長談心理|聊聊心理咨詢師的江湖
今天聊聊心理咨詢的江湖。
從機構的角度看，可以劃分為體制內心理咨詢和體制外心理咨詢。
體制內心理咨詢
體制內心理咨詢，泛指醫院和學校（公立）內的心理咨詢，以公益為主要目的。通常體制內的心理咨詢，其咨詢工作并不和咨詢師本人的工資掛鉤，咨詢的好與壞并不作為咨詢師工作的考核依據。學校咨詢大多以完成行政任務為主，醫院咨詢大多也是難免帶有一定的行政以及公益色彩。很多規范一點的醫院（國內外均是），采用很多的量表以及結構化的會談方式，比如說，認知行為療法，每次會談以來訪者生活的2到4件事情，依次談事件本身，對事件的認知，以及帶來的后果。一點一點糾正來訪者的不合理認知。優點是可以有很多的量表，可以作為日后保險報銷的依據(這就是國外認知行為療法非常流行的原因，因為保險報銷，不需要來訪者自己另外付費)，非常結構化的會談方式也非常適合心理狀態較差的來訪者,也符合醫院的職能，不會給來訪者造成額外的聯想和思考的負擔，也可以提供到一定的支持。缺點就是，對于心理功能較好的來訪者，會覺得這樣聊下去自己是一個“病人”，更難以啟齒于一些更復雜的話題，以及，醫院或者學校的氛圍也會讓來訪者再有一定的壓力和“病恥感”。
體制外心理咨詢
體制外的心理咨詢，通常是以盈利為主要目的的心理咨詢機構。單次收費較高，300-600元，并且通常這 300~600 元并不能都落入咨詢師自己手中。一般都是和機構進行五五開分賬（因為平臺有宣傳成本，很多平臺的咨詢師拿不到五，如果想拿到更多，需要承擔一定銷售任務。也有很多私人執業者，宣傳任務自己承擔，可以全額拿到。）大多以學習精神分析為主，因為精神分析是一個非結構化訪談，主要技術為自由聯想，也就是自由的述說。優點是，可以讓來訪者表達出內心所有的想法。缺點是，通常自由聯想會給人帶來一些精神負擔和思考壓力，不適合精神狀態不穩定的來訪者。（但是，精神分析的分支也有一些結構化訪談的方法，不再贅述。）
武漢忠德心理醫院在制度上占了體制內和體制外的優點，一方面公立醫院的性質可以接待更多的重度來訪者，帶有一定公益性質，另外一方面，咨詢師的待遇也和咨詢服務、職業發展的程度有關，促進咨詢師的成長。
從來訪者的情況劃分
那么我是如何辨別一個人是否合適網絡心理咨詢呢？
面對生活的壓力，內心評判的聲音，自己以及的情緒，每個人的應對方式可以簡單劃分為兩種。并且這兩種應對方式和精神科的診斷有一定聯系，但并不是絕對化的因果關系。并且一個人一生當中，兩種應對方式也都會出現，在不同的人生階段也會有所變化。
當然也要說明，這其中我的判斷也可能出錯，并且有可能是我經驗不足，或者咨訪關系不匹配的問題，并不是來訪者個人的問題。
這兩種應對方式分別是壓抑和分裂。
以壓抑為主的人，以壓抑為主的人通常會意識到自己的內心充滿了沖突，也能感知到內心沖突對自己生活的巨大影響，盡管有時只是模糊的意識到自己內心的沖突，但是并不會將自己內心的沖突全然轉化為人際關系上的沖突。所以人際關系和社會功能都較好，一般可以有一份穩定的工作，正常求學和正常的社交。(即使是雙向情感障礙和精神分裂癥，在平穩期的時候，也可能是以壓抑為主的。)
這樣的狀態下，通常給予一個自由傾訴的空間，來訪者就可以通過傾訴認識到自己的內心矛盾，更清楚自己的想法。也可以在這樣的傾訴空間里面，探索人生未來的無限種可能、對過去的無數種理解，以及對現在生活的感悟。
以分裂為主的人，這里的分裂和精神分裂并不是一個概念，可以理解成面臨內心和生活的壓力，一個人開始進行壁虎斷尾式的應對。通常會更多的將內心沖突外化為人際沖突，或者毀壞自己的一部分心理功能。這也就是為什么很多在醫院確診的人，有時感知不到自己出了問題。以壓抑為主的人也會有少量分裂的部分，但分裂并不是其主要的應對方式。以分裂為主的人很難擁有一份穩定的工作和長久平和的人際關系。或者擁有了穩定工作和婚姻，但是和同事或者伴侶沖突不斷，更有那種自己不覺得痛苦，讓周圍的人痛苦的人。
即使并不是學心理學的人也能夠意識和觀察到，有些人和誰都相處不來，或是在很多小事上發脾氣，或者突然生某個人的氣而斷絕關系，或是變成仇人。當然這有可能是當事人環境和其他人的問題，如果這類事件數量過多，和周圍人沖突不斷。那就非常可能是以分裂為主的應對方式。也就是說會毀壞掉自己一部分心理功能，好處是可以感知不到那么多的痛苦，讓自己覺得自己是完美無缺，無需改變的，都是他人的過錯，這樣才能活下去，壞處就是看不清現實，難以適應生活環境。比如說極度自戀，或者患有人格障礙的人，都屬于此類。如果這類人很幸運的有一份穩定工作并且步入婚姻，往往也會讓伴侶和孩子極度痛苦。《情感吸血鬼》中就詳盡描述了這樣一類人。
還有一部分以分裂為主的人，總是以惡意揣摩他人，或是退縮在自己的繭里。我們看到一部分繭居者，未必有明顯的精神癥狀，但一部分心理功能已經受損了。青少年的應對方式更容易以分裂為主。這類人需要更強有力的外部支持和幫助，而不僅僅是傾聽而已。
武漢精神衛生中心的住院部可以接待一部分人格障礙和青少年，以團體心理治療、個人心理治療和藥物治療相輔相成。在住院部，醫生護士面對患者之間的人際關系沖突，可以既規范，又富含人情味的處理。讓我大開眼界，贊嘆不已。
咨詢師話多與話少
話少，缺點是會引起來訪者更多的猜疑，來訪者可能很難相信，一個只傾聽，不說話的咨詢師是在關注自己。也有可能激發出來訪者更多的內心當中分裂的部分。優點是可以提供最大的傾訴空間，讓來訪者能夠流暢自如的表達自己，咨詢師的沉默也能夠促進來訪者思考自己的問題。所以對于精神科沒有明確診斷，也有固定工作或正常求學的來訪者，我通常都話比較少，這樣能夠給予最大的傾訴空間。而對于一部分，覺得話少不太舒服的來訪者，我也會盡量去多說一些，聊聊自己對于生活、人生、電影、書、夢的感悟，去“搭架子”，目的也是啟發來訪者能夠更好的表達自己。
話多，一部分來訪者會感覺到被支持，另外一部分來訪者則感覺到自己的傾訴被打擾到，還有一部分來訪者會覺得咨詢師沒有專業素養。通常對于精神科有明確診斷的來訪，我都會話多一些，便于更能夠盡快了解他周圍的人際關系狀況以及現實的生活狀態是否平穩。如果來訪者的人際關系和生活狀態較好，我也會話少一點，提供最大的傾訴空間。網絡咨詢對精神狀態的支持有限，過于回避社交，不能夠正常工作或者學習的人，是很難通過網絡咨詢受益的，即便是地面咨詢，也更容易遇到法律以及倫理上的難題，所以我更推薦去公立醫院接受咨詢。
而對于話多話少，話怎么說，一板一眼，還是隨心而談，又會有各自的理論支撐，百年爭論，就不展開敘述了。
祖師爺無疑屬于體制外心理咨詢，但祖師爺的客源大多為富商貴族，所以外部生活無憂，可以“無休止”的去討論童年。在《可終止和不可終止的分析》中，生活不能自立的“狼人”個案雖然是衣食無憂的貴族，但后來發生的事情也讓祖師爺頭疼不已。所以祖師爺也在文中反復提到了精神分析效果的不確定性，雖時隔百年，我不覺得在談話與傾聽的方式上出現了可復制的、質的飛躍，并且這種飛躍讓咨詢效果變得非常確定。
一些其他議題
這里并未討論諸如舞動、歌唱、繪畫、禪修、心理劇、沙盤等等咨詢方式，但不論方式如何，都是更好的促進情感以及內心想法的表達。
對于心理咨詢而言，流派多種多樣，對于效果的宣傳也不盡相同。理論不同，是咨詢師的觀察角度不同，而這種不同，多少是出于利益考量？有多少是出于對真理的探索？對咨詢的效果，有多少是貨真價實，有多少是出于咨詢師或是機構自己的自戀呢？江湖紛紛擾擾，多少人心真可測？自掃門前雪吧。
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