鉀3.5～5.5mmol/L
低鉀血癥：肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。有時(shí)可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波（圖3－1）。
高鉀血癥：一般無特異性癥狀，有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等。嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停。高鉀血癥，特別是血鉀超過7mmol/L時(shí)，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長（圖3－2）。
休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素（創(chuàng)傷、失血、感染）侵襲后，由于有效循環(huán)血量 銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)一體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。
（一） 低血容量休克
1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。有時(shí)可伴其他因素，如單純的胃出血，機(jī)體還可重吸收其分解毒素引起肝臟等器管的損害。
2．大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。
3．由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。
4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅猓M織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。
（二） 感染性休克（又稱中毒性休克）
由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓接近正常或略低，心輸出量接近正常或略高，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正常或更高，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。
（三） 心源性休克
由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。
（四） 神經(jīng)源性休克
由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。
（五）過敏性休克：某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。
主要臨床表現(xiàn)
（一）意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，意識逐漸模糊，乃至昏迷。
（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時(shí)可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。
（三）血壓變化：血壓只能反應(yīng)心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差小（2．7Kpa以下），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時(shí)，才出現(xiàn)血壓下降。
(四)脈搏細(xì)弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。
（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。
（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害。
早期癥狀診斷包括：
①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）
確定診斷：存在下列征象時(shí)，則可肯定休克診斷。
（一）收縮壓＜10．7kpa（80mmHg）,脈壓＜2．7kpa(20mmHg)。
（二）有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；
（三）尿量明顯減少（＜25ml／每小時(shí)）；
（四）出現(xiàn) 代謝性酸中毒，AB或SB低于毫當(dāng)量／升或動(dòng)脈血乳酸量超過15mg ／dI。
筋膜間室綜合征與擠壓綜合征
肢體中，在骨和筋膜形成的間室內(nèi)，因各種原因造成組織壓升高，由于間室容量受筋膜的限制，壓力不能擴(kuò)散而不斷升高，致血管受壓損傷，血液循環(huán)由此遭受阻礙，供應(yīng)肌肉、神經(jīng)組織的血流量減少，嚴(yán)重的則發(fā)展為缺血壞死，最終導(dǎo)致這些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列征候群，稱為筋膜間室綜合征。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，并有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿、高血鉀及急性腎功能衰竭時(shí)，則稱為擠壓綜合征。擠壓綜合癥傷員死亡率高，死亡原因主要為水中毒、高血鉀、尿毒癥和化膿感染。
腫瘤又稱新生物。是各種致病因素引起的組織細(xì)胞異常增生的結(jié)果，通常以形成腫塊為主要臨床特征的一種常見、多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡和身體任何部位。良性腫瘤一般稱為“瘤”，惡性腫瘤來自上皮組織者稱為“癌”，來自間葉組織者稱為“肉瘤”。某此些惡性腫瘤也可稱“瘤”或“病”，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、何杰金氏病等。所有惡性腫瘤習(xí)慣稱為癌癥或癌腫。
顱內(nèi)腫瘤除可引起頭痛外，還可引起視力障礙、面癱、偏癱等；肝癌除有肝腫大或肝區(qū)疼痛外，還可引起食欲不振、腹脹等胃腸功能失調(diào)；又如功能性內(nèi)分泌瘤；胰島素瘤的主要表現(xiàn)為低血糖綜合征；嗜鉻細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為高血壓；甲狀旁腺瘤的表現(xiàn)為鈣代謝紊亂所致的骨和腎病變。
惡性腫瘤
1．直接浸潤 即腫瘤從原發(fā)部位直接侵入周圍組織器官，如胃癌侵犯橫結(jié)腸；直腸癌侵犯膀胱等。
2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管，循淋巴道累及區(qū)域淋巴結(jié)，形成轉(zhuǎn)移癌，然后再轉(zhuǎn)移到另一淋巴結(jié)，最后經(jīng)胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管進(jìn)入靜脈內(nèi)。如胃竇部癌先轉(zhuǎn)移至幽門上、下淋巴結(jié)，最后到左鎖骨上淋巴結(jié)入鎖骨下靜脈。
3．血行轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞直接侵入靜脈或間接經(jīng)淋巴道，再進(jìn)入血循環(huán)。常見轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨、腦等。
4．種植性轉(zhuǎn)移 胸、腹腔內(nèi)器官原發(fā)部位腫瘤侵犯漿膜面，當(dāng)癌細(xì)胞脫落后，再粘附于其他處漿膜面上繼續(xù)生長，形成種植性癌結(jié)節(jié) ，并可產(chǎn)生癌性胸、腹水（多為血性）。如胃癌侵犯漿膜后，癌細(xì)胞掉入盆腔，在膀胱（或子宮）直腸窩形成種植性轉(zhuǎn)移癌。
TNM概括表示腫瘤范圍，即T（原發(fā)腫瘤），N（區(qū)域淋巴結(jié)），M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。
根據(jù)腫瘤大小和局限范圍分為T1、T2、T3、T4，原位癌為TIS，未見原發(fā)腫瘤為T0；根據(jù)臨床檢查所發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)播及范圍為N0、N1、N2、N3，無法估計(jì)者為NX；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M0表示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1。
1.非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點(diǎn)是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。
2.特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。
臨床表現(xiàn)
1.局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，而隨病程遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。這些癥狀的病理基礎(chǔ)就是充血、滲出和壞死三個(gè)基本變化。
2.全身癥狀輕重不一。感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和核左移。病程較長時(shí)，因代謝的紊亂，包括水和電解質(zhì)代謝失調(diào)，血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴(yán)重的病人可以發(fā)生感染性休克。
癤是一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。最初，局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿認(rèn)，炎癥便逐漸消失而愈。
癰是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，在中央部的表面有多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。癰易向四周和深部發(fā)展，周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛。除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染。唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大。
急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。
丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。
臨床表現(xiàn)丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復(fù)。在紅腫向四周蔓延時(shí)，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫區(qū)有時(shí)可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。附近淋巴結(jié)常腫大、足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時(shí)并可導(dǎo)致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫。
敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。一般在病人全身情況差和致病毒力大、數(shù)量多的情況下發(fā)生，是一種嚴(yán)重情況。
菌血癥和毒血癥并不是全身性感染。菌血癥是少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。實(shí)際上，菌血癥較常發(fā)生，例如在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時(shí)，即常有細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)。但細(xì)菌留在血內(nèi)的時(shí)間很短，又不產(chǎn)生全身反應(yīng)，故不易覺察到菌血癥的發(fā)生。毒血癥則是由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。
敗血癥：一般起病急聚，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)高達(dá)40～℃的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，高熱每日波動(dòng)在0.5～1℃左右，呈稽留熱。眼結(jié)膜。粘膜和皮膚常出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。
膿血癥：也是突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細(xì)菌栓子間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間的體溫可正常，故呈馳張熱，病程多數(shù)呈亞急性或慢性。自第二周開始，轉(zhuǎn)移性膿腫可不斷出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，一般反應(yīng)輕微，無明顯疼痛或壓痛，不易引起病人注意。如轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟器官，則有相應(yīng)的臨床癥狀：肺部膿腫有惡臭痰，肝膿腫時(shí)肝大壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。
毒血癥：高熱前無寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速比較明顯，早期即出現(xiàn)貧血。血和骨髓細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。
直疝三角 又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的一個(gè)三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個(gè)薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。
急性彌漫性腹膜炎
腹部體征：
表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥
（1）早期傾倒綜合癥 表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。患者面色蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過量進(jìn)食往往即引起癥狀發(fā)作。關(guān)于這種癥狀發(fā)生原因尚不十分清楚，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為早期傾倒綜合癥的原因有二種：一是殘胃缺乏固定，進(jìn)食過量后，胃腸韌帶或系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經(jīng)叢引起癥狀，所謂機(jī)械因素；二是大量高滲食物進(jìn)入空腸后，在短期內(nèi)可以吸收大量的液體，致使血容量減少，即透滲壓改變因素。
（2）晚期傾倒綜合癥 性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后2～3小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因由于食物過快地進(jìn)入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過多胰島素，而繼發(fā)生低血糖現(xiàn)象，故又稱低血糖綜合癥。
幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍，偶可見于幽門管或幽門前區(qū)潰瘍。
腹部體征：機(jī)械性腸梗阻常可見腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊。蛔蟲性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團(tuán)塊；當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；絞痛發(fā)作時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)。有氣過水聲、金屬音。腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時(shí)直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。
絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。
典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側(cè)腹部，甚至在腰部、會(huì)陰部；也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。
急性膽囊炎①腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴(kuò)大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。
體征
急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。
慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時(shí)可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時(shí)右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。
膽（肝）總管結(jié)石并急性膽管炎時(shí)，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有／無黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無肌緊張，如長期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時(shí)的主要體征：無／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無明確陽性體征。
正常門靜脈壓力為110～180毫米水柱，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時(shí)，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征。
直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫。
肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。
臨床表現(xiàn)
1.肛門周圍膿腫 局部持續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表淺全身癥狀不明顯。初起時(shí)局部紅腫、發(fā)硬、壓痛、膿腫形成則波動(dòng)明顯，如未及時(shí)治療，膿腫可自行從皮膚穿破，形成外瘺或向肛竇引流，形成內(nèi)瘺。
2.坐骨直腸窩膿腫 較常見。膿腫較大，較深，癥狀較重，全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。檢查肛周，病初無明顯體征，以后出現(xiàn)紅腫、壓痛，直腸指檢可捫及柔軟有波動(dòng)、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。
3.骨盆直腸窩膿腫 位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕，造成診斷上困難。有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。檢查肛周區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)，指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動(dòng)感，依靠穿刺抽膿確診。
4.其它：如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。病人有不同程度的全身感染癥狀以及局部墜脹，常有便意等，膿腫大者，可捫及壓痛性包塊。
肛門瘺管簡稱肛瘺，是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，其內(nèi)口位于齒線附近，外口位于肛門周圍皮膚上，長年不愈。
肛裂是肛管處深及全層的皮膚潰瘍，大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位。
痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團(tuán)塊，可產(chǎn)生出血、栓塞、脫出。分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。由肛墊下移形成。肛墊是肛管上部粘膜下層內(nèi)海棉狀勃起組織，內(nèi)有小動(dòng)脈和小靜脈，動(dòng)脈和靜脈短路交通并有平滑肌和結(jié)締組織，由肌纖維和結(jié)締組織使墊固定。由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。
1.便時(shí)出血是內(nèi)痔的常見癥狀，呈鮮紅色、無痛，出血量一般不多，有時(shí)較多，呈噴射狀，日久可造成嚴(yán)重貧血。
2.痔塊脫出、內(nèi)痔第二、三期即可脫出肛門外，由自行回復(fù)變?yōu)楸仨氂檬滞苹馗亻T內(nèi)，否則容易嵌頓，壞死。
3.疼痛單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛。
4.瘙癢直腸粘膜因痔脫出，刺激分泌物增多，括約肌松弛，分泌物外流，使肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹。
血栓性外痔多因排糞或用力，肛門邊緣靜脈破裂，血液滲與皮下組織，成為血腫，凝結(jié)成疼痛腫塊。排糞和活動(dòng)時(shí)加重，檢查見肛緣處有一突出的暗紫色長園形腫塊，表面皮膚水腫，質(zhì)硬、壓痛明顯，不活動(dòng)。
（三）結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈，底寬尖長，大小形成不等，有單個(gè)，也有多發(fā)。局部不易保持清潔，當(dāng)炎癥時(shí)可疼痛。
直腸脫垂是指肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下段向外翻出脫垂于肛門之外。
直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括有腺瘤（乳頭狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等）、兒童型息肉、炎性息肉、息肉病等。息肉可有蒂（圖2-113），也可無蒂。
便血出鮮血、量不多，常染在糞便表面，當(dāng)炎癥時(shí)，有粘液血便，腹瀉和里急后重等癥狀。
（二）直腸腫塊位于直腸下端的帶蒂息肉，可在排便時(shí)脫出肛門外，呈鮮紅、園、櫻桃狀，便后可自行復(fù)回。無蒂息肉需經(jīng)肛指和肛門鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。
（三）肛指與內(nèi)鏡檢查可觸及單個(gè)或多個(gè)帶蒂息肉或廣基息肉，前者活動(dòng)度大，后者較固定，息肉園形，柔軟，若息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能有癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。
（四）鋇灌腸 有助于了解息肉分布情況。
血栓閉塞性脈管炎
一期（局部缺血期） 為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當(dāng)患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。
（二）二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時(shí)間延長，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯。患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)亦可減弱。
（三）三期（組織壞死期） 除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。
肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn)）患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽性結(jié)果。
雷諾（Raynaud）綜合征 為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點(diǎn)如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)病；③患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。
