去年，我應全球最大的科技出版社之一的“Springer”的邀請參與編寫了專業著作《物質與非物質成癮》，主要負責編寫藥物治療、心理治療和認知行為治療三大章節。

今年，這本書面世了。可惜，目前只有英文原版，沒有中文編譯版。因此，我將對我編寫的章節的中文手稿加以精簡，整理成系列文章并在本公眾號推出。希望能對真正有需要的人有所幫助。專業書籍的行文表達難免比較理論化、枯燥，還請讀者們諒解！

阿片類藥物成癮的藥物治療

目前，導致成癮較多的阿片類藥物包括含有可待因成分止咳藥水、曲馬多、復方曲馬多、氨酚羥考酮片（泰勒寧）、鹽酸羥考酮、復方羥考酮、美沙酮和丁丙諾啡等。

尤其是含可待因成分的止咳藥水、曲馬多和復方曲馬多，大量青少年長期濫用導致成癮，成為突出的社會問題。

阿片類藥物成癮的戒斷綜合征具有兩相特征：①相對簡短的初始相，即阿片類藥物成癮患者所經歷的急性戒斷期；②接下來就是長期的慢性期稽延性戒斷綜合征。

急性戒斷綜合征通常持續5～14天，包括：①胃腸道癥狀（比如腹瀉和嘔吐）。②體溫調節障礙。③失眠。④肌肉痛。⑤關節痛。⑥顯著的焦慮。⑦心境惡劣。

稽延性戒斷綜合征主要表現為骨骼疼痛、頑固性失眠和煩躁三大癥狀。戒斷癥狀不管是急性還是慢性，雖然不至于有生命危險，但是會引起軀體明顯不適，是復發的重要原因。所以，身體的高效康復不僅有必要，而且會降低復發率。

阿片類藥物成癮的急性戒斷期藥物治療

該階段的治療藥物主要用阿片受體激動劑和部分受體激動劑。醫學監測下的阿片類成癮的藥物戒斷治療是基于“交叉耐藥性”的原則，即一種阿片類藥物被另一種阿片類藥物所代替，并緩慢減量停用。在臨床中最常用的分別是美沙酮和丁丙諾啡。

美沙酮是最常用的替代藥物，常用于海洛因成癮替代治療，因為其半衰期長，每天只需給藥一次。起始劑量為15-30mg/d，一般不應超過40mg/d。急診時，起始劑量應維持到藥物峰值達到之后的第二天或第三天，然后美沙酮每天以10%一15%的比例逐漸減量。應用美沙酮戒斷治療的門診患者必須執行各國政府頒布的阿片類藥物成癮治療方案。

丁丙諾啡從μ阿片受體解離緩慢，藥效維持時間長，與完全激動劑比較，一旦停用，戒斷癥狀和體征輕微。這種特性在允許快速戒斷的藥物戒斷治療中患者沒有明顯的痛苦，使得丁丙諾啡具有優勢。

幾項研究支持阿片類藥物戒斷治療中丁丙諾啡和丁丙諾啡／納洛酮的療效。對于海洛因戒斷急性期的住院患者來說，丁丙諾啡的最佳劑量仍未確定。

非阿片類的藥物治療

非阿片類藥物應用于阿片類藥物成癮戒斷療法，主要有可樂定（clonidine）和洛非西定(lofexidine)這兩種α2腎上腺素能激動劑。它們作用于藍斑核突觸前受體，以緩解阿片類戒斷時的去甲腎上腺素活性增強所導致癥狀。

早期的臨床研究證實，可樂定可以減輕阿片類藥物成癮戒斷患者的戒斷癥狀。一般建議每24小時起始劑量1.2mg/d，分次給藥。但由于可樂定低血壓的副作用明顯，第二代α2腎上腺素能激動劑洛非西定得到最廣泛研究和應用，其低血壓的副作用明顯減輕，受到患者和臨床醫生的歡迎。

全麻下超快速脫癮：

UROD（Ultra-rapid opioid detoxification under general anesthesia），即全麻下超快速脫癮，自1988年由Presslich與lominer率先提出并在臨床上得到實踐后，在上世紀90年代得到認可，并開始得到推廣，被認為是開創了阿片藥物成癮者軀體脫癮的新紀元。

UROD，即給阿片藥物成癮的患者服用清醒狀態下無法忍受的大劑量阿片受體拮抗劑，強制性將阿片受體上的嗎啡等阿片受體激動劑洗脫下來，誘發急性阿片戒斷反應，從而大大縮短軀體脫癮時間，同時利用全麻技術使患者無痛苦地度過急性脫癮期。

對患者實施UROD治療后，再給與阿片受體拮抗劑維持治療。目前這種方法已成熟，安全性高，軀體脫癮成功率100%，有良好的應用前景。

UROD開始主要用來治療海洛因、嗎啡等傳統阿片類藥物成癮。我雖然現在是一名精神科大夫，但曾經獲得中國復旦大學麻醉學碩士學位，在中國率先對此技術進行更深入研究，結合中國藥物成癮治療獨有的中成藥和麻醉科特有技術將UROD進行了大幅度改良。

改良后的UROD副作用輕微，其獨有的軀體脫癮快、痛苦少、心癮輕、康復期短、無創傷等優點得到充分體現，并將這種技術的使用范圍推廣到美沙酮、丁丙諾啡、曲馬多、復方曲馬多、鹽酸羥考酮、復方羥考酮和含有可待因成分止咳藥水的處方藥成癮的治療。

經過改良后還應用到甲基苯丙胺、氯胺酮等新型合成毒品成癮的脫癮治療，取得了非常好的臨床效果。現在我又將深度催眠術與UROD進行整合，初步臨床效果顯示心癮降低更明顯，效果更持久。

精神科大夫往往認為UROD風險高，操作要求高，費用貴，難以推廣，而且認為阿片類藥物成癮的軀體依賴問題已經解決，該技術只適合于重度阿片類藥物成癮患者，對于輕中度阿片類藥物成癮患者，有殺雞用牛刀之嫌。

實際上，我應用該技術治療各類物質成癮3000余例，包括輕中度阿片類藥物成癮患者。臨床實踐證明，該技術如果由專業麻醉醫生操作，風險極低。

更重要的是，經過UROD治療后，患者身體康復快，康復期大幅度縮短，消除了物質成癮急性和慢性戒斷期戒斷綜合征導致的負性強化作用，心癮也明顯降低，為后續的心理治療打下堅實基礎。

UROD后再復合深度的心理干預和家庭干預，尤其是CRRDH技術（注：在出版的書籍中此處為PITDH技術，即“深度催眠下的程序植入”技術。因該技術目前已經再一次迭代，更名為“深度催眠下的條件反射重建”，英文簡稱CRRDH，便在此使用新的名稱），可以明顯縮短康復期，提高成癮康復的比例，甚至讓患者徹底治愈。

對于阿片類藥物成癮和酒成癮患者，康復期如果結合納曲酮維持，可以消除物質濫用導致的正性強化作用，提高康復的機率。至于費用，相對于其他方法的反復復發，戒斷成功的平均費用實際上是偏低的，當然，該方法更適合經濟條件好、戒斷愿望強烈的物質成癮患者。

阿片類藥物成癮的長期治療

（1）稽延性戒斷綜合征

對于阿片類藥物成癮患者來說，急性期戒斷僅僅是治療的開始。康復期稽延性戒斷綜合征(protracted abstinence syndrome，下簡稱PA)尤其是頑固性失眠、骨骼疼痛和煩躁，是患者復發的重要因素。

有人推薦美沙酮(MMT)維持治療PA，但美沙酮成癮戒斷綜合征更嚴重，有本末倒置之嫌。中國的中醫藥和針灸等療法，有助于緩解PA。實際上，上述的UROD比較完美地解決了這個問題。

有研究證實，UROD治療時，患者阿片受體的敏感性24h即可恢復正常。根據我的臨床研究和經驗證實，經過UROD治療，72小時的亞急性期結束進入慢性期后，稽延性戒斷綜合征中的骨骼疼痛、煩躁等癥狀基本消失，頑固性失眠的癥狀也有明顯改善，一般殘留1~2個月，可以通過服用具有鎮靜安眠藥結合運動治療等方法解決。

（2）納曲酮維持治療

納曲酮主要是一種口服長效阿片拮抗劑。每周至少三次給藥或者每天服藥，一周總劑量大約為350mg，即可以完全阻斷阿片類受體。然而，由于在納曲酮維持治療過程中患者對阿片類的渴求會持續存在，導致患者服藥依從性較差，影響了戒斷操守率。解決方案之一是選用納曲酮長效注射制劑。

（3）美沙酮維持治療

對于海洛因成癮患者，如果反復戒斷失敗、家庭經濟條件差、缺乏家庭和社會支持、處于失業狀態、合并有艾滋病等嚴重傳染病等問題，最佳的選擇是接受美沙酮維持治療（MMT）。

患者身體健康得到一定恢復，為社會心理的穩定提供機會，可以明顯降低犯罪活動，減輕社會危害。

在美沙酮的持續應用中，除了出現男性性功能減退和QT間期延長，一般不會伴發嚴重不良反應。大規模的研究證明，應用美沙酮60mg/d或更高劑量比低于60mg/d療效更顯著。一般來說，美沙酮治療成功康復所需的時間是數年。

美沙酮維持治療雖然有上述好處，但是需要每天定點服藥、被政府相關部門監控、還有副作用等，給患者帶來不便，在患者成功戒斷海洛因一定時間后，美沙酮成癮的戒斷也是一個問題，針對戒斷愿望強烈、家庭經濟條件良好的患者，通過UROD獲得康復不失為一種較好的選擇。

（3）丁丙諾啡的維持治療

丁丙諾啡是一種阿片受體部分激動劑。丁丙諾啡舌下含片包括兩種劑型。一種是只包括丁丙諾啡，另一種劑型稱為賽寶松( suboxone)，是由丁丙諾啡和阿片類受體拮抗劑納洛酮按4：1的比例配制，旨在抵制非法吸食取樂和靜脈注射。

單一劑型主要應用于臨床監護的情況下，而賽寶松更適用于家庭使用。多年的臨床研究已經證實，丁丙諾啡（包括丁丙諾啡和納洛酮的合劑）是阿片類受體激動劑維持治療中安全有效的美沙酮替代劑。

尤為值得注意的是，丁丙諾啡的頂限(ceiling)效應降低了過量使用的危險并限制藥物濫用的傾向。一種經皮給藥并且藥效持久的丁丙諾啡新劑型已經研發出來，它能持續緩解緩阿片類戒斷反應，減少需要就診的次數，提高依從性，而很少有吸食取樂和濫用的可能性。

中藥治療

在中國，常用戒斷阿片類藥物成癮（中國稱之為“戒毒”）的藥物可分為3類：阿片類藥物、非阿片類藥物和中藥。中藥具有多靶點作用、無成癮性等特點。

1995年7月7日中國衛生部頒發了第一個國家級中藥戒毒藥—福康片的批準證書，隨后中藥戒毒藥的研制獲得了國內外的廣泛關注。

截止2015年1月21日，獲得中國國家食品藥品監督管理總局（SFDA）批準的中藥戒毒藥已有9種。中藥戒毒的方法相較于目前最為常用的美沙酮替代療法具有順應性好、無成癮性、對稽延性癥狀療效確切、操守率高等特點。

隨著中國把家庭戒毒確立為對吸毒人員實行“強制戒毒、勞教戒毒和自愿戒毒”3種方式的補充和延伸，中藥戒毒藥因其無成癮性，可憑醫生處方在藥店直接購買，在讓吸毒人員擺脫毒癮，回歸社會過程中發揮著越來越重要的作用。

從9種戒毒中成藥中單味藥使用頻數來看，發現延胡索、洋金花、人參、附子、丹參、白芍、黃連出現的頻次較多。

已有研究表明，延胡索、附子能明顯降低戒斷大鼠身體晃動、頭部和四肢顫抖；洋金花能明顯減少肢體伸展、面部顫抖、腹瀉、多尿及異樣姿勢；人參可防止嗎啡耐受性和成癮性，并有適應原樣作用，還可調節人體狀態，緩解戒斷癥狀。

然而對成癮及戒斷癥狀產生治療作用的中藥有效成分的研究還十分有限。

中藥治療阿片類藥物成癮的急性期戒斷癥狀時，可以明顯減少阿片類藥物或非阿片類藥物的使用劑量，而在治療稽延性癥狀方面則具有獨特優勢。

研究表明，半夏厚樸湯加味可改善海洛因成癮脫毒后稽延性戒斷癥狀，并且早期用藥似有降低復吸率的趨勢。研究表明，安君寧、濟泰片、益安回生口服液單用即能有效控制稽延性戒斷癥狀。

精神依賴是造成復吸的首要原因。中國軍事醫學科學院楊征教授的初步研究發現，延胡索的提取物左旋四氫帕馬汀在脫毒后期具有優勢，尤其是降低吸毒者對毒品的渴求，具有天然“雞尾酒”樣效應。

濟泰片可以抑制精神依賴產生的覓藥行為，對阿片類物質的復吸有一定的預防作用。

總之，中藥戒毒歷史悠久，具有無成癮性、多靶點治療，在治療稽延性癥狀和防復吸方面療效顯著的特點。阿片成癮、戒斷癥狀、復吸等問題涉及腦內多個部位，機制復雜，中藥戒毒復方能充分發揮其多靶點，綜合治療的優勢，高通量篩選技術和天然產物的快速分離技術的日益成熟也有望解決中藥戒毒復方有效成分篩選的難題。

但目前大多中藥戒毒復方有效活性成分多而復雜，其戒毒機制比較模糊，藥理和毒理方面的研究也相對較少，對中藥戒毒復方多種有效成分的藥理、毒理研究的全面觀察和評價任重而道遠。

參考文獻：

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2. 王曉麗,洪少勇,何日輝.全麻下快速脫癮聯合心理干預對止咳藥水依賴癥狀改善效果初探.武警醫學院學報.2011,20(4):284-287.