前言：CT血管成像（CT Angiography, CTA）技術是診斷血管疾病的重要方法，隨著CT技術的發展進步和發展，其臨床應用范圍逐步擴大，不僅可以應用于大范圍的血管成像，而且可以對小血管進行精確成像。為此，我們這些實習生、規培生和低年資醫生應該學會各系統常見CTA的識別。本講重點總結一下關于下肢血管CTA的解剖和常見病變，僅供大家參考。
一、血管CTA常見的圖像處理技術
1. 容積再現圖像：能清晰的顯示下肢血管，臨床一般分為去骨容積和帶骨容積再現，具有較強的三維空間感，特別是帶骨容積再現有助于評估下肢血管下肢程度和介入或外科治療定位。注意實際臨床中應用容積再現評估下肢血管狹窄程度時，受閾值影響易高估狹窄程度（Figure 1A：去骨容積和帶骨容積再現CTA圖）。
2. 最大密度投影：即血管+軟組織，能夠真實反映組織密度的差異，可顯示動脈管壁的鈣化及板塊。注意實際臨床應用中，管壁鈣化會影響血管狹窄程度的評估【Figure 1B：最大密度投影CTA圖（紅色 箭頭所示為鈣化）】。
3. 曲面重組圖形：能夠更加清晰的顯示下肢血管全程，不受周圍解剖結構的干擾，尤其對重點感興趣部位更加準確的評估血管壁鈣化、斑塊或支架置入后的通暢性及是否再狹窄等（Fig.1C：曲面重組CTA圖）。
二、正常下肢動脈CTA
1.髂動脈
左、右髂總動脈是由腹主動脈在L4椎體下緣水平發出的分支，沿腰大肌的內側下行至骶髂關節處分為髂內和髂外動脈（Fig. 2A：左、右髂總動脈解剖示意圖； Fig. 2B：左、右髂總動脈CTA圖）。
2.股動脈
股動脈是髂外動脈在股前部的延續，其主要分支也是最大的分支為股深動脈，該動脈在腹股溝韌帶中點下方2~5cm處起于股動脈，發出旋髂外側動脈、旋髂內側動脈和穿支動脈【Fig.3A：股動脈及其分支的解剖示意圖；Fig.3B：股動脈及其分支的CTA圖 （1：髂外動脈；2:股深動脈；3: 股淺動脈）】。
3.腘動脈
腘動脈是股動脈的延續，分布至膝關節的主要分支有膝上內側動脈、膝上外側動脈、膝下內側動脈、膝下外側動脈（Fig.4A：腘動脈及其分支的解剖示意圖；Fig.4B：腘動脈及其分支的CTA圖）。
4. 脛腓動脈
(1) 腘動脈末端分為脛前動脈和脛后動脈為正常分型，占大多數；異常分型包括三叉分支型（脛前、后動脈及腓動脈）、腓動脈自脛前動脈發出、腓動脈自腘動脈發出最少見。
【Fig.5A（1:脛前動脈, 2:腓動脈,3:脛后動脈, 4:足背動脈）；Fig 5B（1:脛前動脈, 2:腓動脈,3:脛后動脈, 4:脛腓干）】
(2) 脛前動脈：是腘動脈終末動脈之一，在腓骨頸內側下至踝部，直至足背稱為足背動脈（Fig.5C：脛前動脈及其分支解剖示意圖）；
(3) 脛后動脈：在發出腓動脈前稱脛腓干，脛后動脈在小腿后方下行至足，通過內踝后方至足底，分為足底內外側動脈；腓動脈起自脛后動脈1cm，是脛后動脈最的分支（Fig.5D：脛后動脈及其分支解剖示意圖）；
三、正常下肢靜脈CTA
1.髂總靜脈：
(1) 髂總靜脈由髂內和髂外靜脈在骶髂關節的前方，髂總動脈分叉的下方組成；
(2) 左髂總靜脈較長，與同名動脈伴行，與同名動脈的內側斜向正中線上升至右髂總靜脈的后方與右髂總靜脈匯合；
(3) 右髂總靜脈較短，初在同名動脈后方幾乎以垂直位上升支第五腰椎體的右前方，在右髂總動脈的外側與左髂總靜脈匯合成下腔靜脈（Fig.6A：髂總、髂外靜脈CTA）。
2.髂外靜脈：
髂外靜脈起始于腹股溝韌帶，是股靜脈的延續，通常無靜脈瓣，其屬支主要包括腹壁下靜脈、旋髂深靜脈和恥骨靜脈（Fig.6A：: 髂總、髂外靜脈CTA圖像）。
3. 下肢深靜脈
脛前靜脈和脛后靜脈匯合成腘靜脈；腘靜脈穿收肌裂孔移行為股靜脈；股靜脈經腹股溝韌帶后方續為髂外靜脈，股靜脈接受大隱靜脈和與股動脈分支伴行的靜脈（Fig.6B：下肢深靜脈CTA）。
4. 下肢淺靜脈
(1) 大隱靜脈：全身最長的淺靜脈，始于足內側靜脈弓，治愈腹股溝韌帶下方的股靜脈
(2) 小隱靜脈：是足外側靜脈的延續，在小腿至于過靜脈，與大隱靜脈交通；
(3) 穿靜脈：大、小隱靜脈通過穿靜脈與深靜脈相交通，穿靜脈有排列整齊的靜脈瓣。
四、常見下肢血管病變CTA成像
1.下肢動脈硬化閉塞癥
CTA表現：下肢動脈管壁多發鈣化和斑塊，管腔凹凸不平、粗細不均，呈鋸齒樣或串珠樣；當動脈完全閉塞時表現為截斷狀、杯口狀或鼠尾狀，周圍有較多側支代償形成（Fig.7A）。
分度：輕度狹窄：縮小至正常管腔的50%，中度狹窄：為正常管徑的50~74%；重度狹窄為正常管徑的75%~99%；完全閉塞為100%。
2.血栓閉塞性脈管炎
CTA表現：下肢中、小動脈呈節段性狹窄閉塞，可雙側或單側肢體受累，未受累段血管光滑平整，無明顯鈣化及斑塊等粥樣硬化表現；病變周圍側支血管呈螺旋狀改變是其特征性表現（Fig.7B）。
3. 下肢動脈急性栓塞
CTA表現：栓塞處動脈突然截斷，容積再現圖形示動脈腔內局限性閉塞，遠端無對比劑充盈，周圍無明顯側支循環代償，其他血管無明顯粥樣硬化表現；結合臨床發病急，癥狀重，典型表現為“5P”癥狀可診斷之（Fig.8：黃色箭頭示左下肢股動脈急性栓塞）。
4. 下肢動脈損傷
CTA表現：活動性動脈出血、動脈狹窄閉塞、血栓形成、內膜撕裂、血管痙攣、假性動脈瘤及動靜脈瘺形成。動脈損傷表現骨折處動脈側壁不連續，對比劑從破口流入周圍組織，形成血腫；內膜損傷表現為管壁細線樣缺損，內膜掀起；假性動脈瘤表現為外傷相應水平的動脈異常擴大或瘤樣擴張，附壁血栓形成則呈偏心型充盈缺損；外傷性血管狹窄、閉塞表現為血管周圍血腫壓迫動脈致血管狹窄閉塞；外傷性動靜脈瘺CTA表現為動脈期靜脈過早顯影，動靜脈之間有異常交通支，并呈瘤樣擴張（Fig.9：黃色箭頭所示創傷性動靜脈瘺）。
5.下肢動脈瘤
真性動脈瘤：動脈局限性梭形或囊樣擴張，其內充滿高密度對比劑，管壁較光整，與正常動脈壁相延續，多合并彌漫性動脈粥樣硬化表現。
假性動脈瘤：瘤體位于血管一側，局部以缺口（瘤頸部）與血管相通，呈血管外囊袋狀瘤腔，動脈瘤管壁欠規則，厚薄不一，當有附壁血栓時側表現動脈管壁條、片狀低密度影【Fig.10A：股淺動脈假性動脈瘤；Fig.10B：股深動脈假性動脈瘤（紅色箭頭）】。
6. 下肢靜脈曲張
CTV表現：下肢淺靜脈官腔增寬，呈蚯蚓狀迂曲、擴張，局部可呈瘤樣擴張，當合并深靜脈血栓形成時可見深靜脈腔內充盈缺損，甚至呈截斷征，周圍游側支形成【Fig.11：下肢靜脈曲張, 股靜脈截斷征（黃色箭頭所示），大隱靜脈代償（紅色箭頭所示）】。
7. 髂靜脈壓迫綜合癥
表現為右側髂總動脈壓迫左側髂總靜脈，或(和第) 五腰椎骨質增生壓迫，受壓髂靜脈顯影不良，管腔狹窄或閉塞，伴盆腔側支靜脈顯影，當合并血栓形成時，可表現為髂靜脈完全閉塞，近端不顯影，遠端擴張或髂靜脈中心及遠端出現充盈缺損，下肢淺靜脈曲張【Fig.12A：右側髂總動脈壓迫左側髂總靜脈所致的髂壓綜合癥（紅色箭頭所示）；Fig.12B：L5椎體骨質增生壓迫左側髂總靜脈所致的髂壓綜合癥（紅色箭頭所示）】。
8.下肢靜脈血栓
CTA表現為下肢血管腔內充滿低密度充盈缺損，呈“雙軌征”，即靜脈管腔兩邊線狀高密度對比劑充盈，中心為低密度血栓；靜脈管腔節段性不規則狹窄或中斷，低密度血栓內見片狀的對比劑充填【Fig.13：左下肢靜脈血栓形成（黃色箭頭所示）】。
9.下肢血管與腫塊
CTA能夠顯示腫塊的供血動脈，腫塊血管分布，對周圍血管的壓迫或侵犯，有助于腫瘤良惡性區分，手術方式的選擇及術后隨訪評估（Fig.14：CTA容積再現及最大密度投影圖形顯示腘動脈中遠端中斷，腫瘤內動、靜脈交通，腫瘤血管豐富）。
10.下肢血管治療后隨訪
CTA能夠清晰顯示支架及人工血管通暢情況，觀察有無支架斷裂及支架內血栓形成或再狹窄為疾病的隨訪提供可靠的信息（Fig.15A：下肢左髂動脈支架置入術后，CTA示支架通暢，無血栓及斷裂；Fig.15B：左髂靜脈支架置入術后；Fig.15C：右淺股動脈動脈人工血管置換術后）。
5. 參考資料
1. Miclaus, Gratian, Ples, Horia.Atlas of CT Angiography Normal and Pathologic Findings. Springer.
2. Gary G Wind, R.James Valentine. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. Wolters Kluwer
3. 張龍江，盧光明. 全身CT血管成像診斷學. 人民軍醫出版社
4. Frank H. Netter（王懷經譯）. 奈特人體解剖彩色圖譜. 人民衛生出版社
6. 備注說明
這只是一份學習筆記，只供醫學生和醫務工作者的學習交流使用，請關注后續更多專題內容的分享。
致謝：感謝在重醫附一院血管外科輪轉學習的這兩個月，謝謝所有教導我的醫護老師們！
