參考：20190613221937605.pdf (scu.edu.cn)、生殖醫(yī)學(xué)雜志 (cnki.net)、
異常子宮出血診斷與治療指南ppt課件 - 百度文庫 (baidu.com)及南通大學(xué)附屬醫(yī)院楊曉清主任的授課PPT。

異 常 子 宮 出 血（abnormal uterine bleeding，AUB）：育齡期非妊娠女性（不包括青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血、需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)出血），不符合正常月經(jīng)周期“四要素”（即月經(jīng)的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和出血量）的正常參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血（需排除來自、外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血）。

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• 慢性AUB：指近６個(gè)月內(nèi)至少出 現(xiàn)３次AUB，一般不需要緊急處理，但需要規(guī)范診療的AUB。
• 急性AUB（代替了大出血的概念）：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理。

分類

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AUB-O 是最常見的 AUB 原因，主要由無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足導(dǎo)致，能通過藥物取得良好的治療效果。

• 無排卵主要由下丘腦－垂體－卵巢軸（HPO軸）功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期亦可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高泌乳素血癥、甲狀腺及腎上腺疾病等引起，長期缺乏孕激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增殖過度，月經(jīng)不規(guī)律。
• 稀發(fā)排卵：＜60天，可隨訪；＞60天，處理與無排卵類似。

• 黃體功能不足：經(jīng)間期出血（IMB）

  
  
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診斷

病史：

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• 最重要的是詢問出血史，至少記錄近3次的子宮出血情況
• 不同年齡段考慮不同的常見病因
• 應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥相關(guān)的出血
• 詢問既往檢查的發(fā)現(xiàn)，包括是否有“PALM”的證據(jù)（B 超、MRI或病理檢查），特殊的手術(shù)史如剖宮產(chǎn)史、子宮動(dòng)脈栓塞史等（AUB-N）
• 注意詢問體質(zhì)量、情緒、日常生活的變化，詢問異常出血的誘因（AUB-O），有無急性 AUB 及 AUB-C 的病史
• AUB 與服藥或治療的關(guān)系（AUB-I）
• IMB是否有規(guī)律、有無誘因、是否合并其他不適；詢問既往藥物治療歷史及其效果

查體：

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需注意一般情況：如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、腹部壓痛及反跳痛、貧血、甲狀腺檢查等。有過性生活者均建議使用陰道窺具并行盆腔檢查，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變；無性生活者必要時(shí)經(jīng)肛門直腸檢查盆腔，可發(fā)現(xiàn)盆腔包括子宮的異常。

輔助檢查：

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• 推薦2項(xiàng)基本檢查：，評估出血嚴(yán)重程度并除外 AUB-C；，排除或發(fā)現(xiàn)“PALM”、AUB-I、AUB-N的線索。
• 診斷 AUB-O 最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）以及估計(jì)下次月經(jīng)前 5~9 d（相當(dāng)于黃體中期）的血清孕酮水平測定，有條件時(shí)應(yīng)盡量選擇（性激素六項(xiàng)）早卵泡期檢測FSH、LH、催乳素、雌二醇、睪酮和促甲狀腺素（TSH），有助于分析無排卵的病因；但在獲得檢測結(jié)果前不必等待，應(yīng)及時(shí)給予患者必要的治療，尤其是對急性AUB患者。
• 診刮或?qū)m腔鏡檢查：對年齡≥45歲、長期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超檢查提示子宮內(nèi)膜過度增厚并且回聲不均勻、藥物治療效果不滿意者應(yīng)行診刮并行病理檢查，以除外子宮內(nèi)膜病變（避免反復(fù)搔刮）；有條件者推薦宮腔鏡直視下活檢。
• 酌情考慮：凝血功能、血HCG、甲狀腺功能測定。

鑒別診斷：

明確診斷AUB-O，關(guān)鍵需排除下列情況：

• 妊娠相關(guān)疾病：懷疑或不能排除妊娠、流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)，建議檢查血或尿hCG。
• PALM-CEIN：酌情選擇盆腔B超、MRI、凝血功能檢查，必要時(shí)行宮腔鏡、腹腔鏡檢查，進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢及病理檢查；懷疑子宮動(dòng)靜脈瘺時(shí)需行子宮動(dòng)脈造影，以明確診斷。AUB-E使用抗纖溶藥物或孕激素內(nèi)膜萎縮法治療有效。
• 甲狀腺、腎上腺、肝腎功能異常等全身疾病：結(jié)合病史、酌情選擇相關(guān)的內(nèi)分泌功能測定與肝腎功能檢測。

診斷流程

首先要排除青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血、妊娠及相關(guān)疾病。

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AUB-O的治療

• 維持一般狀況和生命體征，積極支持療法（輸液、輸血），盡快止血并糾正貧血
• ，子宮內(nèi)膜增生和 AUB
• 行誘導(dǎo)排卵治療，完成生育后應(yīng)長期隨訪，并進(jìn)行相關(guān)的科普教育
  
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止血的方法包括孕激素內(nèi)膜脫落法、大劑量短效復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC，）、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。

無排卵或稀發(fā)排卵AUB-O的常用治療方法

(一)出血期止血

1. ：也稱“內(nèi)膜脫落法”、“藥物性刮宮”。適用于一般情況較好，血紅蛋白≥90 g/L者。對于急性AUB 建議肌內(nèi)注射黃體酮20 mg/d×3 d；對于出血淋漓不凈、不愿意肌內(nèi)注射的患者選用口服孕激素制劑連用7～10 d，如地屈孕酮（其他名稱：達(dá)芙通）10～20 mg/d、微粒化黃體酮膠囊（其他名稱：安琪坦、益瑪欣、琪寧）200～300 mg/d、甲羥孕酮（其他名稱：安宮黃體酮 MPA）6～10 mg/d。停藥后1～3 d發(fā)生撤退性出血，約1周內(nèi)血止。
2. 短效 COC：止血效果好、止血速度快、價(jià)格低、使用方便，但于有避孕藥禁忌證的患者

• 常用的短效 COC 包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片（其他名稱：達(dá)英-35）、屈螺酮炔雌醇片（其他名稱：優(yōu)思明）、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（其他名稱：優(yōu)思悅；止血時(shí)后4片白色安慰劑不需服用）、去氧孕烯炔雌醇片（其他名稱：媽富隆、欣媽富隆）、復(fù)方左炔諾孕酮（左炔諾孕酮炔雌醇）等。
• 方法為 1 片/次，急性AUB多使用2～3次/d，淋漓出血者多使用1～2次/d，大多數(shù)出血可在1～3 d完全停止；繼續(xù)維持原劑量治療3 d以上仍無出血可開始減量，每3～7天減少1 片，仍無出血，可繼續(xù)減量到 1 片/d，維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮，停藥即可。

3. 高效合成孕激素：也稱為“內(nèi)膜萎縮法”。血紅蛋白含量較低者。

• 使用大劑量高效合成孕激素，如炔諾酮（其他名稱：婦康片）5～10 mg/d、甲羥孕酮 10～30 mg/ d，連續(xù)用藥 10～21 d，血止、貧血糾正后停藥。也可在出血完全停止后，維持原劑量治療3 d后仍無出血即開始減量，減量以不超過原劑量的1/3為，每3天減量1次，直至每天最低劑量而不再出血為維持量，維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮，停藥即可。

4. 手術(shù)治療：對于有診刮指征（見上文）或有藥物治療禁忌的患者，建議將診刮（或?qū)m腔鏡檢查直視下活檢）、子宮內(nèi)膜病理檢查作為的治療選擇，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)或排除子宮內(nèi)膜病變；對于近期已行子宮內(nèi)膜病理檢查、除外了惡變或癌前病變者。對于難治的、無生育要求的患者，可考慮子宮全切除術(shù)，。

（二）調(diào)整周期

1. 孕激素定期撤退法：推薦使用對 HPO 軸無抑制或抑制較輕的天然孕激素或地屈孕酮。月經(jīng)周期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黃體酮膠囊200～300 mg/d，共10～14d，酌情應(yīng)用3～6個(gè)周期。
2. 短效COC：適用于經(jīng)量多、痤瘡、多毛、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、有避孕要求的患者。
3. 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrautrine system，LNG-IUS）：機(jī)制為宮腔內(nèi)局部定期釋放低劑量孕激素（LNG 20 μg/d）使子宮內(nèi)膜處于萎縮狀態(tài)，既有非常好的避孕作用，又可長期保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少出血量，同時(shí)由于外周血中的藥物濃度很低，對全身的副作用較小。
4. 促排卵：希望盡快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等。
5. 雌孕激素序貫治療：孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血（內(nèi)源性雌激素水平不足或缺乏）可使用雌孕激素序貫治療，也可使用復(fù)合制劑，如戊酸雌二醇片雌二醇環(huán)丙孕酮片（其他名稱：克齡蒙）、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片（其他名稱：芬嗎通）。

（三）其他治療

1. 一般止血藥：如抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸（其他名稱：妥塞敏），每次1 g，2～3次/d，每月5～7 d。
2. 丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血速度，并有協(xié)助止血、改善貧血的作用，每個(gè)周期肌內(nèi)注射75～300 mg，酌情平分為多天多次使用。
3. 出血嚴(yán)重時(shí)需輸血、補(bǔ)充血紅蛋白及凝血因子，如濃縮紅細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮全血。
4. 對于中、重度貧血患者在上述治療的同時(shí)，酌情選擇口服或靜脈鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、葉酸治療。
5. 對于出血時(shí)間長、貧血嚴(yán)重、抵抗力差并有感染征象者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。

青春期治療

青春期AUB-O的主要原因是HPO軸的精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟，導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵，孕激素缺乏

1. 出血期止血：推薦孕激素內(nèi)膜脫落法（不貧血）、短效 COC治療（貧血使用）。，因不良反應(yīng)較多。，因子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)不高；僅在藥物治療效果不佳、懷疑或不能除外子宮器質(zhì)性病變時(shí)使用。
2. 調(diào)整周期：推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效COC，可連續(xù)使用3～6個(gè)月作為1個(gè)療程，停藥并觀察效果，如AUB復(fù)發(fā)，可積極重新開始治療。，僅在少見的情況，如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血、考慮是內(nèi)源性雌激素水平不足時(shí)使用。

生育期治療

生育期AUB-O的常見原因是PCOS、高催乳素血癥、肥胖、甲狀腺功能異常等。

1. 出血期止血：推薦短效COC治療、孕激素內(nèi)膜脫落法（Hb>90g/L，生命體征穩(wěn)定）、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法（婦康片）。酌情將診刮或?qū)m腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查作為出血量多、需盡快止血的重要方法，此方法止血或減少出血量的速度快，并可明確是否有子宮內(nèi)膜病變，但。
2. 調(diào)整周期：
   （1）有生育要求者：希望盡快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等。推薦選擇不影響妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。證據(jù)顯示，地屈孕酮10～20 mg/d不抑制排卵。
   （2）無生育要求者：
   ①短期內(nèi)無生育要求者，推薦短效COC，既可以避孕、又可調(diào)整月經(jīng)周期，并有多種非避孕益處，如治療痤瘡、多毛、減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)等。②長期（超過1年）無生育要求者，推薦選擇LNG-IUS；也可長期使用短效COC，可減少子宮內(nèi)膜癌、卵巢惡性腫瘤等多種惡性腫瘤的發(fā)生率，并可避免反復(fù)發(fā)作的AUB-O。生育期使用短效 COC 推薦長期連續(xù)使用，不建議間歇使用。

絕經(jīng)過渡期

絕經(jīng)過渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能減退直至卵巢功能衰竭，導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無排卵。

1. 出血期止血：推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法，相對較安全。，因可能增加絕經(jīng)過渡期患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。將診刮或?qū)m腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查作為懷疑有子宮內(nèi)膜病變患者首次止血的治療選擇；對于近期已行子宮內(nèi)膜病理檢查、除外了惡性情況者不必反復(fù)刮宮。

2. 調(diào)整周期：
   （1）LNG-IUS：可長期、有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，顯著減少月經(jīng)出血，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用較少。1次放置可維持5年，可達(dá)到長期管理的效果，可作為絕經(jīng)過渡期患者的長期、安全、簡便的選擇，尤其適用于經(jīng)量過多的患者。對于絕經(jīng)過渡期較常合并的子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生等有額外的治療益處。
   （2）孕激素定期撤退法
   （3）伴有明確雌激素缺乏癥狀者，無性激素治療禁忌證，可啟動(dòng)激素補(bǔ)充治療（hormone replacement therapy，HRT），推薦天然雌激素與孕激素或地屈孕
   酮序貫治療，有規(guī)律的撤退性出血，可同時(shí)緩解圍絕經(jīng)期癥狀。
   （4）短效COC：慎用，適用于經(jīng)量多、有避孕需求、無使用禁忌證的患者。1 片/d，21～24 d，規(guī)范使用。

   
   
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黃體功能不足導(dǎo)致的AUB-O

IMB可分為4種情況：（1）卵泡期出血：BBT高溫相結(jié)束后開始出血并如月經(jīng)量，約7 d后持續(xù)少量出血；（2）黃體期出血：BBT 高溫未降即少量出血，持續(xù)數(shù)天后隨BBT下降出血增多如月經(jīng)量，然后血止；（3）圍排卵期出血，為排卵前后雌激素水平波動(dòng)所致；（4）無規(guī)律的IMB。前兩者常與黃體功能不足有關(guān)。
在排除器質(zhì)性病因后，如出血不多、患者可以耐受、無治療需求，可以觀察、隨訪，不用藥。如有治療需求，對于無生育要求者可采用短效 COC 治療3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長至6個(gè)周期

1. 卵泡期出血：也稱月經(jīng)期延長。主要因卵泡發(fā)育不佳、子宮內(nèi)膜修復(fù)不良所致。可在少量出血期間（月經(jīng)第5-7天），使用小劑量雌二醇1～2 mg/d連續(xù)3～5 d幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，血止后停藥；或氯米芬、來曲唑促排卵，促進(jìn)卵泡發(fā)育，以及短效 COC 治療。
2. 黃體期出血：因黃體功能不足不能維持子宮內(nèi)膜穩(wěn)定而提前少量出血。可在黃體期補(bǔ)充口服孕激素（劑量及方法與上文調(diào)整周期相同），或卵泡期使用氯米芬或來曲唑促排卵，通過促進(jìn)卵泡發(fā)育而改善黃體功能，以及短效 COC 治療。

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如果嘗試了各種方法都沒有使出血減少，應(yīng)該考慮動(dòng)靜脈瘺，然后進(jìn)行介入診斷。
有宮腔粘連的AUB患者，可以考慮使用芬嗎通。