石膏知母類方
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白虎湯
原文：1．傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。《傷寒論》（176）
2．傷寒，脈浮滑，白虎湯主之。康平本《傷寒論》
3．三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。《傷寒論》（219）
4．傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。《傷寒論》（350）
原方：知母六兩? 石膏一斤，碎? 甘草二兩，炙? 粳米六合? 上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服 一升，日三服。
注：
東子：脈滑非白虎湯必見證，亦非石膏必見證，石膏證可舍脈從證。口渴屬口不仁。面垢為面部皮損皮炎。譫語即胡言亂語。自汗出因內熱，故常伴口渴。
湯一笑：晚上到超市看了“原生態柴雞蛋”，一合12只包裝的，看了幾合，一合平均重量大概就是450克左右，算下來6枚就是225克，恰好相當于東漢的一斤（222克），折換成雞子大石膏可能稍重些，近240克。支持白虎湯“石膏一斤”就是雞子大石膏6枚的推測。
尹易林：藥物書中向來強調介類及礦物類中藥入藥宜先煎，介類藥因含有膠類物質，為了增加溶出，顧宜先煎。而礦物類藥則先煎無益。在水煎液量一定的情況下，煎煮時間過長，反而會使礦物類藥的溶出減少。這是因為礦物類藥的溶解度都是一定的，一旦達到飽和溶液，再煎多長時間它也不會增加溶出，反而因長時間煎煮，由于液體蒸發減少，而使溶出量下降。為此我曾專門做過實驗，只要不添加增溶劑，單位溶液中石膏溶解度就是一定的。同時我也不同意超大劑量用石膏，因為就那點水，超出其溶解度，只能造成不必要的浪費。
? ? ? 白虎湯中用粳米，其另一妙處恰恰是可以使藥液成為混懸液，從而增加了石膏的溶出量。用山藥代替粳米，其理亦同。
scertle：粳米就是東北珍珠米一類的短粗的大米，到處有賣的。南方細長的大米叫秈米。糯米性溫，不適合加入白虎湯。
andy：中藥藥理學研究證實粳米對生石膏具有明顯的助溶作用，在張仲景及其以前的時代，生石膏的粉碎率肯定不如現代，所以加粳米助溶。現在生石膏粉遠比古代細，仍需加粳米的原因是中醫傳統認為粳米還可以顧護胃氣。清代以降有重用生石膏者，抑或因粉碎率不高不得已也，若現代用生石膏粉至半斤一斤者，病人非胃氣受傷不可。師仲師法，不必泥其方，所以后世有加山藥等藥者。
經方循證情報速遞：白虎加人參湯常被用于外感病發熱，皮膚病常表現為“紅”“癢”“畏熱”“汗多”“口渴”等熱象者，亦可使用本方（先前已有介紹：白虎加人參湯治療特應性皮炎14例及適應癥分析）。此次日本研究者報道了使用白虎加人參湯6g/日+石膏末4g/日，對12例難治性異位性皮炎的療效。
12例患者的資料如下，大多有畏熱、多汗、口渴的癥狀：
療效：
1、服藥2周后，皮損的嚴重程度下降了，皮損面積未見改善，瘙癢程度未見減輕。
2、急性期的紅斑、丘疹改善較快（2周），而濕潤、痂皮和慢性期的丘疹、結節、苔蘚化改善較慢（4周）。
3、頭面部皮損改善較快（2周），前軀干改善較慢（4周），后軀干和四肢未見明顯改善。
上述結果提示我們對于療效欠佳的皮損性質、部位和癥狀，需要提前結合其他治療，對于某些療效較慢的皮損，則需要耐心守方，“讓子彈飛一會”。
黃仕沛：據我行醫四十余年，尚未見過典型的所謂白虎湯“四大證”悉具者。臨床事實是“四大證”之大熱、大汗是不可能同時并見的。白虎湯證究竟有否身大熱？白虎湯到底能否治身大熱？本文特提出對白虎湯作重新的審視。對所謂的白虎湯“四大證”提出質疑。以就正于同道。
一、關于“四大證”問題
? ? ? 白虎湯“四大證”，肯定不是《傷寒論》固有的，查《溫病條辨》也沒有提出“四大證”。《溫病條辨》說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”而近現代的教科書，無不以“四大證”作為白虎湯的使用標準。如全國中醫學院校教材《方劑學》（第6版）白虎湯方解中指出：“本方適應證一般以四大（即大熱、大汗、大渴、脈洪大）典型癥狀為依據。”《溫病學》（第6版）在風溫病熱熾陽明證中說“壯熱、汗大出、渴飲、脈大，為陽明熱熾的四大主癥”。而事實上，白虎湯證自《溫病條辨》提出“四禁”之后，很多醫家都曾經從不同角度對白虎湯的使用提出過質疑。而“四大證”的提出。又似乎把白虎湯的使用依據“權威化”了。“四大證”的提出，據說是秦伯未（據浙江中醫學院編《溫病條辨白話解》），但該書所說，我暫未知所據。因閱秦伯未“退熱十六法”一文未有提到四大證，查閱秦氏《中醫入門》有提：“壯熱、口渴、大汗、脈象洪大，用白虎湯。”雖有近“四大”之意；但未曾見“四大證”一詞。查研究秦伯未的文章，均未言及秦氏對白虎湯證作過如此歸納。“四大證”起于何時，不得而知。但“四大證”這個歸納，確實影響甚大，至令世人無不以為白虎湯是為“大熱”（高熱）而設的。仲景的原意反而被淡化了。
1.大熱
? ? ? 從《傷寒論》可知“大熱”，是指癥狀而言，并非病機。第12條：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”《傷寒論》中第61條、63條、110條、136條、162條、169條、269條等都提到“無大熱”。而大熱又顯然與微熱相對而言。如《傷寒論》第30條、96條、242條、252條、360條、361條、366條、377條等都提到“微熱”。大熱、微熱都是指體溫的高低而言，并非指病機。“大熱”后世更衍變成“壯熱”。而如此淺白的癥狀描述，何以仲景在白虎湯條文中卻沒有明確標出？反而在白虎加人參湯證標明“無大熱”？如第169條曰：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背惡寒者，白虎加人參湯主之。”而白虎湯證共計三條，也沒有標明“大熱”，甚至沒有說發熱（219條），“熱”是有的，但是指的是病機。如表有熱（176條）、里有熱（350條）。所以，后人歸納白虎湯證“四大證”中之“大熱”（壯熱）是沒據的。
2.大汗
? ? ? 所謂“四大證”之另一癥狀為“大汗”。《傷寒論》中對“汗”的描述包括：自汗、漐漐汗出、小汗（23條）、大汗、微汗、盜汗、汗出濈濈然、濈然微汗出（188條）、多汗（196條）。“大汗”當然是相對“微汗”、“小汗”而言。不過《傷寒論》中“大汗”往往是指強發其汗后的后果，論中指出大汗的條文共七條，三條是四逆湯證，其余四條均是指誤汗后的后果，卻沒有一條是白虎湯證的。那么白虎湯證的汗究竟是怎樣的？白虎湯證屬陽明無疑，陽明的汗是濈然汗出、自汗，也沒有說大汗。什么叫濈然汗出？濈然汗出是連綿不斷的出汗，連綿不斷地出汗，可以說是多汗，但未必是大汗，如188條：“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”
? ? ? 事實上，大熱與大汗是無可能并見的。高熱的病人，通常都沒有汗出，汗出則熱便隨之而退。（包括自身出汗和醫源性的發汗）《內經》所謂：“體若燔炭，汗出而散。”越秀區中醫院曾于1983年7月至9月，正值盛暑時節，觀察了100例高熱病人：無汗者佔89例。發熱而無汗是絕大多數的。根據現代醫學體溫調定點的理論，熱病極期，高熱不會與大汗并見，體溫最高時不可能出汗，汗出是熱退的表現。因此，如上面討論“大熱”時，白虎湯證并無“大熱”。在陽明病白虎湯證時仲景可能觀察到的已經是過了高熱持續期，而體溫尚未完全正常的階段。即我們常說的，熱病后期，余熱未盡的時期。
? ? ? 從另一個角度看，白虎湯或白虎加人參湯證并無大汗，只是自汗，或濈然汗出，體溫開始漸漸下降，也就是在體溫調定點下降后，體溫尚未降到正常，機體以散熱為主時的表現。
3.大渴
? ? ? 當體溫升高，水分蒸發，以至汗出之后，口干是必然的。仍檢閱白虎湯證三條條文，沒有一條提及口渴。也可以說明白虎湯證發熱并不高，汗出并不多，水分蒸發并不嚴重。而白虎加人參湯證各條：26條、168條、169條、170條、222條，卻沒有一條不強調“大渴”的，甚至是“欲飲水數升者”。可見提出“四大證”的始作俑者。是把白虎湯與白虎加人參湯證混淆了。
4.脈洪大
? ? ? 把脈洪大視為白虎“四大證”之一，更是張冠李戴，把白虎加人參湯證的脈，弄到白虎湯證來了。176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”350條：“傷寒脈滑而厥者，白虎湯主之。”可見白虎湯當見脈滑或者脈浮滑，絕非脈浮洪或脈洪大。只有26條白虎加人參湯證才是脈洪大。必須注意，《傷寒論》出現了兩次脈洪大。一次是25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”另一次是26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者白虎加人參湯主之。”兩條并列，是示人鑒別。兩條都是服桂枝湯，大汗出后，出現脈洪大的。閱讀此兩條時，猶要注意一個“后”字。25條只說：“服桂枝湯，大汗出”沒有“后”字，意思就有些差別了，服桂枝湯本來是不能大汗出的，桂枝湯方后云：“不可令如水流漓，病必不除。”是將息不得法，因而桂枝湯證不除，所以仍然“與桂枝湯如前法”便可。而26條多一個“后”字，是說明還有后續癥狀----“脈洪大，大煩渴不解”此時就不是桂枝湯證了，是白虎加人參湯證了。
脈洪大而又大煩渴不解，很可能是感染性休克前期或早期的表現。因此時高排低阻，血管擴張，有效血容量不足。近人胡連璽《傷寒一得》有類似論述：“洪大脈為血管進一步擴張，而緊張度略減，心博出量尚充足，故脈來洪大，此為來盛。洪脈的另一特點為去衰，去衰為其去疾速，驟然陷落。此種現象多由周圍血管擴張，周圍阻力低下所致。這種呈高動力型循環，作高博出量和低血管阻力之情形，為將發休克之最早征兆。由于血液疾速滲入擴張之周圍血管，各臟腑灌流不足，津液不得敷布周身，故首見煩渴不解。在白虎加人參湯證中反復強調口渴，正是仲景辨證之精微處。洪脈與滑脈相較，已萌質之變化。故但見脈洪大已為白虎加人參湯證。”可見白虎加人參湯證與高排低阻型休克，也就是感染性休克相類似。
綜上所述，白虎湯“四大證”的提法是不乎合臨床實際的，也不是仲景的原意。大熱與大汗不會并見；大渴是白虎加人參湯證。脈洪大更不是白虎湯之脈。“四大證”的提出雖是后人所為，但吳鞠通有不可推卸的責任。吳鞠通“四禁”的提出，似乎規范了白虎湯的使用，但令世人誤以為白虎湯為清熱之重劑。不敢越雷池半步，更縮窄了白虎湯的應用范圍，致有流傳“若是他人母，必用白虎湯”之笑話。
? ? ? 可以認為，熱病極期病情發展有兩種趨勢；一、自汗出、濈然汗出后，大熱已退，口稍渴，脈滑。是余熱未盡，是良性的趨勢，可用白虎湯。二、熱后津液耗傷，且又脈滑肢厥，有效血容量不足，仍可予白虎湯清熱保津。此刻當謹防休克的發生。若進一步發展，熱雖退，繼續大汗，大渴，嚴重失水，脈洪大，背惡寒。是惡性的趨勢，是休克的前期。此絕非白虎湯所能力及。用白虎加人參湯，借人參之力以救津，否則很快就會出現四逆湯證，須急救回陽了。
二、關于白虎湯及其類方的使用
? ? ? 白虎湯雖以身熱、汗出為主證，但身熱而非大熱，可見不一定是為熱病極期而設的。方中只有石膏一味清熱，配以知母等養陰之品。故實為清熱保津之劑。
1.? ? 石膏的功用
? ? ? 白虎湯、白虎湯類方都是以石膏為主。從《傷寒論》用石膏之方或可從另一個側面看石膏的功用。《神農本草經》載石膏：“主中風寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌燥……。”并沒有指出石膏可以退大熱。再看《神農本草經》對其它藥功用的闡述。如黃芩直接謂：“主諸熱”；葛根：“主消渴，身大熱”；黃柏：“主五臟腸胃中結熱”；吉益東洞《藥征》石膏曰：“《名醫別錄》言石膏性大寒，自后醫者怖之。遂至于置而不用焉。仲景氏舉白虎湯之證曰：無大熱，越婢湯之證亦云，而二方主用石膏。然則仲景氏之用藥，不以其性之寒熱也……渴家而無熱者，投之以石膏之劑，病已而未見其害也。方炎暑之時，有患大渴引飲，而渴不止者，則使其服石膏末，煩渴頓止，而不復見其害也。”可見東洞翁使用本品也是以治煩渴為切入點。并非直折大熱。
? ? ? 《范文甫專輯》載上海已故名醫范文甫治陽明之熱多以白虎桂枝湯加減，以桂枝散邪退熱，白虎湯清熱保津。再看張錫純，他用石膏配以阿斯匹林，即“石膏阿斯匹林湯”：“以石膏二兩，阿斯匹林一瓦，先用白蔗糖沖水，送服阿斯匹林，再將石膏煎湯一大碗，待周身正出汗時，乘熱將石膏湯飲下三分之二，以助阿斯匹林藥力。迨至汗出之后，過兩三點鐘，猶覺有余熱者，可將所余石膏湯飲下”。可見張氏認為白虎湯退熱之力不強，才聯合阿斯匹林使用的。
2.《傷寒論》中含石膏各方不為退熱而設
? ? ? 從仲景使用石膏的其它方劑看，石膏也不是用以退熱。試看以下含石膏的方劑：
? ? ? （1）用石膏半斤的各方。麻杏石甘湯、越婢湯方中皆含半斤石膏，但均為“無大熱”。如63條：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”《金匱.水氣病》：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”
? ? ? （2）用石膏半斤以下的各方。如大青龍湯、小青龍加石膏湯、續命湯、風引湯等。大、小青龍加石膏都不是針對“大熱”的，皆因煩躁而用之。續命湯更無“熱”證，是為了使患者更能耐受溫熱的藥物而已。
? ? ? （3）用石膏一斤以上的方劑。如木防已湯，此方出自《金匱要略.痰飲》篇：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐之、下之不愈木防已湯主之。”方用木防已、桂枝、人參、石膏四味。其中石膏十二枚，如雞子大。此方原治支飲，近人亦以之治充血性心力衰竭，確有奇效，在此不贅。但是仲景方中用石膏最重者。雞蛋大一枚石膏約45克，小的也不小于30克，如果十二枚大約便是360克~540克。按一兩即15.6克計，白虎湯用一斤，也不過是250克。而本方絕非為大熱而設的。
3.白虎湯類方
? ? ? 白虎湯類方如白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯。我們知道《輔行訣臟腑用藥法要》的小白虎湯即《傷寒論》之白虎湯。而小白虎湯證“治天行熱病，大汗不止，口舌干燥，飲水數升不已，脈洪大者。”即《傷寒論》之白虎加人參湯證。如第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。第168條：“傷寒病、若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里倶熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。”《輔行訣》與《傷寒論》皆源于《湯液經》。仲景在“論廣”《湯液經》時，不以白虎湯（小白虎湯）治此證。卻加上人參。而成白虎加人參湯，可見其匠心獨運。上面說過，仲景的白虎加人參湯都不治“大熱”，是“大汗出后”，津液耗傷而“大渴”、“脈洪大”。更可見此證重點應不在退大熱而在救氣津。另《輔行訣》的大白虎湯，即《傷寒論》的竹葉石膏湯。《輔行訣》以之：“治天行熱病，心中煩熱，時自汗出，口舌干燥，渴欲飲水，時呷嗽不已，久不解者。”很明顯《輔行訣》的方證仍與小白虎湯方證有轉承關系。仲景卻另立方證；第397條：“傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”傷寒解后，應是大熱已去，氣津兩傷，仍用白虎加人參湯去知母，加竹葉、半夏、麥冬。退余熱，養陰津。應該說；白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯三方。仲景都是用于熱病的中后期，養陰保津為主，清熱為輔之方。
cofieco：對《傷寒論》 “（176）傷寒脈浮滑， 此以表有熱， 里有寒， 白虎湯主之 ” 之爭論頗多。 近日重讀《傷寒論》， 注意到 “（180）陽明之為病， 胃家實一作寒是也” 的 “實”字后有“一作寒”三個字， 從這方面看， 中國古漢語中，“ 實”字和“寒”字有時會出現誤讀，因這兩個字的古體字外形極為相似， 特別是古代竹簡上文字的傳抄和儲藏過程中， 造成誤讀是常有的事。所以， 我想《傷寒論》 （176）條是否是 “（176）傷寒脈浮滑， 此以表有熱，里有實，白虎湯主之 ”里的“里有實”誤傳抄為“里有寒”。
c19751118：史丹利在學校念書時，當方劑學上過白虎湯與黃連解毒湯之后，史丹利對于兩個方都可以處理大熱感到很困惑，到底這二者處理的熱有什么不同呢，史丹利雖然有疑問，可是并沒主動去問老師，因為史丹利沒有老師緣，而方劑學老師陳大炮很兇，怕問了反倒被臭罵一頓，所以將這個問題暫時遺忘。
? ? ? ? 最近因為研究「發熱」的關系，又想起這個問題，因此史丹利下定決心把它搞清楚。首先我們先看方劑學上這兩個方子的各自主治：白虎湯：治熱病大汗出，大渴，大熱，脈洪大，浮滑，不惡寒反惡熱，及中暍煩熱而渴者。
? ? 黃連解毒湯：治一切火熱，表里俱盛，狂躁心煩，口燥咽干，大熱干嘔，錯語不眠，吐血衂血，熱甚發斑。其中黃連解毒湯中的「表里俱盛」，網友千萬不要勿會黃連解毒湯既治表熱也治里熱，所以這里的「表里俱盛」我們暫不討論。
? ? 兩個方子比較都能夠治發熱，但是白虎湯證有汗出，黃連解毒湯證卻沒提到有汗出；另外黃連解毒湯證會有出血現象以及精神癥候，白虎湯則否。這二者似乎隱含運用這二個方子的病理區別。
? ? 我們身體的汗來自于組織間液，而組織間液來自于微血管中的血液（除了紅血球），白虎湯證能夠不斷汗出，說明組織間液能夠有充足的補充，這說明微血管的通透作用是正常的，所以除了紅血球以外的血液成分能夠自微血管滲出到達組織，因此白虎湯證的發熱是一種不會影響微血管滲透性的發熱，根據現代藥理學：石膏能抑制體溫調節中樞，有解熱作用，但不持久。
? ? 而黃連解毒湯沒有出汗確有出血，由上面的推理知道，黃連解毒湯證的發熱是一種會造成微血管滲透性降低的發熱，由于滲透性降低造成微血管壓力上升，最后導致微血管破裂而出血，這應該是溫病家說「熱入營血」的病理基礎。這表示人體將作戰的戰場局限在血管之中，而不愿讓戰場擴大，如果真是如此，則血液中溶質的成分將上升，造成血液黏稠度增加，同時也造成高的滲透壓，使得微血管中的成分更無法滲透出去，這是一個互為因果的循環，而黃連解毒湯正是打破這種循環的藥物，對照現代藥理學：黃連具有擴張末稍血管的作用，兩者不謀而合。 所以雖然兩個方子都可以治大熱，但是作用機轉完全不同，處理的發熱也不同，中醫初學者了解這些道理之后，在臨床上使用這兩個方子應該有更明確的方向，同時也可以推理出這二個方子各自的延伸用法，比如用黃連解毒湯降血壓，改善循環等等。
? ? 另外值得一提的是湯本求真先生有兩個黃連解毒湯(丸)的處方，其中一個是用大黃，不用黃柏，他稱第一黃解丸，另一個反之，則稱第二黃解丸，而湯本先生較常使用的是地一黃解丸，史丹利個人認為如果發高熱應以第一黃解丸為佳。
? ? 最后史丹利簡單作個歸納，白虎湯證著重在有汗出，而黃連解毒湯著重在有充血現象。
醫案：
woyunzhai：臨證多年白虎湯時有用之，唯有一案頗奇。一八旬老婦來診，訴近四五年不可進食熱的飲食，三九天亦不可食熱飯菜，且須將飯冷卻結冰食之方舒，余無所苦。觀其精神飽滿，形體健壯，唯診其脈滑，舌無異常。考慮再三投以白虎湯五劑一試。不料藥后竟恢復如常，隨訪多年未發。
古方傳人：那是2010年的時候，我還在藥店坐診。藥店有一位二十來歲的美女銷售員，身高一米六四，不胖不瘦，九十來斤，皮膚白，圓臉，文靜，不愛說話。她每天必須做的一件事就是吃鈣片，幾天不吃鈣片就會腿抽筋。有一天突然聽說她出車禍了，不過并無大礙。我們幾個去看她時，她卻一直在說腿抽筋，其它沒有問題。原來是在她出事故時，已經將電動車剎住，但因為腿抽筋卻無法站立，導致她倒地并撞上出租車。她讓我用中藥幫她治治，解決這個困擾了幾年的毛病，我為她除芍藥甘草湯（生白芍50g，炙甘草20g）五付。她用懷疑的眼光看著這張只有兩味藥的處方，說：就這兩味藥能治好我這么長時間的病，別的大夫開的處方都是寫滿一張處方，都不見效。后來在我和同事的勸說下，她才抓了藥并堅持服完。五天后，不但她的腿抽筋未發作，還附帶改善了她的便秘問題。轉眼半年過去了，她沒有再吃各種鈣片，腿抽筋也一直未在發作過。但她卻另有一個問題：臉紅。她臉紅已經有半個月了，開始并沒當回事，后來影響工作了才想到治了。她又想到中醫中藥了，讓我為她處方。我見她滿臉通紅，發燙，須不斷用冷水、冰塊敷面，怕熱，煩躁，出汗不算汗多，口干喜冷飲。舌脈基本正常。我為她處白虎湯（生石膏60g，知母15g，粳米一把，炙甘草10g）五付。三天后臉已不紅，不發燙，不須在用冷水、冰塊敷了，也不煩躁怕熱了，她覺得已經好了，剩下兩付藥也未喝。我們一直有聯系，到現在在沒發作過。
混元一氣：劉某，女，35歲，妊娠10周，前日（除夕）晨起后惡寒發熱漸起，體溫38~39℃。四天前曾行減胎術，術后三天給予硫酸鎂40mg、頭孢甲肟2g，靜點，1/日，無不適感。患者飲熱水后微有汗出，體溫稍降，但不久又惡寒，發熱，無腹痛，無食欲。除夕晚至某綜合醫院急診，查血常規：白細胞9900，中性粒88%，值班大夫對此孕期不敢處方，建議應用柴胡劑。患者回家自服柴胡滴丸2袋（天士力產，0.551g），仍是微汗出。稍進晚飯，不久即出現寒戰，身抖不能自持，極度畏寒，不斷要求加被。急送本院婦科，到院寒戰止，體溫40.3℃。詢問病史后靜點頭孢甲肟2g（6小時后再次給藥），5%GS 500ml此時開始出汗，且汗出如洗，浸透床單。汗后體溫降至37℃以下。早8點又給頭孢甲肟2g靜點，10點體溫又升至38℃以上，身熱燙手，惡寒，口渴飲水，舌紅，脈洪滑數，輸液后體溫沒有下降。家屬著急，請會診。考慮患者表證之后已多汗，則不宜再汗；先劇烈寒戰，后惡寒發熱反復，發熱明顯，多有飲水，舌紅，病邪已向少陽、陽明發展；無腹痛，觸診腹部柔軟無壓痛，無腑實及淤血，排除承氣類方。柴胡類方考慮，寒熱往來，高熱口渴汗出，小柴胡合白虎湯，處方：生石膏40g，知母10g，柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，甘草6g，黨參10g，生姜5片，大棗5枚。2劑，水煎服。第一劑煎取約350ml，當晚18點服藥150ml左右，藥后不久微汗出；晚21：30服下剩余藥汁，一夜安睡。2月11日凌晨4：45測體溫37.4°，早6點36.8°。又接服第二劑中藥。精神好轉，有食欲。10點化驗血常規:白細胞6400，中性粒62.5%，其余項目也正常。復查超聲，胎兒活動、胎心正常。服中藥后患者自感明顯好轉，體溫沒有反復，中午出院。隨訪，至今沒有發熱等不適。
楊奇云：李某，女，19歲，兩歲時因高熱導致小腦重度萎縮，行走不便，足劃地，手拘攣，癲癇每日發作數次，嚴重時每日發作數十次，遇外感發熱時癲癇尤甚，經人介紹來診，針灸月余，效果尚可，癲癇幾無發作，偶發時程度亦輕，春節后，病情有復發趨勢，繼續治療，控制尚可，外感發熱時，多與小柴胡湯或針灸治愈，不再靜點抗生素，現仍偶有癲癇癥狀，但家人表示已較過去減輕許多。13年8月底，患者又發高熱，電話問診，予小柴胡湯加連翹，無效，予柴胡桂枝湯，無效，8月27號，面診：發熱，多汗，每次發熱前有惡寒感，無口渴，二便、飲食、睡眠均無異常，精神差，睡眼朦朧態，面色暗，好似幾天沒有洗臉一般，其母稱近幾日常說些莫名其妙的話，但神志尚清楚，診病時能正常回答醫生提問，舌淡紅而嫩，有齒痕，右手因殘疾拘攣而未診查，左手脈象滑數有力，沉取不衰，診為白虎湯證，處方：生石膏40克，知母15克，生山藥15克，生甘草10，三付。8月29日，二診，藥后精神好轉，汗出減少，仍有發熱，發熱前仍有惡寒，脈滑數有力，仍予白虎湯加山藥，生石膏60克，四付，9月5號三診：仍發熱，已無惡寒，余癥同前，處方同前，生石膏80克，五付，服藥期間患者外出，9月22日四診，仍發熱，但熱勢降低，以38℃居多，脈仍滑數，但力度較前稍輕，仍予前方，生石膏80克，6付，囑咐患者母親，先服用兩付，如果沒有明顯腹瀉或其他不適，后面的四付藥兩兩合并成兩付藥服用，9月28日，五診，患者母親因工作緣故，忘記交代家人服藥方法，前藥仍是一天一付服完，現熱勢降低，基本以37℃居多，脈仍滑數，但力度已大為減輕，予前方，石膏50克，五付，10月2日來電，服藥兩付以后，體溫已正常，囑停藥。10月5日隨訪，諸癥無復發，告愈。這名患者這次的治療已經結束了，前后用了近一月才治好這例發熱，我不能說用白虎湯就一定是完全正確的，從服藥后的逐漸減輕的表現來看，大方向應該沒錯，之所以記錄了這則病案，是因為我覺得這是一例前人早有明言但卻不太常見的白虎湯證，至少我以前從來沒在臨床上見過。《傷寒論》第219條：“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”
單從表現來看，尤其是患者的精神狀態、舌象、無口渴等癥狀，都不是典型的“四大”的白虎湯證，但是患者的面色暗，家人敘述的患者偶有言語錯亂的表現，都讓我想到“面垢、譫語”，當然，除了我所謂的“面垢、譫語”，之所以選用白虎湯，之所以自始至終都用白虎湯，我的堅持和底氣，主要來自患者的脈象。
君之羽：昨天有一病人，早上受涼，隨后出現發熱惡寒，未經處理，到中午出現頭暈惡心，納差，往來寒熱，口微苦。至晚上，發高燒，心中煩，惡熱，口干渴，給予白虎加人參湯，半夜熱退煩除。到今天早上，腹脹腸鳴，矢氣則舒，大便量少不暢，遂予以小承氣湯，大便通，舒。此患者一日間傳遍三陽經。
林中一杏：孩子7周歲，男，身高1.3米，體重40公斤。今年冬天皮膚經常瘙癢，主要在后背兩肩胛骨內側及頭部頭發內。癢的時候就叫人趕快給他撓，剛撓完放下手就又叫著癢得不行。用了很多方法，噴專門止癢的傷科靈噴霧劑無效，又找了幾個偏方也無濟于事。后仔細觀察孩子，兩腮紅紅的，正合陽明證“緣緣面正赤”，手很溫暖而又喝水多，正是“手足溫而渴者”，屬陽明證。也不知道這樣辨證有效無效，開了個小方，白虎湯：石膏20、知母10、炙甘草6、粳米15，喝了三付，再不嚷嚷皮膚癢了。只是自己不是醫生，不敢多用藥，感覺不癢就沒有再喝了。二十天后，孩子又叫著皮膚癢，又喝了兩付，感覺又好了。不知是用藥不徹底還是其本身就是熱性體質的原因（平時易口渴喝水多）瘙癢竟不能得到根治。
acl114pp：十多年前我一個小學同學的姐姐貧血多年。看了不小中醫西醫就是血補不上，吃過不小補藥也不管用還有點胃炎，身體不好就沒有身生二胎，家里人看著急到處打聽醫生，那時我剛畢業在家要我看休閑、她當時臉色蒼白，納差，乏力、頭暈，倦怠，惡熱、脈洪大，舌淡苔白厚干燥，有點像當歸補血湯證，“血虛發熱似白虎”我就問她喜歡喝熱水不，她說喜歡喝冷的而且還量大，我當時沒有管她貧血癥狀，就給她白虎湯和平胃散七副，當時我也沒有把握也沒有經驗，而且這個病人還在我一個老師那里看過幾次也效果不好。當時我就安慰她你這個病不是一下子就可以好的需要時間，過了十來天后他老公來問我原來的處方還能吃不，我仔細問了她服了藥反應，她老公高興的告訴我從來沒有這樣有效的處方，癥狀都減輕了，而且便宜。比那些人參阿膠便宜多了，還想繼續吃原方，我告訴他老公繼續吃原方有什么不舒服再換方。后來吃一個多月就好了而已后來生了二胎。還有一例也十多年前的病例是一個二十歲的男孩搞汽車修理怕熱，大渴，一天喝十瓶礦泉水也解渴，去醫院檢查是甲亢，吃了西藥也不管用，這個男孩子比較高，臉紅紅的，比較瘦，我就給他白虎加人參湯四劑怕熱口渴就好了，甲亢他繼續吃西藥。后來還介紹不不少看病給我看。最近我夫人因為奶水不足自己搞豬腳煲黃芪喝，以前一吃就奶水充足，沒想到這下吃了沒有反應反而怕熱，口干，汗也比較多，小便也多，我就給她白虎加人參湯一劑后怕熱口干明顯改善。我想方證辨證不管什么病只要證在就可以治療，而且效果明顯。
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白虎加桂枝湯
原文：溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。《金匱要略·瘧病脈證治第四》
原方：知母六兩? 石膏一斤? 甘草二兩，炙? 粳米二合? 桂三兩，去皮? 上銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。
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白虎加人參湯
原文：1．服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。《傷寒論》（26）
2．傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。《傷寒論》（168）
3．傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。《傷寒論》（169）
4．傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。《傷寒論》（170）《金匱玉函經》
5．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。《傷寒論》（222）
渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》
若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎湯主之。《金匱玉函經》《千金翼》
6．太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》
太陽中熱者，暍是也，其人汗出，惡寒，身熱而渴，白虎湯主之。《金匱玉函經》《脈經》
原方：
傷寒論：知母六兩? 石膏一斤，碎，綿裹? 甘草，炙，二兩? 粳米六合? 人參三兩? 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服 一升，日三服。
金匱要略：知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩 粳米六合 人參三兩
右五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
注：
夜雨寄北：傷寒論里白虎湯的條文一共有4條。金匱要略里沒有。傷寒論里白虎加人參湯的條文一共有5條，金匱要略里白虎加人參湯的條文有2條。
根據醫圣的規定，白虎湯證病人只要口渴，要喝很多水，就要加人參。（臨床上可以用西洋參。）病人口渴，必須喝很多水，這是身體的自救，身體里水太少了，所以能喝，并且要喝很多水。
我們來看一個病例。孫某, 女，3歲。患女出麻疹后，高熱不退，伴見汗出，一身未了又出一身，汗雖多而熱不消，口干舌燥唇焦，頻頻飲水不止。舌苔薄黃，脈滑數。此屬陽明氣分大熱，迫津外滲，若不急治，恐有津亡痙厥之變。生石膏30克、知母6克、炙甘草6克、粳米一大撮。服藥一劑，即熱退身涼，汗止脈和而安。
那么為什么臨床上我們看到這么多病案白虎湯證口渴的病人沒有加人參也見效了呢？第一本身醫圣設立白虎湯處方時就用了少量粳米來補津液。
第二舉個例子來說，一個急性胃腸炎拉肚子的病人，拉了七八次了，這時候身體里是輕微的缺水。我們光把拉肚子止住，病人也能好，拉肚子止住以后，身體慢慢恢復補充缺的水液。但如果我們止住拉肚子并補充水液，病人能好得更快。同樣一個急性胃腸炎拉肚子的病人，拉了十幾二十次，病人拉得都脫水了，眼窩凹陷，煩躁，精神差，皮膚及嘴唇干燥，這時不僅要止住拉肚子，而且非補液不可。很多時候我們記錄病案記錄得不是很嚴謹，很多規范也沒有遵守，甚至很多醫家本身也沒搞清楚為什么這樣用，自己迷惑，后來學習的人就難免更加迷惑了。
怎么判斷加人參？
1白虎湯證，口渴，能喝很多水的加人參。（醫圣規定）
2白虎湯證，舌苔干燥，沒有津液要加人參。
3白虎湯證，傷陰嚴重，脈細或虛數無力，加人參。
coorus：170條，《玉函》作“白虎湯主之”。
222條，《玉函》及《千金翼》作“白虎湯主之”。
太陽中熱者，暍是也，其人汗出，惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。《玉函》及《脈經》并作“白虎湯主之”。
這幾個不加人參的版本，我看都不無道理。白虎湯中，石膏主口干舌燥，知母主渴，白虎湯證本有口干舌燥和口渴，不一定要加人參，唯26條和168條，渴得很厲害，說明津液損失嚴重，有脫水之虞，病人往往脈走極端（洪大或細弱），或者病人羸瘦，才加人參。
經方循證情報速遞：特應性皮炎是一種讓許多孩子和家長苦惱的疾病，其特征為患者或其家族中可見明顯的“特應性”特點：①容易罹患哮喘、過敏性鼻炎、濕疹的家族性傾向；②對異種蛋白過敏；③血清中IgE高；④血液嗜酸性粒細胞增多。典型的特應性皮炎具有特定的濕疹臨床表現和上述四個特點。又稱異位性皮炎、特應性濕疹、Besnier體質性癢疹或遺傳過敏性濕疹。
2008年第3期日本東洋醫學雜志介紹了一個“小確幸”的臨床試驗，給14名有面部紅斑的異位性皮炎患者服用白虎加人參湯，并在有效例和無效例的對比中得出白虎加人參湯治療異位性皮炎的適應征：
（一）局部癥狀：1 從面部到頸部、前胸、上背等區域的紅斑? 2 紅斑部位，尤其是面部的熱紅潮? 3 全身皮膚變干；
（二）全身癥狀有：1 中等程度的體格、體力? 2 水分攝取多? 3 輕度手腳發冷（僅手腳發冷無腹痛）? 4 輕微有便秘傾向。
對自身面部熱潮紅的癥狀，感覺強烈的患者和感覺不強烈的患者相比，前者面部熱潮紅及皮膚瘙癢等癥狀的改善更明顯。這也表明上述使用指標之中，最應重視的特征是面部熱潮紅的強度。
【討論】《新古方藥囊》中提到，“本方劑以口渴為第一應用癥狀”。與本項研究的結果不一致，這或許提示同一張方治療不同疾病時，其“抓手”常常不同。
研究小組使用紅外溫度計的測試顯示，對于前額部皮膚溫度高于35.3℃的患者，白虎加人參湯有清熱的療效。且用藥一個小時左右，患者的皮膚溫度就出現了下降現象。這與傳統認為的“白虎加人參湯對癥治療，要到幾小時后甚至幾天后才會有療效”大相徑庭。傳統觀念應在實證中得到檢驗和調整。
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