一個完整的CRRT治療過程(10)

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問題來了之十一:CRRT持續(xù)治療7天后,患者容量負(fù)荷基本穩(wěn)定,神志清楚,BP145/76mmHg,已改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,補(bǔ)液量約3500 - 4000m/d,灌腸后大便1500ml/d。CRRT超濾量為50ml/h,小便1000ml/d(未使用利尿劑),引流液500ml/d,血肌酐維持在300-400 umol/L。是否該繼續(xù)CRRT治療?

CRRT的停機(jī)時機(jī)包括兩個層面的含義:CRRT何時可轉(zhuǎn)為低強(qiáng)度的腎替代治療模式(如日間CRRT,持續(xù)緩慢低效血液透析(SLED)或者IHD等),以及腎替代治療何時結(jié)束。

過早停機(jī)常致治療不充分,易導(dǎo)致不良預(yù)后結(jié)局;但過度的CRRT治療不僅增加醫(yī)療費用,還增加其出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

目前沒有指南明確定義CRRT停機(jī)的最佳時機(jī),不同患者停機(jī)時機(jī)的選擇有很高的異質(zhì)性。

2012年AKI的 KDIGO指南中指出CRRT的停機(jī)時機(jī)缺乏關(guān)注,沒有足夠的證據(jù)支持該何時停止CRRT治療,對于CRRT停機(jī)的界定非常模糊。

目前臨床上主要根據(jù)患者尿量、血清肌酐以及體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡綜合判斷。

患者尿量本身并不總是與腎臟清除溶質(zhì)的能力正相關(guān),如非少尿型AKI,且尿量受補(bǔ)液及利尿劑使用影響,不能完全反映腎功能。而肌酐在CRRT中被清除,其水平亦不能用于直接評價腎功能恢復(fù)情況。



好記性不如爛筆頭

對于該患者,目前患者的尿量已恢復(fù)至1000ml/d(未使用利尿劑),說明患者的腎功能有定程度的恢復(fù),但由于患者通過大便及CRRT超濾等排出了機(jī)體大量水分,現(xiàn)在仍然不能判斷患者的腎功能能夠滿足患者溶質(zhì)及容量清除的需要。

一方面,我們將CRRT改為低強(qiáng)度的日間CRRT(12h/d)并改為零超濾,可通過CRRT停止的間歇期觀察患者尿量是否進(jìn)步增加;另一方面,由于患者胃腸道功能恢復(fù)較好,我們通過減少灌腸頻率減少大便量,進(jìn)一步觀察患者尿量是否能進(jìn)一步增加。

順利

通過上述措施,患者的尿量明顯增加至3000ml/d左右,能維持患者的容量平衡。我們將日間CRRT改為隔日的日間CRRT治療(12小時/隔日),并通過CRRT的間歇期監(jiān)測患者的血漿肌酐水平。發(fā)現(xiàn)患者的血肌酐水平并沒有明顯下降,波動于300-500umo/L,說明患者的腎功能對體內(nèi)小分子毒素的清除能力并未完全恢復(fù),因此我們繼續(xù)進(jìn)行隔日的日間CRRT治療。觀察8天后,患者血肌酐下降至265μmol/L以下,我們判斷患者腎功能已可滿足患者的容量及溶質(zhì)清除的要求,遂停止腎臟替代治療。綜上,通過17天的腎臟替代治療患者的腎功能在住院23天后恢復(fù)至正常水平,轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科后,最終痊愈出院。


小結(jié):

① CRRT的停機(jī)時機(jī)包括兩個層面的含義:CRRT何時轉(zhuǎn)為低強(qiáng)度的腎替代治療模式,以及腎替代治療何時結(jié)束;

② CRRT治療的評估目標(biāo)包括溶質(zhì)、容量、酸堿及電解質(zhì)四個方面;

③ 患者腎功能的恢復(fù)主要表現(xiàn)為對機(jī)體溶質(zhì)及容量清除能力恢復(fù)這兩個方面,其中任何一項功能未恢復(fù)均不應(yīng)輕易停止腎臟替代治療;

④ 在CRRT持續(xù)治療過程中,血肌酐可通過CRRT高效清除,此時血肌酐水平作為停機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確。尿量是目前判斷CRRT停機(jī)時機(jī)較為客觀的指標(biāo),但應(yīng)避免利尿劑的干擾因素;

⑤ CRRT治療的過程中患者也面臨著營養(yǎng)物質(zhì)的丟失、藥物的清除、血細(xì)胞的丟失、出血等多方面的治療風(fēng)險。因此,臨床評估患者病情趨于穩(wěn)定后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)成間歇性腎臟替代治療,也有助于患者腎功能恢復(fù)的評估;

⑥ 改為間歇性腎臟替代治療后,可在間歇期觀察患者的酐及尿量指標(biāo),若患者的尿量超過150ml/d并能維持容量平衡,同時血肌酐逐步下至265mol/L,可考慮停止腎臟替代治療。


終于,完成了這個連載。

病例摘自付平的大部頭書籍《連續(xù)性腎臟替代治療》,值得仔細(xì)研究一下整個診療過程。


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