一、甲狀腺結節的評估（臨床診斷甲狀腺結節的良惡性）

哪些甲狀腺結節需要評估？

一般只對＞1㎝的結節評估

評估時應考慮惡性的危險因素：

1. 童年頭頸部放射接觸史
2. 全身放療史
3. 有DTC、甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2型、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征
4. 男性
5. 結節生長迅速
6. 伴持續性聲音嘶啞、發聲困難，并可排除聲帶病變（炎癥性息肉等）
7. 伴吞咽困難或呼吸困難
8. 結節形狀不規則、與周圍組織黏連固定
9. 伴頸部淋巴結病理性腫大

惡性可能大的超聲相：低回聲、結界內血供豐富、不規則邊緣、結節內微小鈣化、暈圈缺如或結節高度超過寬度等、以及頸部淋巴結浸潤病變等

評估是應用的輔助檢查有哪些？

• 甲狀腺超聲：在評估甲狀腺結節良惡性方面，甲狀腺超聲是首選，CT和MRI不是常規檢查，只在①擬行手術治療的甲狀腺結節②胸骨后的甲狀腺腫瘤可行頸部CT/MRI檢查，顯示結節與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協助制定手術方案。
• 甲狀腺核素檢查：適用于評估直徑＞1cm的甲狀腺結節，熱結節絕大部分是良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢
• 血液檢查：1. 所有的甲狀腺結節均應檢測血清TSH水平，研究顯示，甲狀腺結節患者如伴有TSH水平低于正常，其結節為惡性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。（TSH高者惡性風險大） 2. 降鈣素（CT）：由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌，血清CT＞100ng/L提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是MTC的發病率低，血清CT升高不足100ng/L時，診斷MTC的特異性較低。3. 甲狀腺細針穿刺抽吸活檢：凡直徑＞1cm的甲狀腺結節均可考慮FNAB檢查。 但是下列情況FNAB不作為常規：①經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節”。②超聲提示為純囊性的結節。③根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。直徑＜1cm的甲狀腺結節，不推薦常規行FNAB。 但是下列情況可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結節有惡性征象。②伴頸部淋巴結超聲影像異常。③童年期有頸部放射線照射史。④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史。⑤F-FDG PET顯像陽性。⑥伴血清CT水平異常升高。

二、甲狀腺結節的治療

甲狀腺良性結節的治療

1. TSH抑制治療：在碘缺乏地區，TSH抑制治療可能有助于縮小結節，預防新結節出現，縮小結節性甲狀腺腫的體積。碘攝入正常地區，不建議常規使用TSH抑制治療良性甲狀腺結節， 可在小結節性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用，如要使用，目標為TSH部分抑制（TSH控制于正常范圍下線，即0.4 ~ 0.6mIU/L。正常范圍：0.3 ~ 5.0mIU/L）。

2. 手術治療

手術指證：1. 出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀。2. 伴甲狀腺功能亢進，內科治療無效。3. 腫物位于胸骨后或縱膈內。4. 結節進行性增長，考慮有惡變傾向或伴甲狀腺癌高危因素。5. 因外觀或思想顧慮過重，影響正常生活強烈要求手術者，是相對適應證。

分化型甲狀腺癌（DTC）的治療

• 手術方式：只推薦兩種手術方式：全/近全甲狀腺切除術、甲狀腺腺葉加峽部切除術。 ①全甲狀腺切除術，即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。②近全甲狀腺切除術，即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留＜1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。

1. 全/近全甲狀腺切除術的好處：①一次性治療多灶性病變。②利于術后監控腫瘤的復發和轉移。③利于術后碘131治療。④減少腫瘤復發和再次手術的概率（尤其是對中高危DTC患者），從而避免再次手術導致的嚴重并發癥發生率的增加。⑤準確評估患者術后分期和危險度分層。
2. 全/近全甲狀腺切除術適應證：①童年有頭頸部放射線照射史。②原發灶最大直徑＞4cm。③多癌灶，尤其是雙側癌灶。④不良的病理亞型，如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型、FTC的廣泛浸潤型、低分化型甲狀腺癌。 ⑤已有遠處轉移，需行術后碘131治療。⑥伴有雙側頸部淋巴結轉移。⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱膈侵犯等）

1. 甲狀腺腺葉加峽部切除術的好處：保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經損傷，也利于保留部分甲狀腺功能。
2. 甲狀腺腺葉加峽部切除術①適應證：局限于一側腺葉內的單發DTC，并且腫瘤原發灶≤1cm、復發危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結轉移和遠處轉移、對側腺葉內無結節。 ②相對適應證：局限于一側腺葉內的單發DTC，并且腫瘤原發灶≤4cm、復發危險度低、對側腺葉內無結節；微小浸潤性FTC。

淋巴結清掃 ：在有效保留甲狀旁腺和喉返神經下，行病灶同側中央區（VI區）淋巴結清掃術。 側方（II ~ V區）淋巴結處理：對臨床頸部非中央區淋巴結（cN1b）的DTC患者，行側頸區淋巴結清掃術。

• 術后TSH抑制

TSH抑制治療最佳目標值應滿足：既能降低DTC的復發、轉移率和相關死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的不良反應，提高QOL。迄今為止，對這一最佳目標值尚無一致意見。近年來，TSH抑制治療的理念發生了轉變，提倡兼顧DTC患者的腫瘤復發危險度和TSH抑制治療的不良反應風險，制定個體化治療目標，摒棄單一標準。本指南借鑒這一理念，根據雙風險評估結果，建議在DTC患者的初治期(術后1年內)和隨訪期中，設立相應TSH抑制治療目標。

• 術后放射性碘治療

碘131治療包含兩個層次：

1. 采用碘131清除DTC術后殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲
2. 采用碘131清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱清灶

碘131治療的禁忌癥：

1. 妊娠期和哺乳期婦女。
2. 計劃6個月內妊娠者。

清甲適應證：

1. 有遠處轉移、肉眼可見的周圍侵犯、不管腫瘤大小，均需要RAI治療（放射性碘治療）。
2. 原發腫瘤＞4cm，也應考慮RAI治療。
3. 1 ~ 4cm的腫瘤且有淋巴結轉移，或高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結狀態、組織學類型），應考慮RAI治療。
4. 單病灶腫瘤＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。
5. 多病灶但所有病灶均＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。

清灶適應證： 適用于無法手術切除、但具備攝碘功能的DTC轉移灶（包括局部淋巴結轉移和遠處轉移）。

• 化療或外放射或靶向治療

不建議常規使用化療或外放療。 下述情況可考慮外照射治療：①以局部姑息治療為目的。②有肉眼可見的殘留腫瘤無法手術或碘131治療。③疼痛性骨轉移。④位于關鍵部位、無法手術或碘131治療（如脊椎轉移、中樞神經系統轉移、某些縱膈或隆突下淋巴結轉移、骨盆轉移等）。

DTC對化學治療藥物不敏感。化療僅作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。多柔比星（阿霉素）是唯一經美國FDA批準用于轉移性甲狀腺癌的藥物，其對肺轉移的療效優于骨轉移或淋巴結轉移。 目前僅在常規治療無效且處于進展狀態的晚期DTC中，可以考慮使用靶向治療

三、隨訪

DTC患者隨訪Tg的作用：甲狀腺全切后，或者近全切＋RAI治療后，在TSH刺激下，在沒有Tg抗體存在的前提下，檢測Tg對于判斷DTC復發或殘留敏感性和特異性最高。

四、預后