恢復(fù)，但由于患者通過大便及CRRT超濾等排出了機(jī)體大量水分，現(xiàn)在仍然不能判斷患者的腎功能能夠滿足患者溶質(zhì)及容量清除的需要。
一方面，我們將CRRT改為低強(qiáng)度的日間CRRT（12h/d)并改為零超濾，可通過CRRT停止的間歇期觀察患者尿量是否進(jìn)步增加；另一方面，由于患者胃腸道功能恢復(fù)較好，我們通過減少灌腸頻率減少大便量，進(jìn)一步觀察患者尿量是否能進(jìn)一步增加。
通過上述措施，患者的尿量明顯增加至3000ml/d左右，能維持患者的容量平衡。我們將日間CRRT改為隔日的日間CRRT治療（12小時/隔日），并通過CRRT的間歇期監(jiān)測患者的血漿肌酐水平。發(fā)現(xiàn)患者的血肌酐水平并沒有明顯下降，波動于300-500umo/L，說明患者的腎功能對體內(nèi)小分子毒素的清除能力并未完全恢復(fù)，因此我們繼續(xù)進(jìn)行隔日的日間CRRT治療。觀察8天后，患者血肌酐下降至265μmol/L以下，我們判斷患者腎功能已可滿足患者的容量及溶質(zhì)清除的要求，遂停止腎臟替代治療。綜上，通過17天的腎臟替代治療患者的腎功能在住院23天后恢復(fù)至正常水平，轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科后，最終痊愈出院。
小結(jié)：
① CRRT的停機(jī)時機(jī)包括兩個層面的含義：CRRT何時轉(zhuǎn)為低強(qiáng)度的腎替代治療模式，以及腎替代治療何時結(jié)束；
② CRRT治療的評估目標(biāo)包括溶質(zhì)、容量、酸堿及電解質(zhì)四個方面；
③ 患者腎功能的恢復(fù)主要表現(xiàn)為對機(jī)體溶質(zhì)及容量清除能力恢復(fù)這兩個方面,其中任何一項功能未恢復(fù)均不應(yīng)輕易停止腎臟替代治療；
④ 在CRRT持續(xù)治療過程中，血肌酐可通過CRRT高效清除，此時血肌酐水平作為停機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確。尿量是目前判斷CRRT停機(jī)時機(jī)較為客觀的指標(biāo)，但應(yīng)避免利尿劑的干擾因素；
⑤ CRRT治療的過程中患者也面臨著營養(yǎng)物質(zhì)的丟失、藥物的清除、血細(xì)胞的丟失、出血等多方面的治療風(fēng)險。因此，臨床評估患者病情趨于穩(wěn)定后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)成間歇性腎臟替代治療，也有助于患者腎功能恢復(fù)的評估；
⑥ 改為間歇性腎臟替代治療后，可在間歇期觀察患者的酐及尿量指標(biāo)，若患者的尿量超過150ml/d并能維持容量平衡，同時血肌酐逐步下至265mol/L，可考慮停止腎臟替代治療。
終于，完成了這個連載。
病例摘自付平的大部頭書籍《連續(xù)性腎臟替代治療》，值得仔細(xì)研究一下整個診療過程。
看完點個贊，可否？
