在得到聽到一篇課程，有豁然開朗的感覺，濃縮觀點如下：
人們經常用蝴蝶效應形容微小的事情可能帶來很大影響。一堆多米諾骨牌排在一起，推到最小的一塊都會導致后面的全部倒下。如果要追責的話，你要問的不是誰推到了骨牌，而是誰把骨牌排列成這個樣子。就好比說一堆炸藥堆在一起，一個火星就能引起爆炸。如果真爆炸了，你不應該埋怨那個火星，你應該反思這么危險的東西不好好保管。火星總會來的，小骨牌總要倒下，蝴蝶總要震動翅膀。你應該怪罪的是系統，而不是導火索。出現這個情況往往是系統過于追求效率，環環相扣，錯一步就會導致后面全錯。人們強調安全的時候，總愛說狠抓“安全意識”，安全意識關注的是蝴蝶。如果事故真的是因為工作人員疏忽，那你就應該給天天講。“天天講”是個不好的教育方法，重復的信息會被人腦自動忽略，一個煙霧報警器有事沒事就叫，你會直接關掉它了事。真正大事故不是蝴蝶引起的，我們需要的不是安全意識，而是安全系統，把系統搞好了，有緩沖區有穩定回路，就可以有恃無恐。反之，就算整天戰戰兢兢也難保不出事。凡夫畏果，菩薩畏因，有現代管理化知識的人要加一句：佛畏系統。
