常有朋友問我：

鎮靜催眠類藥物會不會依賴或者成癮？

抱著這樣的心態，他/她往往會膽戰心驚地對待這類藥物，即使在迫切需要它來控制焦慮和軀體癥狀的時候，也不敢嘗試，其實本來明明可以靠這種藥物迅速控制癥狀，為其他治療藥物的起效創造時機的；更常見的情況則是對這種藥物形成身心依賴。前幾年看李澤厚先生的一本對話集，說他自己多年為失眠所苦，必須靠安眠藥入睡，而且還頗為得意地說，各種各樣的安眠藥他都嘗試過，“藥性全都摸得清清楚楚”。

鎮靜催眠藥是管制藥物，除了精神科醫院，別處難以購買。筆者觀察各大藥房和網上醫藥銷售渠道，屬于嚴格意義上的鎮靜催眠藥，除了一種山東某廠商生產的復方助眠藥物里遮遮掩掩的含有地西泮之外，別的一概沒有。藥店里能買到的非處方藥，無非是中藥和成藥，有名的幾種，配方彼此類似：棗仁、夜交藤、合歡皮、浮小麥、首烏。惟有一種可自中藥延胡（元胡）提取的延胡索乙素（左旋），臨床試驗證明確可抑制上行網狀結構電位喚醒，抑制皮層活動。重慶某制藥公司將其與棗仁配伍，制成“復方棗仁膠囊”，理論上講，應該比“夜寧膠囊”之類確切有效。

?前些年治療感冒的復方藥物“白加黑”做的廣告非常成功：白天服白片，不瞌睡，晚上服黑片，睡得香。近些年被拜爾公司收購后，市場營銷不那么用力了。這個藥包括解熱鎮痛、鎮咳、抗過敏的成分，其中黑片含苯海拉明。苯海拉明抗過敏，緩解感冒癥狀，而鎮靜效果源于它的抗組胺性能。 與我們熟知的五羥色胺或者多巴胺等神經遞質不同，組織胺是一種神經調質。神經遞質激動受體后直接顯示作用，神經調質不同，它激動受體后轉經第二信使才能顯示作用。在皮質、海馬和腦干，激動組胺H1受體引起平靜性覺醒，從而保持一個正常的認知和精神運動性操作水平。

苯海拉明是一種效價較低的抗組胺能藥物，相對高效價藥物能較弱地抗組胺受體，從而引起鎮靜，進而有助眠的效果。同理的是，某些新型抗精神病藥物具有較強的抗組胺能效果，在臨床上常被脫標簽使用用于替代苯二氮卓類藥物，幫助睡眠。這也是戒斷苯二氮卓類藥物的一種常見方式。

?對于那些真正的鎮靜藥物愛好者，這些都是毛毛雨。“吸慣了鴉片的人看不上香煙”，因為藥物難得，他們往往會囤積一些，平時看著都覺得心安理得，如果儲備不足，就要多方拜托朋友想方設法弄一些。白先勇先生的《紐約客》里寫吳振鐸醫生同他可愛的女性友人呂芳有如下對話：

“你的失眠癥怎么了？現在還吃藥么？”吳振鐸關切地問道。“有時還吃安眠藥。”“安眠藥不好，我來給你開一種鎮靜劑，不太影響健康的。”“來到紐約后，我的失眠癥倒減輕了許多。一個月最多有四五晚。你不知道我現在多么貪睡，沒有事，便賴在床上，一直睡到下午兩三點也不肯起來。”說著呂芳自己笑了起來，吳振鐸起身執起銀壺又替呂芳添上熱咖啡......

《紐約客》里出現鎮靜劑不止一處：另有一位先生，為了安慰（也是敷衍）他的太太，就勸她服一劑鎮靜劑，“有什么事，睡一覺明天就會好的”。 鎮靜催眠類藥物在當前，一般指的是苯二氮卓類藥物。第一種苯二氮卓類藥物是地西泮，于1959年第一次合成。在這之前，指的是巴比妥類藥物，這種藥物的有效劑量和中毒劑量接近（治療窗口窄），頗具危險，已經淘汰。據網上的資料，目前注射死刑的配方包括肌松劑和一種巴比妥酸鹽硫噴妥鈉，這種藥在一定劑量下能迅速讓人失去意識。

白先勇先生寫作《紐約客》是在1960年代，上面的對話，據筆者估計，“不太影響健康的鎮靜劑”指的當是新興的地西泮，而“不好的安眠藥”則是巴比妥類。目前巴比妥類已不再應用，最常應用的包括：地西泮、氯硝西泮、硝西泮、勞拉西泮、奧沙西泮等“西泮類”，以及阿普唑侖、艾司唑侖等“唑侖類”，在唑侖類中，三唑侖常出現在色情賭博網站中，因其吸收迅速、達峰迅速、代謝迅速，很多人認為它可以用作“迷藥”，也有很多地下交易。而米達唑侖也基本停用，據說在注射死刑中也可將此作為配伍之一。

?李澤厚先生所指的“藥性”，如果稍作界定，指的是達峰時間、半衰期、效價。達峰時間短，意味著藥物的吸收、轉運、分布較快，主觀感受就是迅速起作用，迅速感覺到鎮靜和睡意，半衰期指的是藥物被代謝一半所需時間，它標指代謝速度，如果半衰期長，可能次日仍然感覺鎮靜，這叫做“宿醉效應”，至于效價，指的是達到同樣的效果，不同的藥物所需的劑量不同，劑量越小，效價越高，反之越低。

苯二氮卓類藥物無可置疑的具有被濫用的潛能，因此需要控制使用。控制使用的一個方面就是根據病情選用不同的藥物。有些患者入睡困難，翻來覆去睡不著，那么可選擇半衰期短的藥物。實際上，對于這類情況，最好使用更新一代的“Z字頭藥物”，即佐匹克隆、扎萊普隆、唑吡坦，這類藥物機制不同于苯二氮卓類藥物，共同特點是吸收快代謝快，相對不易成癮。而抑郁癥患者的典型癥狀之一是早醒，很早就醒過來，無法再繼續入睡，那么就有必要服用半衰期較長的藥物，如果服用半衰期較短的藥物，到早晨發生早醒的時刻可能不足以繼續發揮幫助睡眠的效果。

另外，苯二氮卓類藥物是通用的抗焦慮藥物，為了發揮持續的效果，通常也選擇半衰期較長的藥物。對于雙相情感障礙的躁狂相，在急性發作期采用苯二氮卓類可以緩解癥狀，避免發生過度興奮引起的衰竭。 控制使用的另一個方面是使用時間。苯二氮卓使用的原則是短期。抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙、精神分裂癥均可導致失眠，只建議在治療初期控制使用，而根本的治療需要針對性的抗抑郁、抗焦慮、穩定情感、抗精神病，這些得到控制，失眠大概率會得到改善。 依賴苯二氮卓的也有不是患者的正常人。苯二氮卓的機制是擬GABA能，這是一種抑制性遞質，在全腦的遞質中占三分之一強，簡單地說，就是激動GABA受體產生抑制性的效果。

苯二氮卓類藥物激動GABA受體，在各層次產生抑制效果。除了鎮靜催眠，睡眠加深，還可能引起放松和舒適的感覺，促使使用者繼續服藥。逐漸出現耐受，所需要的劑量越來越大，結果就是不能停服。 長期應用苯二氮卓類藥物突然停服，會出現反跳，可能會出現空前的失眠，易激惹、惡心和激越的癥狀。為了“做回自己”，服用者往往重新服用。這是，如果想戒斷，需要有戒斷原則：

第一，逐漸減量。突然減量極易反跳，引起抗拒，不再愿意做停藥的嘗試。尤其是半衰期短的藥物，更容易發生。 第二，可以斟酌換成比目前用藥半衰期長的藥。半衰期長的藥物衰減曲線平滑，相對不易出現反跳。 第三，減藥期間交叉服用具有助眠性能的抗抑郁藥、非典型類抗精神病藥物，前者有米氮平、鹽酸曲唑酮，后者有奧氮平、喹硫平。 但是無論如何，還請在醫生處方下制定減藥停藥計劃，對可能出現的不良反應有心理準備，有預案。

今天不成系統地簡單聊了聊苯二氮卓類藥物的背景和服用須知。關于苯二氮卓類藥物，說起來真是幾天幾夜也說不完。比如苯二氮卓和人類的成癮心理，和致畸致流產的風險，如何根據半衰期做具體選擇，苯二氮卓類藥物長期服用對認知的影響。

筆者所知極為有限，愿大家彼此交流。 還有三天就是冬至了。冬至是冬天的一半，在南方不覺得什么，在氣候嚴酷的北方是有意味的：這一天的白天最短，黑夜最長；這一天開始數九，十八天之后進入最寒冷的三九；這一天也是一個轉折點，它意味著否極泰來，過了這一天一元復始，白天慢慢地開始變長。

愿大家冬日溫暖:-)