哦##Acne Treatment Research
——痤瘡治療方法，護理

1. Introduction

痘痘——青春之源

青春說，我悄悄地離開，正如我悄悄地來，我揮一揮衣袖，只留下滿臉痘印。我了解很多人“小時候”都被痘痘困擾過，但一般它們都會隨著你離開校園而離開你的臉，如果還沒離開，那就不能不令人煩惱了。

普通的青春痘，學名應為“痤瘡”，指的就是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，容易長在面部、背部、胸部、肩部這些皮脂腺分布較多的地方。 皮脂腺屬于皮膚的附屬器官，它主要受雄激素調控，而青春期雄激素水平上升，皮脂分泌增多，同時，毛囊口堵塞，痤瘡丙酸桿菌(引發痤瘡的罪魁)大量繁殖，引發炎癥反應，最終產生了痤瘡。所以青春期的孩子最容易長痤瘡，它也才得名“青春痘”。

痤瘡有多可惡？雖然至少我看到大多數痘痘妹們還是活的很坦然自信，那么也許是并沒有看到Wikipedia 里對痤瘡作出的負面解釋>痤瘡——Acne，可能會造成皮膚的凹陷(pitted)、攣縮性疤痕(hypertrophic scars)，也會給患者帶來心理上的傷害，如讓人喪失自信，沮喪甚至有自殺的傾向。由于痤瘡通常在青春期出現，一個比較叛逆的時期而又稍微接觸了一下社會環境，心理上的心結就很有可能對個人帶來心理打擊。（好像有點夸張了。。。）

上面說的痤瘡，其實應該是包括、雀斑、粉刺、酒糟鼻等多種類型的存在的，而對于女孩子來說，有一種亞型，常見于成年女性，特征是臉時常很油膩、親戚光顧前癥狀會特別明顯、病灶集中于下巴、脖子等處。此類病患鑒別診斷為一種稱作多囊性卵巢綜合癥（PCOS，雄激素作梗）的頑疾。

OK，開篇就來這么專業的堆學術名詞，一定看暈了吧，不必惶恐，以上段落屬于論文綜述湊字數部分，而你只需要知道，這里面最常見于青春期女生的就是聚合性痤瘡。這種痤瘡的特點是發病在青春期，不易治療，可能在30-40歲會自行康復。這種痤瘡的發病因素主要是由于罪魁禍首——雙氫睪酮(DHT)，一種類雄激素固醇，因為主要在男性身上體現，所以還會伴隨著多毛的癥狀。。。囧

那么，這種雄激素又是怎么在一些人體內會過剩的分泌呢，其實答案也很簡單。先天性內分泌失調，or體內腫瘤。。。相信第二種會引起不少人警戒吧，其實，只有你的身上痤瘡到了很嚴重的級別，比如長出了大的結節，那么你就得考慮去看看腫瘤醫院了，因為人體總會有大大小小的結節增生的，這些玩意兒由于生成自身微管系統而會產生激素的分泌代謝。至于第一種，我相信應該是大多數，內分泌失調的原因就太復雜太不可深究了，基本上亂吃東西亂發脾氣姨媽不正常睡眠不足以及家庭代謝史都會對痘痘有影響，這種看出身的事兒看似是沒辦法的，但如果真的內分泌失調的話×（雄激素過多，一般這個數值超出很多會有極為明顯的第二性征表現），就聽從醫囑用激素藥物治療吧，聽醫生的話沒錯！定量的使用激素藥物控制的人，如果使用得當，大概還可以調節情緒（糖皮質激素就是一類很好的鎮定劑，不過使用過多會引起糖尿病赫赫） 。。。

說到這里，我們來歸納一下：美麗的痘痘是因為青春期的聚合性痤瘡，痤瘡是因為大量油脂堆積堵塞住毛孔，大量游離脂肪酸是由于丙酸桿菌的大量繁殖，而大量繁殖又是由于皮脂腺的增大，皮脂腺增大是因為雄性激素雙氫睪酮......那么順著這條邏輯的線路往下尋，雄激素為何會在本來很少的女性體內分泌紊亂呢，這里就要引入一種女性常見病判——多囊性卵巢癥候群，在這里需要明確定義一下。

多囊性卵巢綜合癥PCOS，是以長期無排卵和高雄激素為特征的內分泌綜合征，也是生育期婦女月經紊亂最常見的原因。主要的臨床表現有：經期異常，排卵障礙及不育，由于高雄激素的原因，可以有多毛，痤瘡，此外，40—60%的患者有不同程度的肥胖。

PCOS是以下丘腦－垂體－卵巢荮調節紊亂為主要表現，而其發病與糖脂代謝紊亂等密切相關，代謝紊亂，則要歸因于晚睡、飲食、生理周期、衛生狀況以及遺傳等多因素相互共同作用，這其中的作用如果出現問題，就會形成惡性循環，成為一個從青春期起始的，持續存在的卵泡成熟發育障礙。因此在治療此病時，也必須多途徑打破異常作用的惡性循環環節。

痘肌與油脂皮

關于痘肌，雅漾官網對皮膚分類有個比較科學的測試1和2，分別測試肌膚的敏感等級及抗光性等級。感興趣可以測試自己是屬于哪一種皮膚。而更科學的對于痤瘡癥結與皮膚皮脂腺分析的更透徹的則是kigman老爺子的著名皮膚病學百科全書——《Acne and Rosacea》里的詳細介紹（注：不幸拜讀過，這本書相當重口）。我的這篇文章，也主要參考于Albert Kigman的這本著作和相關文獻。我將在后面再做詳細的介紹。

下面先看一副圖吧：

人體表皮皮脂腺

這里為了圖文并茂的說明，我引用了這張皮脂腺的圖，皮脂腺，其實是由皮脂腺細胞和泄殖管細胞組成的，生長于淋巴結附近，并司職分泌油脂來清洗表面角化細胞，他們遍布全身，不過最主要的地方還是在頭部和面部。從圖可以看出，其分泌的油脂主要是脂肪酸(FFA)、鯨蠟醇(WE)、甘油三酯(TG 同時也是脂肪的主要成分)以及角鯊烯(SQ)等長鏈脂肪醇。Kigman對雄激素引發的痤瘡患者的皮脂腺狀況作了一個引發流程圖，如下：

雄激素引發的痤瘡癥狀

從圖中可以看出，易于引發油脂的過敏體質因為雄激素的分泌會增加以上所說的幾種油脂的分泌，這幾種皮脂的分泌又影響到了亞油酸，神經酰胺和一些甾醇的減少，而因為缺乏神經性酰胺(著名的蘭蔻小黑瓶就是以高濃度煙酰胺而聞名)或者是膽固醇，就會引發不同的痤瘡癥狀，對于膽固醇減少來說，表現出的是黑頭，對于缺乏神經酰胺（煙酰胺）來說，表現的就是結節、丘疹、甚至膿皰。

先看下圖：

雄激素代謝過程

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這里，3beta-HSD，這種類固醇脫氫酶在雄激素引發雙氫睪酮（DHT）代謝的過程中起到關鍵作用。而DHT正是產生皮脂的罪魁所在。那么，在整個代謝過程中，我們根據這樣的過程細致劃分，就可以一步步找出能影響到痤瘡增減的幾種因素，那么，他們主要包括：

1. 內分泌因素

   • 雄激素 直接引起DHT的增多
   • 黃體酮 一般并無皮脂增長影響，但在經前分泌，有臨床研究證明其刺激引發經前耀斑
   • 雌激素 一定程度上減少皮脂分泌
   • 腦垂體荷爾蒙 這是一類荷爾蒙的總稱，它通常包括生長激素、黃體激素、促腎上腺皮質激素、卵泡刺激素、促甲狀腺激素、促黑激素等（他們的影響是復雜的，如ACTH和MSH會影響皮脂分泌，但黃體激素卻又是有益的，所以綜合影響有時有害有時有利）
   • 腎上腺皮質激素 他是由腎上腺分泌，并受ACTH調控的，包括腎上腺雄激素、糖皮質激素以及礦物皮質激素，他的機理同樣是復雜的，腎上腺雄激素是能間接影響到皮脂增長的雄激素，但一些腎上腺皮質激素又能減少其分泌，如可的松類藥物（腎上腺皮質激素）

2. 外部因素

   • 神經分布狀況 過敏性皮膚自然是很容易引發痤瘡的
   • 發汗 發汗其實是一種生理排泄，取決于毛孔的大小，多少；易于發汗的體質也是容易生長痤瘡的
   • 溫度變化 皮膚很容易受到溫度變化的影響，因為磷脂是溫敏型的，而有些人在夏天更容易發病
   • 紫外線強度 A、B區波長的光線對皮膚的傷害是明顯的，這是引起痤瘡的一個主要因素
   • 年齡 隨著年齡的增長，痤瘡可能會消失，因為女性不再分泌雄激素以維持體內激素平衡，生孩子過程中隨著體內睪酮水平的降低也會使痤瘡消失；
   • 飲食結構 毫無疑問，攝入過多的酯類及固醇類會引起一定的痤瘡
   • 遺傳學 從遺傳基因角度來說，痤瘡也是一種皮膚遺傳病

3. 藥物

   • 異維A酸 促進神經酰胺增多，減少皮脂分泌，包括afirm，a醇，a醛一類藥物統稱，是目前最有效的痤瘡藥物；
   • 抗雄激素 主要是作用于HSD酶，從而達到扼殺DHT源頭的作用，包括環丙孕酮醋酸鹽；氯地孕酮醋酸鹽，這些藥物只有口服使用才能有效；
   • 雌激素 只限于女性使用，輕度一點的包括安體舒通（螺內酯甾酮）；
   • 抗膽固醇抗體 抗甾體的藥物，如前列腺素抑制劑eicosa，但是臨床發現有非常嚴重的副作用；
   • 抗生素 抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，是一種以抑制細菌為目的而壓制痤瘡的方法
   • 鋅 也許只能用來防曬了～！
   • 壬二酸與過氧化苯甲酰等外用藥 外用藥主要是阿達帕林這些，而BPO也主要是抑制痤瘡丙酸桿菌，但是對抑制皮脂分泌和痤瘡并不明顯；

OK，介紹了半天一定覺得前面的背景是純生化，很無趣，不過這樣的知識卻是必要的，了解了這些因素，對弄清痤瘡的病理學并對癥分析下藥非常有用，所以我才花很長一段工夫介紹這些影響因素和痤瘡的病源。我相信這對對癥治療是很有幫助，當然你也沒必要完全看懂她。因為下面將是妹子期待的干貨，我就將對痤瘡病理學的診斷治療作出相關的分析和調研。

2. Pathology and Therapy

2.1 成人病理分析

上面已經說過，痤瘡發生的基本病理生理基礎是皮脂腺的快速發育和皮脂的過量分泌，而皮脂腺的發育是直接受雄性激素支配的。一般成人在青春期結束后體內睪酮水平會有明顯下降，也減少了皮脂的分泌。但是有一些卵巢多囊化患者和毛囊上皮角化過度的患者仍容易爆發痤瘡。下面是我調研總結的針對成人痤瘡的局部病例分析：

毛囊角化：針對個人的分析，皮膚一部分角化程度嚴重也是爆發痤瘡的另一誘因。上面已經說過皮脂腺包括皮脂腺細胞和泄殖管，而這些排泄皮脂的導管的異常角化則是重要原因之一，遺憾的是，這是遺傳因素造成的。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴大，這種擴張繼發于異常角化的角層細胞。在毛囊漏斗下部，角質形成細胞細胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細絲、橋粒和脂質包含體，這種角質細胞不易脫落，導致角層增厚和角質物堆積，使得毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成角質栓即微粉刺。所以為什么說除痘的過程還要伴隨著去角質，其重要性不言而喻了。

微生物群：毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌（這是先天存在的，所以用什么抗生素殺菌是不切實際的）、白色葡萄球菌和糠秕馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌為最重要，該菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創造了良好的局部厭氧環境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產生的脂酶可分解皮脂中的甘油三酯，產生游離脂肪酸，而后者是導致痤瘡炎癥性損害形成的主要因素。對皮膚過敏，角質層薄的人來說，一方面皮膚易于光老化引發細胞衰老需要引入某些脂肪酸增厚角質層，另一方面過多的不良脂肪酸又有可能堆積，讓你的體表微生物進一步滋生而引起皮膚缺水、毛孔堵塞。所以，對于這樣一個悖論，如何使用親水親油性足夠合適的護膚品，就非常關鍵。

那么下面將從幾個方面辯證分析：

面部清潔

防止細菌滋生，保持面部干凈，這就跟飯前便后要洗手一樣的小學生常識，大家都知道了。那么對于不同膚質，尤其是容易爆發痤瘡的敏感型皮膚，洗臉是一項非常重要的技術活了。對于女生，一款好的洗面奶和卸妝水/化妝水，比很多東西都尤為重要。但是這里仍然有一個相悖的事實——即對于角質層薄的童鞋來說，過分清潔，反而會造成角質層的摧殘。進而引發紅血絲之類的破顏事件。因此清洗時，敏感型皮膚更應該特別注意洗面奶的成分。杜絕一些帶有刺激性的陰離子表面活性劑、酒精、香料等比較刺激的化合物。

皮膚防曬

防曬是我一直強調的話題，伴隨著地球溫室效應的越發嚴重，人們已經不至于考慮抵抗長波長的UVA和UVB了，甚至連部分能穿透細胞的UVC，都要進行一定防護了，當然除非你上珠峰，UVC畢竟是少數，這里不表，而人最需要防護的，就是光照量是UVB100多倍的UVA了，因為UVA是可以對角質層細胞及真皮細胞造成殺傷作用的，長久以往，皺啊斑啊什么的就都來了。除此之外，光照對用不同的護膚品，也會造成不同影響，這里面涉及到了光老化、黃褐斑等伴隨女人年齡增長的一生老大難問題。

思考：根據以上對皮膚的分析，既然皮膚受到這些個因素影響，那么不考慮其他，只針對痘痘，從外在治療要從哪入手呢？OK, No.1，也是最強——A酸（視黃醇），抗氧化、抗衰老，調節體內雄激素分泌信號通路，從根本上阻截PCOS，也有一定程度薄化角質的作用。但是A酸對于孕婦來說，是不安全的，且使用周期與時間控制在晚上和一定生理周期內，需要酌情處理及臨床觀察。
No.2，換膚去角質——果酸、水楊酸無疑是去角質的主力軍。酒精則也有一定的作用。就常人的皮膚看來，角質其實是比較脆的。那么乃們自然是擔心去角質時又怕傷到水嫩的角質層。糾結如何是好呢？我這里提供一個比較溫和的去角質的基本成分清單：

    AHA類：（x阿爾法-羥基酸的簡稱，大多數有水果中提取，別名果酸，注意，大部分A酸由于含有活性自由基，所以是非常容易見光分解的。所以一般都會建議在晚上使用）
    1.乙醇酸：最基本的去角質成分，多含于甘蔗中。有抑制皮脂分泌的效果。
    2.乳酸：從牛奶中提取。去角質效果穩定，經常與其他酸混合使用。
    3.蘋果酸：蘋果中富含蘋果酸，由于對肌膚作用溫和，經常被用作化妝成分。
    4.檸檬酸：多含于檸檬及其他柑橘類水果中，刺激性小，作用穩定。
    5.酒石酸：水果中含量較大，尤其是葡萄，有較穩定的去角質效果。
    BHA類：（B貝塔-羥基酸的簡稱，一般指水楊酸，具有較強的脂溶性，與AHA相比效果更佳）
    6.水楊酸乙醇：有較強的滲透力，能夠直接作用與真皮，但不適合亞洲人膚質。
    7.水楊酸聚乙二醇：提高了產品的安全性，美容院大多使用聚乙二醇配方產品。
    8.其他：（含有酸以外的具有軟化角質作用的成分類型，一般指發酵型成分）
    9.發酵型：利用在發酵過程中會變成酸的成分來祛除角質，效果溫和。  
 PHA類： 
    10. 曲酸 
    11. 透明質酸
    12. D-泛酸

雖然成分看著有點暈，不過以后只要看看主要成分，就會選擇產品了。這里推薦一個網站COSDNA。如今的產品已經在標識上注明所有產品成分。所有成分以含量由多到少順序排列。這樣結合自己的膚質和親水性，就更清晰了。這里相信很多抗痘的人可能都看過著名美國護膚品專家寶拉大媽的美麗圣經，其中對一些產品成分也進行了分類。需要說明的是，寶拉對于一些刺激性成分的分類還是比較準確的，但并不足夠科學，因為沒有考慮到個人皮膚的不同，如果按照她的分類實際上寶拉推薦的一些護膚品里也不足夠安全（而對于含量較高的刺激性成分我們可以拿來參考，特別是成分標示中第一個成分時）：

刺激性成分：
丙酮、酒精或其他醇類（鯨蠟醇和硬脂醇除外）、氨、山金車、芳香薄荷、香精、膨潤土、氯化苯二甲烴銨、佛手柑、樟腦油、肉桂、柑橘、丁香、香菜、玉米粉、尤加利、丁香酚、茴香、樅針、葡萄柚、馬尾草、薰衣草、檸檬、檸檬香茅、萊姆、芳樟醇、馬郁蘭、薄荷、橡樹皮、木瓜、酚、檀香、酒精、C14-16烯烴硫酸鈉、月桂酸硫酸鈉、百里香、冬青、金縷梅、香水樹

有一些例外的是：果酸、水楊酸、A酸或杜鵑花酸，這些去角質的酸類刺激本身是皮膚對酸性物質的免疫反應（刺痛強烈時應減少使用頻率，若刺痛仍持續幾個星期之久，應完全停止使用）

另外，角質層平時的護理也很重要，對于堆積了大量皮脂的毛囊而言，1） 親水性的護膚品比親油性的護膚品更加有利于去角質（不過現在一般的高檔護膚品大都以水溶性為主了，油溶性的已經是少數）；2）粉類護膚品要慎用，對于過敏性皮膚能不用則不用，用粉底也一定盡量薄；3）用清水洗面，但不宜過多，一天2～3次即可。這里順便提示一下，不是角質層薄就可以不護理角質。而是越薄越應該慎重護理角質。

至于如何克服微生物群滋生的影響，也是從兩方面來考慮，一是祛除細菌滋生的源頭，一是直接殺死過多的細菌。這里推薦的藥物是班賽，班賽學名是過氧化苯甲酰，是氧化能力很強的藥物，而丙酸桿菌是一類厭氧菌，可以被有效殺死，如果配合上壬二酸（有一定的去紅斑，去角質作用）使用則效果更好。另外可以使用的就是維A酸類外用藥物阿達帕林，它同樣可以殺死丙酸桿菌。比較廉價又好用的藥物是紅霉素和四環素這些抗生素類，這類藥物的抗菌效果還好，外用效果也還明顯。還要一些口服型藥物，當然見效快但有一定副作用也是其因素之一。最后要說的是，注意皮膚衛生，則是從根本上克服細菌滋生的辦法（保持面部清潔，保持頭部頭發衛生，不用含有太多防腐劑和油溶性的護膚品，保持情緒穩定）。

2.2 內分泌病理分析

內分泌因素是影響痤瘡病發的內源所在。對于女性來說，主要有以下幾種因素：

多囊性卵巢PCOS： 1935年Stein和Leventhal歸納為閉經、多毛、肥胖及不孕四大病癥，稱之為Stein-Leventhal綜合征（S-L綜合征）。PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多個不同發育階段的卵泡，并伴有顆粒細胞黃素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內膜癌的重要危險因素。PCOS的臨床表型多樣，目前病因不清，PCOS常表現家族群聚現象，提示有遺傳因素的作用。患者常有同樣月經不規律的母親或者早禿的父親；早禿是PCOS的男性表型，女性PCOS和男性早禿可能是由同一等位基因決定的；高雄激素血癥和/或高胰島素血癥可能是多囊卵巢綜合征患者家系成員同樣患病的遺傳特征；在不同診斷標準下作的家系分析研究經常提示PCOS遺傳方式為常染色體顯性遺傳；而應用“單基因-變異表達模型”的研究卻顯示PCOS是由主基因變異并50%可遺傳給后代。（摘自度娘）

通常女性都會有不同程度的這種癥狀，但如何查明是否屬于該癥狀的范疇呢，通常你可以考慮采取血液檢測包括血糖、荷爾蒙水平和超聲檢驗（B超彩超）。如果不幸發現是這種病，也不用擔心，這種病是可以徹底治療的，鍛煉身體加強運動就是一種很好的方法。你還要做好服用激素類藥物來克制病情的方法，如你所熟悉的，達英-35，比較溫和一點的，安體舒通，常用的，環丙孕酮.

皮膚免疫系統：生理學上，過敏體質源于體內免疫反應的過激與免疫反應的不正當作用。如有些人受花粉影響會大面積爆發面部耀斑的癥狀。

2.3 臨床系統藥物分析與理療

口服藥物首先是殺死病菌，根除病源最有效也最快的方式了，但因根據其在體內的藥代動力學和毒理學研究，大部分口服型藥物都會有一定副作用，臨床反應多種從低到高。我這里推薦的大部分都是比較溫和副作用在20%以下病人比例的藥物分析：

A酸（視黃醇）

A酸是一類藥物的統稱，它應包括A醛，A醇以及真正意義上的異維甲酸tretinoin（這也是最厲害副作用最大的A酸）。在網上就總能看到美容專家牛耳曾經推薦過的一種A酸——afirm，其實這是一種A醇（retinol），他是A酸的前驅物，在體內代謝可轉化為trerinoin，相對來說它更加安全，當然我覺得還是有必要說明下，關于口服異維A酸的指征：

1.    嚴重的結節性囊腫性痤瘡及其變異形式  
   

2.    伴有瘢痕形成的炎性痤瘡  
   

3.    對以下治療沒有效果的中度至重度的痤瘡，采用聯合療法3個月，包  括全身應用四環素者  
   

4.    伴有嚴重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）  
   

5.    革蘭陰性菌毛囊炎  
   

6.    頻繁復發的需要重復和長程全身應用抗生素者  
   

7.    由于某種原因想迅速痊愈的少數患者  
   

系統維A酸治療： 常用劑量為0.25-0.5/kg/d，為了減少副作用，劑量不應超過0.5/kg/d。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg為目標，但如果累積劑量達到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加至75mg/kg，。然而即使一度痤瘡完全清除，在尚未達到60mg/kg時就停止使用異維A酸，則永久性治愈的幾率會顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7天，每天使用0.5g/kg，這種方法曾經在完成全療程后仍然復發者、慢性、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。

A酸療效評估： a酸無疑是最有效的抗痤瘡類藥物，口服使用，有臨床研究表明，三個月療程內，使用0.1mg/kg（攝入量與人體質量比） A酸攝入量的治療過程中痤瘡部位有30%恢復，0.5mg攝入量的擇優40%恢復，1mg則有70%恢復，而對于三組對比，在使用三個月之后仍然堅持療程的臨床病人則有90%回復率了。

A酸治療的副作用：

致畸胎作用：治療前一個月應嚴格避孕，直至治療結束后3個月內妊娠試驗陰性。如果在治療中懷孕的話，必須進行流產。
抑郁癥狀：有抑郁病史或家族史的患者用藥要謹慎。一旦發生情緒波動或出現任何抑郁癥狀，應馬上停藥。
其他副作用：主要是皮膚粘膜干燥、暫時的痤瘡加重。5%光敏感，關節肌肉疼痛，夜盲，重度脫發，血甘油三酯可能升高。治療開始前進行肝功能和血脂檢查，并在治療一個月后復查。長期大劑量應用可能引起骨骺畸形，如骨質增生、脊髓韌帶鈣化、骨質疏松
異維A酸不要和四環素類藥物同時應用，也不要系統應用皮質激素，因為兩者有協同誘發顱內壓升高的可能。
維胺脂也可以替代異維A酸，但口服吸收稍差，起效慢，副作用相對較輕。

抗生素

內服型抗生素類，但要考慮到其藥代動力學的問題，如復方新諾明和甲硝唑可酌情使用，但β-內酰胺類抗生素不宜選擇。四環素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇，兩者不宜互相替代。對系統性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等則應注意避免選擇。 通常米諾環素和多西環素每日劑量為100-200mg，可以一次或分2次口服；四環素每日1.0g，分2次空腹口服；紅霉素1.0g，分2次口服。療程不少于6周，但不宜超過12周。

激素

1、雌性激素：包括雌激素和孕激素兩大類；2、糖皮質激素
目前認為雄激素在痤瘡發病中起一定作用，女性中重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高、雄激素活動旺盛的表現（皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發：縮寫為SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCOS），應及早應用雌孕激素治療。對于遲發型痤瘡及在月經期前痤瘡明顯加重的女性患者也可以考慮聯合使用避孕藥。美國FDA批準避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡。

• 雌激素

a) 通過減少卵巢和腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌 過多，同時刺激肝臟的性激素結合球蛋白合成（SABG），降低血清中活性雄激素的濃度，起到抗皮脂分泌作用。
b) 雌激素可以增加SHBG的量，減少游離睪酮的量
c) 雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細胞內脂質合成的作用

• 孕激素

a) 為5α還原酶抑制劑，它可以通過負反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低
b) 可以抑制皮脂腺細胞和角質形成細胞轉化睪酮的能力
c) 醋酸環丙孕酮還可以阻斷雄激素與其受體結合

• 此外雌激素和孕激素還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺生成。

藥物的選擇：

• 達英-35（每片含醋酸環丙孕酮2mg+炔雌酚35ug）：

  在經期的第1天開始每天服用1粒，連用21天，停藥7天，再次月經后重復用藥21天，連用2-3個月后有效，療程3-4月。對于皮脂溢出特別多的患者，常規避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達英-35的基礎上，在月經周期的5-14天額外服用50-100mg的醋酸環丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部發紅、體重增加、深靜脈血栓、出現黃褐斑等。
  

• 安體舒通：又稱螺內酯，是醛固酮類化合物：

  1. 競爭性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌   
  2. 抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉換。推薦劑量是1-2mg/kg/d，療程是3-6月。副作用是月經不調（發生幾率與劑量呈正相關）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁用。不推薦男性患者使用，用后可能出現乳房發育。乳房脹痛等癥狀。  
  

• 甲氰咪胍（西咪替丁）：

  有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量200mg/次，tid，療程4-6周。  
  

• 糖皮質激素

糖皮質激素具有抑制腎上腺皮質功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。
口服糖皮質激素主要用于暴發性痤瘡或聚合性痤瘡。因為這些類型的痤瘡往往和過度的免疫、炎癥反應有關，短暫使用糖皮質激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。但應注意，糖皮質激素本身可以誘發痤瘡。口服僅用于炎癥較嚴重的患者，而且是小劑量、短期使用。

用法：
①暴發性痤瘡，潑尼松20-30mg/d，維持4-6周，之后2周內逐漸減量，之后開始口服維A酸。
②聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維A酸治療時出現病情加重，潑尼松20-30mg/d，持續2-3周，之后6周內逐漸減量；同時停用口服維A酸或減量至0.25mg/kg/d，然后根據病情變化增加或減少劑量。
③潑尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產生雄激素，好轉后逐漸減量。對于在月經前加重的痤瘡患者，可以在月經前10天開始用潑尼松5mg/d至月經來潮為止。Fisher等認為大劑量的糖皮質激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。

2.4 局部外用藥物分析與理療

2.5 其他理療方法分析與理療

外部的其他理療方法包括激光、X光、擦皮法等物理性療法，這種治療對于根除表面癥狀具有很好的療效，并且還可以用于除去痘痕、痘印。達到面部美容的效果。

• 光動力療法（PDT）

   使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。目前臨床上使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光（630nm）聯合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常性痤瘡。  
   治療方案：每周治療1-2次，藍光能量為48J/cm2，紅光為126 J/cm2，治療4-8次為一個療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現輕微脫屑，未發現有明顯的副作用。實驗證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數量、促進組織修復。  
  

• 激光療法

   1450nm激光、強脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方法之一，也可與藥物聯合治療。1450nm激光是FDA批準用于痤瘡治療的激光。強脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點陣激光對于痤瘡疤痕有一定程度的改善。  
  

• 果酸療法

   果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的的作用機理是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強保濕功能。  
   果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，但相對不良反應也越大。治療方案：應用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周一次，4次為一療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率20-61%。增加治療次數可提高療效。   
  

• 擦皮法

   這是一種長周期的手術治療方法，通常可以在醫院完成，這也是最有效的祛除痘印、疤痕的方法。不過手術是長周期的，需要一至兩個月療程，并且治療期間謹遵醫囑，另外主治醫生的水平也很重要。。。
  

• 其他療法

   1)  粉刺挑除  這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時      使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產生和發展  
   2)  結節/囊腫內皮質激素注射  有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結節和囊腫非常有效的辦法  
   3)  囊腫切開引流  對于非常大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機化并形成疤痕的有效方法
  

2.6 痤瘡的分級治療、聯合治療以及維持治療

• 分級治療

  1級：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫學護膚品也可以作為輔助治療的手段來使用。

  2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯合治療，如口服抗生素加外用維A酸類制劑，加上藍光、光動力、果酸療法等物理治療方法。

  3級：聯合使用口服抗生素加上外用維A酸類制劑，也可同時外用過氧化苯甲酰。
  對要求避孕的或有其他婦科指針的女性病人激素療法的應用也有很好的效果。其他聯合治療方法也可以應用（如紅藍光、光動力療法等）
  聯合治療要注意四環素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌以及光敏感的產生。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統應用抗生素需要3個月以上者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產生。

  4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可以先采用系統應用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療余下的囊腫和結節等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯合治療方法。
  無論哪一級的痤瘡，癥狀改善后的維持治療都很重要的。維持治療一般單獨外用維A酸類制劑。

• 聯合治療

  聯合治療的原則：

    1) 口服抗生素應與局部外用維A酸聯用應用，能作用于3種發病因素  
    2) 口服抗生素不應與局部抗生素聯用（增加細菌耐藥而不增加療效）  
    3) 過氧化苯甲酰或局部用維A酸與口服抗生素聯合使用，可降低耐藥的發生  
    4) 當需要長時間使用抗生素時應聯合外用過氧化苯甲酰   
    5) 外用維A酸與過氧化苯甲酰聯合應用時可以每隔日用一種藥物或兩種藥物早晚交替使用。  
  

• 維持治療

  維持治療的重要性：

  目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發病過程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在所有的治療后進行維持治療。在最初的系統治療完成后，局部使用維A酸是維持治療的主要方法，在伴有炎癥性損害時，可考慮聯合應用過氧化苯甲酰。

  維持治療的必要性：

  • 微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程
  • 痤瘡清除后微粉刺的形成過程是永久和持續的
  • 避免微粉刺的形成具有預防效果
  • 維A酸的主要作用機制是干預微粉刺的病理過程

  維持治療方案：

  • 局部外用維A酸：是維持治療的主要選擇
  • 維持治療的時間：6-12個月
  • 過氧化苯甲酰：與局部維A酸聯合應用可降低抗生素治療的耐藥
  • 第二線選擇：壬二酸和水楊酸。

  最后，對待痤瘡，心態要端正，心理要陽光，只有在心理上戰勝了它，才能正確的根治它，要知道痘痘不是伴隨你一生的伴侶，人才是，有我在的日子，每一天都是向上的，下面是我的幾句箴言，望你采納：

  1）有規律的生活
  2）保持心理平衡
  3）保持飲食平衡
  4）注意清潔保養
  5）不用手擠粉刺
  6）投醫專科專家

附注：
痤瘡狀發疹詳細一覽說明：

* Acne aestivalis夏季痤瘡，季節性的粉刺，也就是熱天才發，敏感型皮膚。
* Acne conglobata聚合性痤瘡，大部分女性都是這種...
* Acne cosmetica化妝品性痤瘡（過多的保濕劑多少對刺激其發展有影響，不過目前的化妝品質量越來越好，這樣的癥狀也很罕見了）
* Acne fulminans暴發性痤瘡，據說是聚合性痤瘡治療不當后產生的惡化效果，聽起來就很恐怖的樣子。。。 
* Acne keloidalis nuchae（我也不知道叫什么）這種情況太小眾了...
* Acne mechanica受力性痤瘡，一般是物理性創傷引起的
* Acne medicamentosa (drug-induced acne) (e.g., steroid acne)藥物刺激性痤瘡
* Acne miliaris necrotica 不知道嘛玩意兒，反正你不是
* Acne necrotica不知所云
* Acne rosacea - a red rash predominantly on the face紅斑痤瘡（酒精或藥物刺激，以及皮膚泛紅引起的痤瘡）
* Baby acne - a rash seen on the cheeks, chin, and forehead of infants小兒期發病的痤瘡
* Blackheads 黑頭～說實話不認識這玩意兒，但是查了下wiki發現我鼻子上蠻多這個的，據說是分泌過多的油脂和角蛋白氧化的產物，會堵塞毛孔。。。
* Chloracne 氯痤瘡，這個算是化合物刺激引發的。。。據說烏克蘭總理尤先科是這個毛病
* Excoriated acne 皮膚磨損性痤瘡
* Halogen acne 對碘、溴、氯過敏，而生痤瘡
* Infantile acne/Neonatal acne 新生兒痤瘡 ～
* Lupus miliaris disseminatus faciei 這個狠了，紅斑狼瘡，免疫系統疾病，基本沒得治。
* Occupational acne 職業性痤瘡，一般人不大可能接觸到有毒有害的過敏物質
* Oil acne 同上，一般人也不可能這么巧在加油站工作...
* Pomade acne 同上，又是這一系列。。。
* Tar acne 同上，沒完了。。。
* Tropical acne 熱帶痤瘡，如果你生活在赤道。恭喜親你中獎了。
* Tycoon's cap - acne necrotica miliaris, a disease of the scalp 據說是那個不知道嘛玩意兒的又一種說法
* Pseudofolliculitis barbae (Acne keloidalis nuchae), a rash caused by shaving 多見于男性，由于長期刮胡子引起的....所以女生們安心吧
* Hidradenitis suppurativa - chronic abscesses or boils of sweat glands and hair follicles; in the underarms, groin and buttocks, and under the breasts in women 這個比較嚴重了，汗腺炎，而且發病也不在臉上～