我們在臨床上用小青龍湯時候，會毫無疑問的想到射干麻黃湯，但，在很長一段時間里面，對射干麻黃湯理解不了，這是為什么？

也就是說，我們在臨床上應(yīng)該如何來區(qū)分小青龍湯癥和射干麻黃湯證？

小青龍湯在《傷寒論》的原文：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯在《傷寒論》的原文：傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

小青龍湯在《金匱要略》的原文：咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。

小青龍湯在《金匱要略》的原文：婦人吐誕沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐誕沫，小青龍湯主之

射干麻黃湯在《金匱要略》的原文：咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

小青龍湯證和射干麻黃湯證，要決定我們在臨床上碰到某一個患者，想到用小青龍湯了還是想到用射干麻黃湯。

我們從射干麻黃湯的原文得知，射干麻黃湯是喉中有水雞聲。也就是說，這個患者喉中有水雞聲，就用射干麻典湯，沒有水雞聲，就不用射干麻黃湯。但是，喉中有水雞聲，很多時候用小青龍湯的效果也非常好，從這個角度來講，喉中水雞聲并不是射干麻黃湯的專利。一但喉中水雞聲不是射干麻黃湯專利以后，我們將如何來區(qū)分射干麻黃湯和小青龍湯呢？

在臨床上，我們在用小青龍湯的時候，小青龍湯湯可以加石膏，當(dāng)然小青龍湯也經(jīng)常可以加入射干。我們不與小青龍湯鑒別，那么我們?nèi)绾伟焉涓陕辄S湯與小青龍加射干湯怎么來鑒別呢？

小青龍湯，或小青龍加射干湯，也可以治療咳喘痰鳴。“喉中 水雞聲”，并不是射干麻黃湯的專治。我們來看看這兩個方劑的組成：

小青龍湯方：麻黃（去節(jié)）、 芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（各三兩，去皮） 五味子（半升）、半夏（半升，洗）。

射干麻黃湯方：射干三兩，麻黃四兩，生姜四兩、細(xì)辛三兩，紫菀三兩， 款冬花三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏(大者洗)半升。

這個射干麻黃湯方子有三味特殊的藥，一個是射干，一個是紫菀和款冬花。在經(jīng)方里面，紫菀，款冬花出現(xiàn)的機(jī)會不多，特別是在治療寒飲的方劑里面，這是屬于比較另一類的方劑或者說是比較另類的用藥。

小青龍湯與射干麻黃湯都屬于解表化飲劑，小青龍湯解表散寒力大，偏向于治表；射干麻黃湯下氣平喘力大，偏向于治里。

我們前面學(xué)的小青龍湯，實際上是從傷寒表不解一直學(xué)到心下有水氣。如果小青龍湯用來治療單是心下有水氣，就不存在這個區(qū)別。

而臨床上，如果用小劑量的麻黃、桂枝、細(xì)辛配伍較大劑量的半夏、白芍、五味子，小青龍湯(加減)也可以專治里。也就談不到偏于治療表證或者里證了，小青龍湯完全可以治里證。如果是這樣，我們又該如何來取舍？

如果是表里同病或者是單純的里病都可以用小青龍湯，那也不需要射干麻黃湯的存在了。于是，有的書上說：有無射干是兩張方子的主要區(qū)別。但是，小青龍湯加射干也是臨床常用方。如果小青龍湯加射干可以代替射干麻黃湯的話，那么，射干麻黃湯也就沒有存在的意義了。

《皇漢醫(yī)學(xué)》引用了射干麻黃湯在《勿誤藥室方函口訣》：此方用于后世之哮喘。水雞聲者，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、款冬花利肺氣，合麻黃、細(xì)辛、生姜之發(fā)散，與半夏之降逆，五味子之收斂，大棗之安中而成一方之妙用。

射干麻黃湯用于后世之哮喘，小青龍湯也是可以用于后世之哮喘。哮喘的很多病人都會有痰鳴聲，也就是書上說的水雞聲。

射干麻黃湯中的射干，紫菀，款冬花利肺氣，麻黃，細(xì)辛，生姜主發(fā)散，半夏降逆，五味子收斂，大棗安中，這和我們解讀小青龍湯的方解是不一樣的。

我們把這兩張方子放在一起來對比和把兩張方子分開來對比，對臨床醫(yī)者來說，兩方的主要區(qū)別在于小青龍湯用了桂枝、芍藥、炙甘草和營衛(wèi)，射干麻黃湯用了射干、紫菀、款冬花利肺氣。

也就是說，兩方證的根本區(qū)別在于：面對一咳喘患者，在使用麻黃宣肺散寒和半夏、干姜(生姜)、細(xì)辛、五味子溫化痰飲的基礎(chǔ)上，該加用桂枝、芍藥、炙甘草和營衛(wèi)呢還是加用射干、紫菀、款冬花利肺氣呢？這是對臨床醫(yī)生最有用的。

前面的基礎(chǔ)是一樣的，用麻黃來宣肺散寒，半夏，干姜，細(xì)辛，五味子來溫化痰飲。在這個基礎(chǔ)上我們來權(quán)衡，該加用桂枝、芍藥，炙甘草來各營衛(wèi)，還是該加用射干，紫菀，款冬花來利肺氣。這是我們在臨床上需要權(quán)衡的地方。

如果我們把射干麻黃湯看作小青龍湯的臨床加減方，似乎可以得到如下啟示：

小青龍湯可以去桂枝、芍藥、炙甘草。

小青龍湯可以去干姜用生姜。

小青龍湯中麻黃用量是可以隨證增減的。

小青龍湯可以加射干。

小青龍湯可以加紫菀、款冬花。

也就是說，我們可以把射干麻黃湯看作是小青龍湯的臨床加減方，看作是張仲景在使用小青龍湯過程中，給我們出示了一張適宜加減的示例方。這樣的話，他提醒我們在臨床上，小青龍湯可以加減，并且可以這樣加減，這樣說過來，我們就可以把小青龍湯當(dāng)作一張基礎(chǔ)方。