第一部分：輕松一刻
NO 1.
曾老師：要吧，別流產了，孩子都2個多月了，有拳頭這么大了。。。。。
患者：（無奈狀。。）醫生，你能幫我算出是哪天受孕的嗎？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
曾老師：這得問你自己呀！
患者：我不知道。。。
曾老師：那我就更不知道了。。。
患者：醫生，你們這里可以做親子鑒定嗎？
曾老師：不能。。。
患者：唉。。。（無奈的走了。。。）
患者走后，我們都會心的笑了。。。
NO 2.
X同學：今天有個來做流產的，她處女膜沒破，我幫她取白帶。。。
Y同學：啊，呵呵，現在就奇葩多。。。。
NO 3.
患者：現在來看病，醫生都直接問，有沒有性生活，都不問結婚了沒有。。。
朱老師：沒辦法，現在的人都開放。。。
患者：不該是結婚后才有的嗎？
朱老師：那不一定，結婚后也不一定有，我碰到過的啊，結婚一年了還沒有性生活，這人啊，說不準。。。
NO 4.
患者：（因等待就診時間過長，很憤怒，進診室看老師在玩手機，其實老師是在群里安排工作。。。）醫生，不看病啊？
何醫生：看啊，稍等一下。
患者：我等了那么長時間了，你們曙光醫院怎么這樣啊？？
醫生：拿起化驗單，看了一眼，嗯，更年期了，絕經了。。。
患者：啊，我不想更呀，說句難聽的話，我也需要性生活呀。。。
醫生：你更了你也可以性生活呀，誰說你更了就不能性生活了。。。
患者：那不是就老了啊，難受啊。。。
醫生：你可以抹點潤滑油。。。
NO 5.
患者：醫生，子宮后位是不是很難受孕。。。
醫生：沒關系的，不一定。
醫生：可以趴著。。。
NO 6.
胖護士姐姐：我要生老二的話，一定得生個女兒。。。
醫生：為什么。。
胖護士姐姐：因為我們家老大，會叫了爸爸媽媽，第三句就叫的是妹妹。。。。
婦科門診實習中，我是必帶口罩的，因為奇葩太多，醫生患者的對話太赤裸裸，借著口罩的掩蓋，偷偷的笑翻。。。
第二部分：學習小結
NO 1. 陰道炎（陰癢）
細菌性陰道炎：甲硝唑片，替硝唑，甲硝唑栓，舒康凝膠劑。經帶寧膠囊，康婦炎膠囊，婦炎康復片，康復靈膠囊
滴蟲性陰道炎（白帶呈稀薄膿性泡沫狀）：甲硝唑片，替硝唑，甲硝唑栓
霉菌性陰道炎（白帶呈豆腐渣或凝乳狀）：凱泥汀（克霉唑），優可適，環吡酮胺
細菌、霉菌混合感染：雙唑泰栓，立靈爽（硝酸舍他康唑栓）
老年性陰道炎：舒康凝膠劑
洗劑：聚甲酚磺醛（1：20）皮膚康洗液，紅核婦潔洗液（孕婦也可用），盛爽
NO2.黃體酮（益瑪欣）
催經：4＃ bid ?×5d 停藥后出現撤退性出血。建議在月經的第2-5天測性激素六項+TSH
保胎：2＃ bid ? ×5d 或打 ?黃體酮針
NO 3.抗HPV
辛復寧陰道泡騰片，陰塞，pod 連用3個療程復查
唯田（提高免疫力）珍宮夫（很貴）
HPV 16/18型陽性，需作陰道鏡活檢。
陰道鏡活檢：（前提白帶正常）
①醋酸白試驗：用3%醋酸棉球浸濕宮頸，數秒后宮頸柱狀上皮腫脹，發白，鱗-柱狀上皮交界處更清楚。上皮內癌時，細胞含蛋白質較多，涂醋酸后蛋白質凝固，上皮變白。
②碘試驗：富含糖原的成熟鱗狀上皮細胞被碘染成棕褐色，稱碘試驗陽性。上皮病變時，不含糖原，涂碘后不著色，稱碘試驗陰性。
NO 4.尿感
萆薢分清丸，熱淋清膠囊
NO 5.避孕
甲羥孕酮片，優思明（無水鈉潴留，故不發胖），媽富隆，達英-35（顯胖）
帶環（曼月樂：含P環），避孕套
IUD避孕機制：無菌炎癥，影響受精卵著床，含P抑制子宮內膜增長
NO 6.PCOS
鹿特丹診斷標準：月經稀發排卵或不排卵；高雄激素血或癥狀（多毛，痤瘡，肥胖，不孕，黑棘皮癥）；B超示卵巢有≥12個小卵泡（直徑在2-9mm ）三項符合兩項即可診斷。
LH/FSH＞3可輔助診斷PCOS
FSH＞40 ? ?，LH升高，E降低：絕經（＜40歲，卵巢早衰）
治療：多運動鍛煉減肥。降雄：達英-35
螺內酯（對抗雄激素）伴胰島素抵抗者或血糖高者：二甲雙胍
NO.7 促排卵（看用法）
①法地蘭片（氯米芬）②HMG/FSH ③HCG
NO 8. 降泌乳素：溴隱亭（佰莫亭）
NO 9.痛經：消炎痛栓，甲羥孕酮片。
原發性痛經原因：PG ↑，引起子宮平滑肌過度收縮，血管痙攣，子宮肌層缺血缺氧所致。
月經血
①含有血液，子宮內膜碎片，宮頸粘液，脫落的陰道上皮，PG ，大量纖容酶
②纖容酶可溶解血中纖維蛋白，故經血不凝
NO 10.藥流（49天內）
①息隱（米非司酮）②米索前列酮
（前兩天在家吃，第三天在醫院吃，吃下嘔吐者，可將藥塞在陰道后穹隆里面）
NO 10.人流前一套
白帶，梅毒，HIV ，血Rt ，EKG （白帶有問題不能做人流）
NO 11.常用抗生素
治支原體：玉脂，希舒美片（阿奇霉素，4＃ ?po 頓服。后停藥）
世福素膠囊（頭孢克肟）
泛捷復膠囊（頭孢拉定）
可樂必妥片（左氧氟沙星）
NO 12.補鐵（補血）
速力菲片，福乃得，和血膠囊
高吉星（補充微量元素）
NO13.補佳樂（戊酸雌二醇），達芙通（地屈孕酮片）干啥的？ ?芬嗎通（雌二醇片）
NO 14.外用
①外用潰瘍散（LEEP 術后）②黃柏膏，金黃膏（巴氏腺腫，毛囊腫，小陰唇腫）
NO 15.GnRH-α藥
達菲林粉針
NO 16.中成藥止血
①葆宮止血顆粒②茜芷膠囊③獨一味膠囊
NO 17.常用中成藥
血府逐瘀膠囊，紅花逍遙片，蓯蓉益腎顆粒，丹黃祛瘀膠囊，金匱腎氣片，大黃蟄蟲膠囊，丹芩消郁合劑，紅藤合劑，鮮益母草膠囊（催經，藥流，人流后常用。新生化顆粒常用），八珍益母膠囊，桂枝茯苓膠囊（常配紅藤合劑治療囊腫，肌瘤），鱉甲煎丸，坤泰膠囊。
NO 18.巧囊常見描述
卵巢內見弱回聲，大小×××，充滿細密點狀回聲
NO 19.孕婦常吃維生素（含葉酸）
①貝諾萌②愛樂維③安兒果蔬片
NO 20.基礎體溫( BBT )
①BBT 雙相：有排卵。單相：無排卵
②排卵日：月經周期－14（月經周期規律者）
排卵日前后2-3天為危險期（同房易受孕），BBT 上升4天后可肯定已排卵。其他時間為安全期（Ps：沒有絕對的安全期，安全期最不安全，因為排卵是不固定的，可能提前，可能推后，加上精子在輸卵管可以存活約3天，所以不要相信安全期&體外射精）
③BBT 升高：排卵后黃體生成的黃體酮有致熱作用，黃體酮作用于下丘腦體溫調節中樞，使體溫上升0.3～0.5℃。一直持續到經前1-2天或月經第一日，體溫下降至原來水平。
（PS ：黃體在排卵后7-8天功能最好，之后下降。若黃體功能不足，月經周期會縮短。）
④若排卵后BBT 持續升高＞3周，提示妊娠。
（PS: 排卵后最佳受孕時間是24小時）
⑤無排卵性功血：單相。黃體期＜11d，提示黃體過早萎縮。若黃體期持續時間正常，但體溫上升幅度＜0.3℃，可能黃體發育不良，P分泌不足。若BBT 雙相，但下降緩慢，提示黃體萎縮時間延長，導致子宮內膜不規則脫落。
⑥經間期出血：量少，出血時間有規律的發生在BBT 高低溫交替時。正常月經出血發生在高溫下降時。
⑦BBT 雙相，閉經的病變在子宮。單相則不確定。
NO 21.異位妊娠（＞宮外孕）
①最常見：輸卵管妊娠。最常見病因：慢性輸卵管炎。
②癥狀：停經，腹痛（破裂是呈撕裂樣痛，出血多時有肛門墜脹，排便感。未破裂時呈隱痛或脹痛）陰道不規則流血。尿hcg 弱陽性，血hcg 較正常宮內妊娠低。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血（腹膜的去纖維化作用），B超示宮內無妊娠囊，一側附件區有包塊。壓痛，反跳痛，肌緊張不明顯。出血多時移動性濁音陽性，子宮有漂浮感。
③異位妊娠破裂首選手術。
NO 22.性激素六項解讀
性激素檢測的抽血時間：
卵巢功能的基礎狀態：月經第2~5天。
黃體功能：
月經周期規律：月經第22~24天檢測P+E2；
月經周期不規律：月經來潮前1周檢測P+E2
促排卵過程中預測排卵：超聲卵泡大小+E2、LH。
閉經患者可于任意一天抽血。
卵泡刺激素（FSH）
由腺垂體分泌的糖蛋白激素，促進卵泡發育，活化顆粒細胞內的芳香化酶，促進雄激素轉變為雌激素。
FSH正常參考值（月經第2~3天）：
青春期前：<5 IU/L；
育齡女性：卵泡期 2~15 IU/L；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 排卵期 10~30 IU/L；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 黃體期 4~15 IU/L；
絕經期：>40 IU/L；
FSH的臨床意義：
水平升高：卵巢早衰、先天性性腺發育不全（查染色體）、雙側卵巢切除術后、真性性早熟等。
水平低下：中樞性閉經（垂體性功能低下）、席漢綜合征、假性性早熟等。
不同程度FSH異常升高：
卵巢儲備下降（DOR）：國內 FSH>10 IU/L，國外FSH>12 IU/L。
卵巢功能不全（POI）： FSH>25~30 IU/L。
卵巢早衰（POF）：年齡<40歲，基礎FSH>40 IU/L，閉經4個月。
黃體生成素（LH）
由腺垂體分泌的糖蛋白激素，促進成熟卵泡排卵，排卵后，LH可促進顆粒細胞黃素化，并促使黃體分泌雌激素和孕激素。
LH正常參考值：
青春期前：<10 IU/L；
育齡女性：卵泡期 5~20 IU/L；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 排卵期 30~100 IU/L；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 黃體期 4~15 IU/L；
絕經期：30~130 IU/L；
LH的臨床意義：
水平異常升高：卵巢早衰、先天性性腺發育不全、雙側卵巢切除術后、真性性早熟、PCOS等。
正常升高：月經中期LH升高見于排卵。
水平低下：中樞性閉經（垂體性功能低下）、席漢綜合征、假性性早熟等。
基礎LH水平的測定對性早熟具有一定的篩查意義。
基礎LH<0.1 IU/L，提示無中樞性青春期發動；LH>3~5 IU/L，可肯定有中樞性發動。
雌激素（E2）
由卵巢產生，是雌激素中活性最強的激素，在排卵期達到高峰，妊娠期的胎盤可以大量產生。
E2正常參考值：
青春期前：<10 pg/ml；
育齡女性：卵泡期 25~100 pg/ml；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 排卵期 100~500 pg/ml；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 黃體期 50~240 pg/ml；
絕經期：<40 pg/ml；
妊娠期：隨孕周的增加而上升；
（注：單位換算pg/ml×3.67=pmol/L）
E2的臨床意義：
水平升高：青春期前升高，提示女性性早熟； 卵巢顆粒細胞瘤、多胎妊娠；使用促排卵藥物：CC、HMG等。
水平低下： 絕經期；原發和繼發性性功能低下；卵巢切除術后或放化療后卵巢功能衰竭。
孕酮（P）
由卵巢黃體、腎上腺皮質、妊娠時的胎盤產生，與雌激素一起，參與維持月經周期的功能活動。
P正常參考值：
育齡期：卵泡期 0.2~0.4 ng/ml；
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?排卵期 8.5~32.2 ng/ml；
絕經期 <0.7 ng/ml；
妊娠期：早孕期 20~30 ng/ml；
? ? ? ? ? ? ? ? ? 中孕期 50~100 ng/ml；
? ? ? ? ? ? ? ? ? 晚孕期 100~400 ng/ml。
（注：單位換算ng/ml×3.18=nmol/L）
P的臨床意義：
水平升高：高孕酮血癥（反復出現的多發性卵巢囊腫卻不能手術）、腎上腺皮質功能亢進或腎上腺腫瘤，17α-羥化酶缺乏、21羥化酶缺乏。
水平下降：原發性或繼發性閉經、無排卵性月經或無排卵性子宮出血、多囊卵巢綜合征。
正常黃體中期（月經第22~24天）：P≥15 μg /L；
黃體功能不全：P<10 μg /L；無排卵：P<5 μg /L；
妊娠后，P＞25，提示宮內，且胎好
P＜5，提示死胎。
睪酮（T）
女性睪酮主要來源于腎上腺，小部分來自于卵巢。女性僅需少量睪酮來維持生長，且不干擾女性生理特征及功能。睪酮對人體蛋白質合成、骨骼生長及紅細胞生成等均有促進作用。
血液循環中97%~99%與白蛋白及性激素結合球蛋白結合，僅1%~3%呈游離狀態，發揮生理效應。
成人女性睪酮參考值：0.1-0.75ng/ml
T升高可見如下疾病：
女性多毛、男性化：PCOS（30%患者具有T水平升高），卵巢男性化腫瘤，真兩性畸形。
腎上腺疾病：腎上腺皮質增生或腫瘤（因ACTH合成增加，引起腎上腺皮質增生，常伴T分泌增加）。
外源性因素：使用外源性睪丸激素、促性腺激素或具有雄激素作用的內分泌藥物。
泌乳素（PRL）
由腺垂體合成的蛋白質激素，妊娠后及哺乳期進一步增加，促進乳腺的生長發育和乳汁形成。
PRL正常參考值：
青春前期：<8 μg/L；
育齡女性：3~25 μg/L；
妊娠期：隨孕周增加而升高。
PRL的測定注意事項：早上9:30-12:30；靜息20~30 min；不要求空腹，但是早晨低蛋白飲食。
PRL的臨床意義：
異常升高（>30 μg/L）主要見于以下疾病：
下丘腦疾病：腫瘤或破壞性病變。
垂體疾病：垂體泌乳素瘤、空泡蝶鞍綜合征。
藥物性原因：氯丙嗪、奮乃近、滅吐靈；利血平、甲基多巴；雌激素及孕激素。
甲狀腺疾病：甲減。
生理性增高：妊娠、哺乳期、應激狀態。
NO 23.月經周期的調節機制
①卵泡期：在一次月經周期的黃體萎縮后，E，P 最低，對下丘腦和垂體的抑制解除，下丘腦又開始分泌GnRH ，使FSH ↑，促進卵泡的發育，分泌E，子宮內膜發生增生期變化。隨著E逐漸↑，負反饋↑GnRH 分泌↓，FSH ↓，當卵泡接近成熟時，E＞200pg/ml ，并持續48h，即對下丘腦和垂體產生正反饋作用，形成LH，FSH 峰，共同促使成熟卵泡排卵。
②黃體期：排卵后循環中LH ，FSH 急劇下降
在少量LH.FSH 作用下，黃體形成并逐漸發育成熟。黃體主要分泌P，也分泌E2，使子宮內膜發生分泌期變化。排卵后7-8天循環中P達高峰，E亦達又一高峰。負反饋作用，LH ， FSH↓，黃體開始萎縮，E ?，P ↓，子宮內膜失去性激素的支持，發生剝脫而月經來潮。
NO 24.雌孕激素所引起的周期性變化
①陰道黏膜：排卵前，在E作用下，陰道上皮增厚，角化，排卵期最明顯。細胞內富含糖原，在陰道優勢菌（乳桿菌）作用下分解為乳酸，使陰道內保持一定酸度，可防止致病菌的繁殖。排卵后，在P作用下，表層細胞脫落。
②宮頸粘液：E↑，宮頸粘液↑，至排卵期粘液變稀薄透明，拉絲可達10cm上（羊齒狀結晶）。排卵后，受P影響，宮頸粘液↓，質地變粘稠渾濁，拉絲差易斷裂。
（PS:宮頸粘液是含糖蛋白，NaCl 和水分的水凝膠。其NaCl 含量在月經前后僅占粘液干重的2%-20%；在排卵期在40%-70%，由于粘液是等滲液，則水分必增加，故排卵期宮頸粘液稀薄而透明。EM:糖蛋白排列成網狀，近排卵期在E作用下，網眼變大，有利于精子通過）
③輸卵管：E促進輸卵管纖毛細胞生長，非纖毛細胞分泌，為卵子提供運輸和種植前的營養物質。還促進輸卵管的發育。P減少輸卵管收縮頻率，抑制纖毛生長，減少分泌細胞分泌粘液等。
④子宮內膜：E使子宮內膜發生增厚，P使子宮內膜呈分泌反應。（月經前內膜厚約10mm）
（PS ：排卵前，E使子宮內膜間質細胞產生酸性黏多糖AMPS 。AMPS 在間質中濃縮聚合，成為內膜間質的基礎物質，對增生期內膜及其血管壁起支架作用。排卵后P抑制AMPS 的生成和聚合，并促使其降解，致使子宮內膜粘稠的物質減少，血管通透性增加，有利于營養及代謝產物的交換，有利于孕卵的著床及發育。）
NO 25.無排卵性功血內膜
子宮內膜增生癥：①單純性增生②復雜性增生③不典型增生（癌前病變）
黃體功能不足：內膜活檢示分泌反應落后2d
子宮內膜不規則脫落：黃體發育良好但萎縮延長。經期第5-6d，仍能見分泌期內膜，呈增生期，分泌期混合存在。
排卵期出血：內膜呈早期分泌反應，部分可能有晚期增生期變化。
功血治療：
①大劑量E可使內膜迅速增生，短期內修復創面而止血。用于青春期功血。
②p適用于體內有一定E水平的患者。黃體酮針。20mg ，im，qd，x5。或口服甲羥孕酮片，10mg ，10d。出血量多，炔諾酮（婦康片）5mg ，q8h，3d。血止后每隔3d減1/3量直至維持量。2.5-5mg ，持續用到血止后21天，停藥后發生撤退性出血。
調整月經周期
③雌孕激素序貫法（人工周期）：自撤藥性月經的第5d開始用藥，補佳樂，2mg ，qn ，21d連用，最后10d加用醋酸甲羥孕酮10mg，qd 。連續3個周期為一個療程。
適用于功血E水平低者。
④雌孕激素聯合法：用口服避孕藥自血止第5天，每晚1＃，連服3周。連續3個周期為1療程
⑤促排卵：
?法地蘭（氯米芬）月經第5天開始，50-100mg ，qn ，連用5天。適用于有一定內源性E者。
?HMG/FSH和hCG 聯合：在撤藥性出血第5天，HMG/FSH 75-150u，im，qd 。連續7天，待優勢卵泡成熟時，再肌注hCG 10000u促排卵。發生OHSS （卵巢過度刺激綜合征）放棄此周期。
?GnRH ：適用于下丘腦性無排卵。
未完待續。。。。。。
