高尿酸、肥胖和腎臟疾病，“相愛相殺”！

作者丨醫學界會議報道組 李小慢

來源丨醫學界內分泌頻道

近年來，“三高”之后的第四高——“高尿酸”逐漸浮出水面，給人們的健康帶來了巨大危害。什么是高尿酸血癥？高尿酸對腎臟有何危害？肥胖會加重高尿酸嗎？很多人或許都有這樣的疑惑。

3月16~18日，“第八屆肥胖與糖尿病論壇”在浙江嘉興召開。本次論壇上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腎內科主任陳曉農教授為各位同道帶來了《肥胖與高尿酸性腎病》的精彩演講，講解了高尿酸、腎臟病和肥胖三者之間的密切關系，以下是小編整理的重要內容。

（陳曉農教授）

一

什么是高尿酸血癥？

正常嘌呤飲食狀態下，不同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，即為高尿酸血癥。

1、尿酸從哪里來？

尿酸，是嘌呤代謝的最終產物，尿酸生成增多或/和尿酸排出減少，均可引起血中尿酸鹽濃度增高；尿酸的排泄途徑如下圖所示：

（圖1. 尿酸的排泄途徑）

2、高尿酸血癥有3種類型

高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平，根據尿酸排泄和尿酸清除率可以分為以下三型：

1）排泄不良型（占90%以上）

尿酸排泄＜0.48 mg/kg/h，

尿酸清除率＜6.2 ml/min；

2）生成過多型

尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，

尿酸清除率≥6.2 ml/min；

3）混合型

尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，

尿酸清除率＜6.2 ml/min。

二

高尿酸，腎臟殺手！

很多人知道，過高的尿酸沉積在骨骼、關節處會引起痛風；除此之外，尿酸沉積在腎臟還會引起腎臟損害，甚至誘發腎功能衰竭。

1、慢性尿酸性腎病

尿酸鹽沉積于腎間質，導致慢性小管-間質性腎炎，小管萎縮變形、間質纖維化，嚴重者引起腎小球缺血性硬化。

2、尿酸性腎結石

尿酸結石沉積于小管間質部位，引起血尿、尿路結石、繼發尿路感染。

3、急性高尿酸性腎病

尿酸急劇升高，大量尿酸結晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內沉積，阻塞雙側輸尿管，尿液突然減少，引起少尿型急性腎功能衰竭。

三

肥胖和高尿酸，“相愛相殺”！

隨著經濟發展迅速、居民飲食結構變化以及體力活動減少，肥胖人群迅速增多。在我國，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，我國超重及肥胖人群比例分別為18.9%及2.9%，1992-2002年10年間超重以及肥胖人群分別增加了39%及97.2%。

1、肥胖患者血尿酸水平升高

根據代謝功能情況，肥胖可分為代謝正常型肥胖（MHO）和代謝異常型肥胖（MUO）。有橫斷面調查納入了11435例患者，其中MHO470例，MUO1567例，經統計分析發現，MHO以及MUO均與高尿酸血癥相關。

還有研究納入3529例中國在校大學生，分析體重指數與血尿酸水平相關性，結果發現超重/肥胖患者尿酸水平更高。

2、高尿酸也肥胖相互影響

研究表明，高尿酸能夠加快脂肪酸氧化，增加脂肪形成，同時增加甘油三酯聚集以及氧化應激壓力，從而導致肥胖。

另外，高尿酸血癥還會通過尿酸沉積和代謝綜合征加重肥胖性腎損害（見下圖）——

（圖2. 高尿酸血癥加重肥胖性腎損害）

四

肥胖，“壓垮”了腎臟！

肥胖，是高血壓、糖尿病、腎臟等疾病的危險因素。

1974年，Weisinger教授首次報道嚴重肥胖會導致大量蛋白尿。研究發現，超重和肥胖均會增加腎結石患病風險，而合并糖尿病或高血壓的肥胖患者，發生慢性腎臟病后，會更快進展至尿毒癥。

除此以外，肥胖其實可以直接造成一種腎臟損害——肥胖相關性腎病（ORG）。

該病早期起病隱匿，患者多無臨床癥狀，10%的患者尿常規檢查有蛋白尿，2.22%患者合并白蛋白降低、水腫，表現為腎病綜合征；6.67%的患者表現為腎功能減退。

1、肥胖相關性腎病的機制

ORG形成的原因主要是由于肥胖導致血流動力學改變（見下圖）——

（圖3. 肥胖相關性腎病的發生機制）

2、肥胖相關性腎病的診斷標準

1）超重或肥胖：我國采用BMI≥28 kg/m2，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；

2）蛋白尿：尿常規陽性，24小時尿蛋白定量＞150 mg;

3）腎活檢病理：光鏡下腎小球明顯增大，伴或不伴FSGS，電鏡下示上皮細胞足突融合且范圍局限；

4）排除其它原發性或繼發性導致的腎小球病變。

3、ORG病理類型

1）單純肥胖相關性腎小球肥大

病理特點：病理改變輕微，腎小球肥大，血管極系膜基質增加，無腎小球硬化。

2）肥胖相關性局灶階段性腎小球硬化伴肥大

病理特點：腎小球肥大，局灶階段硬化伴玻璃樣改變，系膜增加；電鏡下表現為腎小球濾過膜超微結構改變。

五

這么多危害，到底怎樣防治？

1、改變生活方式：

1）對于已有高尿酸血癥及代謝性疾病的人群，飲食應以低嘌呤食物為主；

（圖4. 低嘌呤食物）

2）多飲水，每日1500-2000 ml，提倡戒煙，不飲啤酒；

3）控制熱量攝入，增加運動量，科學減重。

長期控制目標：UA＜360 μmol/L（痛風者＜300 μmol/L）每三個月監測UA，觀察痛風相關伴發病的發生。

2、藥物治療

1）降尿酸藥物

促進尿酸排泄代表藥物：苯溴馬隆；

抑制尿酸生成：代表藥物：別嘌呤醇、非布司他。

2）合并腎功不全痛風者降尿酸藥選擇

（圖5. 合并腎功不全痛風者降尿酸藥選擇）

注: 慢性腎病依據根據腎小球濾過率(ml/min/1.73m2)來分期: 1期、2期、3期、4期和5期分別為≥90、60~89、30~59、15~29和≤15或需要透析; USP單位=美國藥典單位

3、控制肥胖，減輕體重

1）肥胖/超重的階梯療法

（圖6. 肥胖/超重的階梯療法）

2）醫學減重藥物

（圖7. 減肥藥物）

3）醫學減重手術

適應證：病態肥胖（BMI≥35 kg/m2），對藥物治療及生活方式改善無反應。

（圖8. 常用術式）

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