前言：乳房含有豐富的血管、神經及淋巴管，這些結構與乳腺想毗鄰的肌肉、筋膜、腋窩等關系密切，詳細了解他們的解剖結構和關系，有利于乳房相關手術的順利進行，避免發生副損傷。對乳腺手術相關應用解剖學知識的掌握對學習和理解乳房手術具有重要的指導意義，尤其是我們這些實習生、規培生和低年資醫生，以下做簡要總結。
一、 胸大肌及胸小肌
1. 位置形態
胸大肌位于胸前外側壁，呈扇型，起自鎖骨內側半，胸骨和第1~6肋軟骨，肌束向外側集中，止于肱骨大結節嵴（Fig.1）；
胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，其起自第3~5肋骨的前面及肋間肌表面的筋膜，止于肩胛骨的喙突，臨床中偶爾會遇到胸小肌缺如的情況（Fig.1）；
胸大肌的深面，鎖骨起點的下方有頭靜脈通過，乳腺癌根治手術中切斷胸大肌時應距鎖骨下1橫指處開始，避免造成頭靜脈的損傷和誤扎，導致術后同側永久性上肢水腫（Fig.2-A-B）。
2. 血液供應
胸大肌、胸小肌的血液供應主要來自胸廓內動脈的穿支、胸肩峰動脈的胸肌支、肋間動脈的分支及胸外側動脈的胸肌支。
(1) 胸廓內動脈的穿支
胸廓內動脈的穿支在距胸骨外側緣約1cm處穿出，有5~6支，向前分布胸大肌（Fig.3、Fig4）；
其中供應乳房內側緣的2~4穿支較粗大，血管平均直徑為0.7mm，在乳房單純切除或根治術時應該扎牢該血管，而在隆乳術中應避免在該處銳性分離，一旦切斷穿支，止血困難。
(2) 胸肩峰動脈的胸肌支
從腋動脈的第1或第2段發出后，穿過鎖胸筋膜，發出分支走形于胸大肌、胸小肌之間，供應兩肌，在切斷胸小肌時，其內側緣即可見該動脈，通常有數支分支，如僅有一支，行改良根治術時，不應切斷此動脈（Fig.5、Fig6-A-B）。
(3) 肋間動脈的分支
肋間動脈的前支供應胸大肌、胸小肌，行乳腺癌根治術時注意結扎該分支（Fig.8-A-B）。
(4) 胸外側動脈的胸肌支
胸外側動脈約69%起自腋動脈第2段，少數起自第3段，有的與其他分支共干，該動脈在胸小肌后面下行，分支供應胸大肌、胸小肌（Fig.8、Fig.9）。
3. 神經支配
隨著各種改良根治術的開展和乳房重建術的發展，胸前神經的解剖越來越重視，如果術中切斷了支配胸大肌、胸小肌的神經，則可導致兩肌的萎縮 ，失去了保留胸大肌、胸小肌的意義，因此需熟悉胸前神經的分布特點。
胸前神經起源于臂叢神經的內側束和外側束，分為胸外側神經和胸內側神經。
(1) 胸外側神經
約83%起自臂叢的外側束，長5~6cm，與胸肩峰動脈伴行，穿過鎖胸筋膜、胸小肌至胸大肌深面，支配該肌。該神經在乳腺癌改良根治術清除胸肌間淋巴結是容易保護，但在清除尖群淋巴結時易從根部將其損傷。因胸外側神經沿胸小肌內側緣下行，在改良根治術切除胸小肌時很容易受損（Fig.10-13）。
(2) 胸內側神經
約89%起自臂叢的內側束，其余起自中干前股或后束，長8~9cm，該神經在腋動脈、靜脈之間穿出，經胸小肌深面進入該肌，并有分支至胸大肌，支配胸大肌外側，改良根治術應注意保護（Fig.10-13）。
二、 背闊肌
1. 位置與形態
背闊肌是位于胸背區下部和腰區淺層較寬大的扁肌（Fig.14）。該肌與乳房手術關系主要利用其肌皮瓣行乳房重建術或利用其肌皮瓣修補乳腺術后胸壁的缺損。
2. 血液供應
背闊肌血液供應主要來自胸背動脈，尚有肋間后動脈和腰動脈分支等。胸背動脈的直徑較大，長約8cm，起自肩胛下動脈，與同名神經和靜脈伴行，而肩胛下動脈起自腋動脈的第3或第2段，胸背動脈沿背闊肌深面進入此肌（Fig.15-18）。行背闊肌肌皮瓣乳房重建時，應仔細保護該動脈，否則會造成肌皮瓣的血運障礙。
3. 神經支配
胸背神經為背闊肌的主要支配神經，起自臂叢的背側束，長約9.5cm，與胸背血管伴行，構成神經血管束，在背闊肌中上1/3交界處進入肌內，分成3~4支（Fig.19-20）
三、 腋窩
腋窩是頸、軀干至上肢主要血管、神經及淋巴結等集中之處，特別是晚期乳腺癌淋巴結轉移時往往融合成團，與血管神經關系密切，給各類乳腺癌根治術清除腋窩淋巴結帶困難，在改良根治術或行乳房重建術時，更需要保護重要的血管神經。
1. 腋窩的構成
腋窩位于上臂的近端和胸上部外側壁之間，呈尖向上的錐形的軟組織間隙，由一頂、一底和四壁構成，腋窩僅有前壁為肌性，其余三壁均為骨和肌肉覆蓋（Fig.21-24）。
(1) 頂：由鎖骨中1/3部、第1肋外緣和肩胛骨上緣圍成，是腋窩的上口，與頸根部相交通。行乳腺癌根治手術時，應注意徹底清除頂部臂叢前方及鎖骨后方的淋巴結及脂肪組織。
(2) 底：由皮膚、淺筋膜和腋筋膜構成，淺筋膜內有數個腋淺淋巴結，收納上肢、胸壁及乳腺的淋巴結回流。
(3) 前壁：由胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜構成
(4) 后壁：由背闊肌、大圓肌、肩胛下肌和肩胛骨構成
(5) 內側壁：由前鋸肌、上位4個肋骨及肋間肌構成。
(6) 外側壁：由喙肱肌，肱二頭肌長、短頭和肱骨結節間溝構成。
2. 臂叢神經
臂叢分5根、3干、6股、3束和5大支。根、干、股位于鎖骨上部，至腋窩后形成3個束圍繞著腋動脈，分別稱為臂叢的內、外后束（Fig.25-27）。
(1) 胸長神經：起自臂叢鎖骨上部，與胸外側動脈伴行，前群淋巴結位于其周圍，清除淋巴結時應注意保護（Fig.28-29）。
(2) 胸背神經：起自臂叢后束，隨肩胛下血管和胸背血管下行至背闊肌前面，支配該肌。在清掃腋淋巴結后群時應注意保護，避免損傷（Fig.30，詳見前述、Fig.19-20）。
(3) 胸內側神經、胸外側神經：起自臂叢內、外側束，有2~3分支，支配胸大肌、胸小肌，損傷后導致胸大肌、胸小肌萎縮（詳見前述，Fig.10-13）。
(4) 尺、正中、橈神經等臂叢總要分支與上肢功能有關，行乳腺癌淋巴結清除術時，應仔細辨認，注意保護（Fig.31-32）。
3. 腋動脈
腋動脈來自于鎖骨下動脈，按其與胸小肌的局部關系分為三段（Fig.33）。
(1) 第一段：位于鎖骨胸肌三角內，位置較深，顯露困難，前有鎖胸筋膜和胸大肌鎖骨部，后有胸長神經和臂叢內側束，外側有臂叢外側束和后束，內側有腋靜脈。主要分支是胸上動脈；
(2) 第二段：位于胸小肌深面，被臂叢內、外和后三束包繞。主要分支是胸外側動脈，胸肩峰動脈。
(3) 第三段：位于胸肌下三角，該段位置最表淺，易于顯露，主要分支為肩胛下動脈，繞過腋靜脈后方，分為旋肩胛動脈及胸背動脈，胸背動脈與胸背神經伴行，分布前鋸肌和背闊肌。腋窩外側群淋巴結位于肩胛下血管以外，沿腋靜脈排列，在不切除肩胛下血管及胸背神經時，清除外側淋巴結較為困難。
4. 腋靜脈
腋靜脈與腋動脈在腋窩內相鄰很近，是易發生動靜脈瘺的部位。由于腋靜脈與腋淋巴結關系密切，在乳腺癌根治術清掃淋巴結時，可以結扎切斷腋靜脈屬支，但要保護腋靜脈。由于腋靜脈管壁薄，在鎖骨胸肌三角與胸鎖筋膜相融合，因而管徑保持開放狀態，一旦不慎損傷后，可發生空氣栓塞（Fig.34）。
5. 腋窩淋巴結
腋窩內淋巴結約有8~45個，沿血管神經排列，分別為（Fig.35）：
(1) 外側群：沿腋靜脈排列
(2) 后群：沿肩胛下血管排列
(3) 中央群：多在腋動脈、腋靜脈后方
(4) 前群：沿胸外側血管排列
(5) 胸肌間淋巴群：沿胸肩峰血管的胸小肌支排列
(6) 尖群：位于腋窩尖的腋靜脈的近端
四、 與乳房有關的筋膜
乳腺位于皮膚淺筋膜淺層和深層之間，淺筋膜淺層組織位于皮下脂肪組織中，鎖骨下區的淺筋膜極薄，與胸大肌筋膜緊密相連，向下、向外分別延續為腹壁及胸壁皮下脂肪結締組織，向內與對側淺筋膜淺層向延續（Fig.36）。
大面積分離皮膚是乳腺癌手術的基本功之一，要求分離層次正確、厚薄均勻，理論上講分離面應該在真皮內小血管網的深面與淺筋膜下較大血管、淋巴管的前面，皮瓣不帶任何脂肪組織，但臨床實踐證明這種不帶一點脂肪的厚皮瓣術后表皮血運欠佳，影響傷口愈合。因此，皮瓣分離時推薦真皮層深面帶點狀脂肪結締組織或皮瓣上僅附一層薄脂肪組織。這樣術中出血少，癌細胞擴散的機會也減少到最低限度，術后切口愈合也較好。
乳腺的后面是淺筋膜的深層與胸大肌筋膜，其之間與疏松的組織間隙，稱乳房后間隙，這也是乳房在胸壁上具有一定活動度的解剖原因，但有時會有乳腺組織穿過淺筋膜深層和胸大肌筋膜而深入胸大肌中，因此，要完整切除乳腺時，需連同胸大肌筋膜一并切除，最好將胸大肌也切除一薄層（Fig.37）。
腋窩部的腋筋膜其實是胸固有筋膜淺層（胸大肌筋膜）向后越過腋窩底部，在背闊肌下緣處移行而成。腋筋膜中央部分較薄，周圍部分較厚，中央部有許多重要血管、神經及淋巴管穿過，因此腋筋膜又叫篩狀筋膜。實際上腋筋膜為充滿于腋腔的脂肪結締組織，包含腋窩多群淋巴結及各級淋巴管，而脂肪與淋巴結較緊密的黏著在一起，因此做乳腺癌手術時應徹底切除腋淋巴結及其所有脂肪結締組織（Fig.38）。
胸固有筋膜的深層較發達，位于胸大肌深面，向上包繞鎖骨下肌形成鞘，向下包繞胸小肌形成鞘，胸小肌外緣的筋膜增厚致密，在喙突下沿腋血管平行切開才能充分暴露腋窩的腋動脈、腋靜脈和神經（Fig.39）。
鎖胸筋膜指的是胸小肌以上的胸固有筋膜深層，在胸小肌內側緣有一個圓形腔隙，胸肩峰動脈的胸肌支和胸前神經由此穿出至胸大肌，頭靜脈和淋巴管也由此進入腋靜脈。此筋膜內側緣顯微增厚，自鎖骨跨過第一肋分布到第二肋的筋膜，要充分顯露腋窩頂部，必須將筋膜的起點切斷，然后才能充分顯露腋筋膜及與之伴性的淋巴干（Fig.40）。
五、 乳房的血液供應
1. 動脈血運
乳房的血供豐富，來自 多個方面，主要包括皮膚真皮下血管網、腺體前面血管網和腺體后面血管網三部分，因此術中只有保留任何一個方向的血管蒂，蒂剩余腺體血管既有保障；腺體前存在血管網，因此在皮下脂肪與腺體包膜之間進行剝離即安全又出血少（Fig.40）。
(1) 皮膚真皮下血管網：對乳房的皮膚提供廣泛的血供，且超越中線，同時又與胸肩峰動脈、肩胛下動脈相吻合。
(2) 腺體前面血管網：乳房外側動脈+乳房內側動脈；乳房外側動脈即胸外側動脈，又名外入乳動脈、胸側壁動脈、胸長動脈；乳房內側動脈及胸廓內動脈，在肋間胸骨旁發出分支穿過胸大肌，分布乳房內側，負責其血供，主要分支位于1~4肋間，其中1~2肋間支粗大，手術時應結扎止血，不易電灼止血，以免血管回縮后出血。
(3) 腺體后面血管網：來自4個方向，外側的胸外側動脈分支，內側的胸廓內動脈分支，上方和中央的胸肩峰動脈胸肌支，下方的肋間動脈分支。
2. 靜脈回流
乳房的靜脈與淋巴管伴行，分為淺、深兩層，癌細胞常通過乳房的靜脈轉移到區域淋巴結，也可直接通過靜脈發生遠處轉移（Fig.40）。
淺靜脈位于淺筋膜淺層深面，在皮下形成淺靜脈網，乳暈部圍繞乳頭形成乳暈環（Haller環）。
乳房深靜脈有3條途徑：
胸廓內靜脈穿支：是乳房最大的靜脈，匯入通常無名靜脈，通過右心直接進入肺毛細血管網，這是乳腺癌肺轉移的主要途徑；
腋靜脈屬支：引流乳房深部組織、胸肌和胸壁血液，匯入鎖骨下靜脈和無名靜脈，也是乳腺癌肺轉移的重要途徑。
肋間靜脈：引流的靜脈與脊椎靜脈相通，可出現脊椎轉移，然后注入奇靜脈，再經上腔靜脈入肺，這是乳腺癌肺轉移的第三條路徑。
另外椎靜脈系統上與硬腦膜竇相通，下與盆地靜脈叢廣泛相通，因此，當腹壓略有變化時，癌瘤可通過椎、腔筋靜脈之間交通來回流動的血液發生轉移，亦可直接發生在骨盆、股骨上段、顱骨、肩胛骨及腦的轉移，所以椎靜脈系統是乳腺癌發生早期遠處轉移，預后差的一個重要原因。
六、 乳房的神經分布
乳房有第2~6肋間神經皮膚側支及頸叢3~4支分布支配。
在解剖腋窩時，常在腋靜脈的下緣遇到臂內側皮神經，切斷腋靜脈的各級分支時若損傷了臂內側皮神經，會導致上臂術后內側部位及肘關節麻木感。根治術分離胸小肌時，應將該神經確認并分離，避免一起與血管結扎，否則術后常引起患側上臂疼痛（Fig.41）。
七、 乳房的淋巴引流
乳房有豐富的淋巴管網，并吻合成叢，并同整個胸部、頸部、腋下、腹部脊椎等處的淋巴網相通，且左右兩側乳房的淋巴管易相通，甚至跨越中線，注入對側腋下淋巴結群。
乳房淋巴系統由乳腺內淋巴管、向外引流的淋巴管及區域淋巴結組成。乳房淋巴結的主要引流途徑詳見Fig.42。
其實乳腺各部淋巴引流方向并無恒定的界限，乳腺任何部位的淋巴結均可引流到腋窩淋巴結，亦可回流到胸骨旁淋巴結。
參考資料
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