口腔頜面部損傷筆記。
一.口腔頜面部損傷的特點(diǎn)：1.口腔頜面部血液循環(huán)豐富在損傷時(shí)的利與弊，由于血液循環(huán)豐富，傷后出血較多，容易形成血腫，組織水腫反應(yīng)快而重，如口底，舌根或下頜下等部位損傷，可因水腫，血腫壓迫而影響呼吸通暢，甚至引起窒息。另一方面，由于血運(yùn)豐富，組織抗感染與再生修復(fù)能力較強(qiáng)，創(chuàng)口易于愈合。
2.牙在損傷時(shí)利與弊，擊碎的牙齒可造成“二次彈片傷”，并可將附著于牙上的結(jié)石和細(xì)菌等帶入深部組織，引起創(chuàng)口感染，另一方面，牙列的移位或咬合關(guān)系錯(cuò)亂是診斷頜骨骨折的重要體征之一，在治療牙槽骨或頜骨骨折時(shí)，常利用牙或牙列作結(jié)扎固定的基牙。
3.易并發(fā)顱腦損傷。
4.易發(fā)生窒息。
5.易發(fā)生感染。
6.易發(fā)生面部畸形。
7.影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生。
二.防止窒息的方法：使傷員的頭部墊高，偏向一側(cè)或采取俯臥位，使于唾液或嘔吐物的引流。
三.壓迫頸總動(dòng)脈止血時(shí)，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)5min，也禁止雙側(cè)同時(shí)壓迫，否則會(huì)導(dǎo)致腦缺血。
四.頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。頸總動(dòng)脈在分叉處較膨大的部分是頸動(dòng)脈竇，含有壓力感受器，后壁上附有頸動(dòng)脈體，含有化學(xué)感受器。頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈最明顯的區(qū)別是頸內(nèi)動(dòng)脈在頸部沒(méi)有分支，在結(jié)扎前，在做一次鑒別，將頸外動(dòng)脈閉鎖，同時(shí)觸摸顳淺動(dòng)脈的搏動(dòng)，如無(wú)搏動(dòng)，則證實(shí)是頸外動(dòng)脈。
五.早期出血性休克的表現(xiàn)：輕度煩躁，口渴，呼吸淺快，心率加快，皮膚蒼白。
六.伴發(fā)顱腦損傷的表征：對(duì)傷勢(shì)較重，如果出現(xiàn)昏迷—清醒—再昏迷的情況，則提示有顱內(nèi)血腫的可能，瞳孔的變化常能反映顱內(nèi)損傷的程度，如一側(cè)瞳孔變大，并伴有意識(shí)障礙，常提示同側(cè)顱內(nèi)有血腫或水腫的可能。如出現(xiàn)典型的“兩慢一高”的庫(kù)欣綜合征，即血壓升高，脈搏徐緩有力，呼吸慢而深時(shí)，表明存在急性顱內(nèi)血腫的可能。頜面?zhèn)０橛斜强谆蛲舛滥X脊液漏出，這表明前顱底或中顱窩有骨折，處理原則是禁止作外耳道或鼻腔的填塞與沖洗。以免引起顱內(nèi)感染，對(duì)于有腦水腫，顱內(nèi)壓增高的傷員應(yīng)給予脫水治療，常用20%甘露醇，快速靜脈滴注。
七.口腔頜面部軟組織損傷類型。（一）擦傷治療主要內(nèi)容是清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，防止感染。（二）挫傷，是皮下及深部組織遭受力的擠壓損傷而無(wú)開(kāi)放性創(chuàng)口，常有組織內(nèi)滲血而形成淤斑，甚至發(fā)生血腫，早期可用冷敷和加壓包扎止血，已形成血腫者，2d后用熱敷，理療或中藥外敷，促進(jìn)血腫吸收及消散。（三）刺，割傷，多為盲管傷，刺，割傷的治療應(yīng)早期行外科清創(chuàng)術(shù)。（四）撕裂或撕脫傷，撕脫傷的傷情重，出血多，疼痛劇烈，易發(fā)生休克。（五）咬傷，如有骨面裸露且無(wú)軟組織可供覆蓋者，可行局部濕敷，控制感染。
八.口腔頜面部損傷清創(chuàng)術(shù)，一般的原則是傷后越早進(jìn)行越好，總的原則是6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，對(duì)于頜面部創(chuàng)口，由于血液循環(huán)豐富，組織抗感染能力強(qiáng)，即使超出這個(gè)時(shí)間的創(chuàng)口仍可以做清創(chuàng)處理和早期縫合創(chuàng)口，清創(chuàng)的原則是盡可能保留受傷組織，即使在傷后24-48h以內(nèi)，均可在清創(chuàng)后嚴(yán)密縫合，甚至超過(guò)48h，只要?jiǎng)?chuàng)口沒(méi)有明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)后仍可以作嚴(yán)密縫合。舌組織有缺損時(shí)，縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長(zhǎng)度。對(duì)唇，舌，耳，鼻及眼瞼斷裂傷，如離體組織尚完整，傷后時(shí)間不超過(guò)6h，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處，以減輕因組織丟棄給日后修復(fù)帶來(lái)的困難。縫合前，離體組織應(yīng)充分沖洗，并浸泡于抗生素溶液中備用。
九.牙和牙槽突損傷，一般前牙及上頜牙槽突損傷幾率較多，多見(jiàn)于跌打損傷或意外損傷，一般采用牙弓夾板，金屬絲結(jié)扎和正畸托槽方絲弓等方法固定骨折，注意牙弓夾板和正畸托槽的放置均應(yīng)跨過(guò)骨折線至少3個(gè)牙位，才能固定可靠。
十.頜骨骨折，下頜骨在正中聯(lián)合部，頦孔區(qū)，下頜角及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)，是骨折的好發(fā)區(qū)。上頜骨及其周圍骨骼通過(guò)骨縫構(gòu)成垂直的支柱結(jié)構(gòu)，如顳上頜支柱，鼻上頜支柱，翼上頜支柱等，當(dāng)上頜骨受到輕度外力時(shí)，外力常被這些支柱結(jié)構(gòu)消散而不引起骨折。上下頜骨通過(guò)咬合關(guān)系形使功能，當(dāng)咬合關(guān)系緊密接觸時(shí)，頜骨可耐受相當(dāng)大的打擊力，拳擊運(yùn)動(dòng)員戴牙套就是這個(gè)道理，但上下頜失去咬合關(guān)系的鎖結(jié)時(shí)，受到打擊時(shí)則容易發(fā)生骨折。正中聯(lián)合部骨折為兩側(cè)雙發(fā)骨折或發(fā)生粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損，均可使舌后墜，可引起呼吸困難，甚至窒息的危險(xiǎn)。下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)：1.骨折段移位。2.咬合錯(cuò)亂是頜骨骨折最常見(jiàn)的體征。3.骨折段異常動(dòng)度。4.下唇麻木。5.張口受限。6.牙齦撕裂。
頜骨骨折的復(fù)位方法，主要有頜間牽引與固定術(shù)和堅(jiān)固內(nèi)固定，盡管頜間牽引與固定術(shù)可以很好地恢復(fù)與維持咬合關(guān)系，但由于存在不能使用的特殊情況，還存在長(zhǎng)達(dá)4-6周固定期的不能張口，影響患者的進(jìn)食和語(yǔ)言交流，口腔衛(wèi)生不易保持，造成繼發(fā)齲病，牙周炎等弊病，隨著堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的引入，頜間牽引與固定的作用和角色發(fā)生了變化。下頜骨骨折時(shí)，建議固定時(shí)沿下頜骨折固定的理想線放置接骨板，可以最大限度克服不良應(yīng)力中和牙槽突的張力，同時(shí)減小接骨板和螺釘?shù)暮穸乳L(zhǎng)度。理想線在下頜骨體部正好與下牙槽神經(jīng)管重疊。鼻眶篩骨折是頜面部最難處理的骨折之一。
十一.骨折的愈合，隨著骨折固定形式的變化，骨折愈合的組織學(xué)也觀察到與傳統(tǒng)骨折愈合類型所不同的形成。
（一）二期骨愈合，即傳統(tǒng)的骨折愈合形成，它通常在骨折采用非穩(wěn)定性固定時(shí)如金屬絲間固定和頜間固定時(shí)出現(xiàn)，其愈合模式大致經(jīng)歷4個(gè)階段：1.血腫形成。2.血腫機(jī)化。3.骨痂形成，骨折1-2周后，機(jī)化的血塊被纖維血管組織所替代，再積淀膠原纖維和鈣鹽，通過(guò)成骨細(xì)胞和多種內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的作用，逐漸產(chǎn)生骨樣組織和新骨，形成骨痂。4.骨痂改建，骨折2周后，骨樣組織內(nèi)不斷有鈣鹽沉積，并逐漸鈣化為堅(jiān)實(shí)的骨組織。在骨折愈合過(guò)程中，骨膜中的成骨細(xì)胞增殖起著重要作用，因此在處理骨折時(shí)應(yīng)注意保護(hù)骨膜，不使其再受損傷，以利于骨折愈合。骨折的愈合還與傷員的年齡，損傷程度及是否合并感染等因素有關(guān)。一般年幼者比年長(zhǎng)者愈合快，單純性骨折比合并有嚴(yán)重軟組織炎癥者愈合快。
（二）骨折的一期愈合，傳統(tǒng)骨折愈合需要外骨痂形成，這是因?yàn)楣潭ǖ膹?qiáng)度和穩(wěn)定性不足所導(dǎo)致，外骨痂試圖彌補(bǔ)這種不足，引入堅(jiān)固內(nèi)固定尤其是加壓內(nèi)固定形成后在組織學(xué)上觀察到了骨折一期愈合或稱直接愈合，而不需要外骨痂參與，也不需要周圍軟組織參與，在骨折部位直接發(fā)生骨的改建，稱為間隙愈合。
（三）牽張成骨愈合，通過(guò)截骨及程序性對(duì)截骨區(qū)施加機(jī)械牽引力，調(diào)動(dòng)并激活了機(jī)體自身抗損傷的再生能力，來(lái)修復(fù)骨缺損或延長(zhǎng)骨髓。在合適的張力和拉力的作用下，會(huì)促使骨組織和周圍軟組織具有成骨潛力的細(xì)胞迅速增殖，分化為成骨細(xì)胞，并沿牽引方向形成新骨（編織骨）。
（四）錯(cuò)位愈合與假關(guān)節(jié)形成。頜骨骨折未正確復(fù)位可發(fā)生錯(cuò)位愈合而影響功能。如缺損超過(guò)1.5cm以上，兩骨斷端之間即不能骨愈合而形成瘢痕組織，即形成假關(guān)節(jié)。在X線片上如顯示兩骨斷端有致密的骨質(zhì)增生，但不相連接，即為假關(guān)節(jié)。再愈合的機(jī)會(huì)很少，預(yù)防假關(guān)節(jié)主要是在清創(chuàng)中盡量保存骨組織，減少骨缺損，不應(yīng)分離與骨膜相連的骨折片，復(fù)位后采用可靠的內(nèi)固定措施，并防止感染，促進(jìn)骨折愈合。骨缺損超過(guò)1.5cm以上時(shí)，應(yīng)考慮植骨修復(fù)。
十二.口腔頜面部當(dāng)遇到高速透射物穿入體內(nèi)時(shí)，瞬間可形成瞬時(shí)空腔，最大直徑比透射物直徑大數(shù)倍到數(shù)十倍。核式的強(qiáng)沖擊波可造成頜面部含氣骨如上頜竇，篩竇，眼框發(fā)生“內(nèi)爆效應(yīng)”骨折，骨折多為粉碎性，而軟組織并無(wú)損傷，從而使面部塌陷畸形。
