研究背景
為了逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，通常需要靜脈液體復(fù)蘇，然而不恰當(dāng)?shù)囊后w帶來的危害變得越來越凸現(xiàn)，左房壓以及肺血管壓力升高可能導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，導(dǎo)致肺水腫。評(píng)估容量反應(yīng)性（FR）至關(guān)重要。
臨床實(shí)踐中，通常將500Ml液體負(fù)荷時(shí)SV增加超過15%定義為有容量反應(yīng)性。大約50%實(shí)施液體負(fù)荷試驗(yàn)的重癥患者并沒有SV增加，而這些患者暴露于潛在的危害。
超聲避免侵入性的導(dǎo)管和探頭的使用，盡管它本身也有設(shè)備的局限性，但它無創(chuàng)既可以提供很好的定性的信息也可以定量評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)。它海可以評(píng)估液體負(fù)荷試驗(yàn)的影響。
最常用的評(píng)估容量狀態(tài)超聲指標(biāo)有：
左室大小
LV大小只有在非常小的時(shí)候可以用來預(yù)測容量反應(yīng)性，高動(dòng)力的左室伴有胸骨旁短軸切面舒張末期面積小于10cm2或接吻征(papillary apposition )強(qiáng)烈提示低血容量。
這種表現(xiàn)也可以在左室肥厚、心肌收縮力增強(qiáng)和血管張力下降的時(shí)候出現(xiàn)，因此解讀時(shí)應(yīng)考慮這些因素。
LVEDP
???二尖瓣的血流頻譜如果提示限制性充盈模式（如下圖所示E/A>2），提示左室舒張功能不全（III級(jí)）。伴有舒張功能障礙的低血容量的左室可能有升高的充盈壓，也許對(duì)液體反應(yīng)性是好的，但很容易過負(fù)荷并導(dǎo)致肺水腫。
LV流出血流變化
SVV
SVV是反應(yīng)液體反應(yīng)性的一個(gè)比較好的指標(biāo)，用超聲測SVV相對(duì)簡單。
通過胸骨旁長軸切面測LVOT直徑，可以通過最小化扇區(qū)的寬度和深度獲取最佳圖像(Fig. 5)
然后轉(zhuǎn)到心尖五腔心，多普勒PW取樣點(diǎn)應(yīng)該與胸骨旁長軸測量LVOT在相同的位置。然后可以描記VTI(Fig.
6)
描記一個(gè)呼吸周期中最大和最小的VTI，然后計(jì)算變化百分比。
SVV超過12%可以準(zhǔn)確預(yù)測液體反應(yīng)性，超過14%有很高的陽性預(yù)測值，不足10%具有很高的陰性預(yù)測值。12-14%的變異度代表灰色區(qū)域應(yīng)該去尋求其他的測量指標(biāo)。
[if !vml]
[endif]
[if !vml]
[endif]
[if !vml]
[endif][if !vml]
[endif]
主動(dòng)脈峰流速和VTI變化率
?? 假定LVOT在一個(gè)呼吸和心動(dòng)周期內(nèi)不改變尺寸，因此主動(dòng)脈血流速度改變反映了SV的變化。VTI變異度同樣可以預(yù)測容量反應(yīng)性(Fig. 7)
?? 需要記住的是SV、VTI或者峰流速的變異百分比是通過以下公式計(jì)算的。
左室流出血流變異度的缺點(diǎn)：SVV、SPV、PPV、峰流速和VTI變異度僅在特定的情況下有價(jià)值。
[if !supportLists]1.?????[endif]患者必須是竇性心律，否則由于心律失常每博量會(huì)發(fā)生改變。
[if !supportLists]2.?????[endif]必須沒有自主呼吸努力，因?yàn)樽灾骱粑赡芨淖兦柏?fù)荷和SV，變異度反應(yīng)的可能是呼吸做功而不是FR
[if !supportLists]3.?????[endif]潮氣量最好8Ml／kg左右，因?yàn)楸M管小潮氣量是理想的，但過低的潮氣量引起血管內(nèi)壓力變化比較小，可能引起假陰性結(jié)果（因此研究期間增加潮氣量可能是必須的）
[if !supportLists]4.?????[endif]腹內(nèi)壓必須是正常的，否則呼吸變量雖然仍然可以預(yù)測，但CUT –off值需要提高，但仍無法確定升高多少。
[if !supportLists]5.?????[endif]胸腔應(yīng)該是完整的，開放的胸腔關(guān)于流量變量的得出的任何結(jié)論都是無效的
IVC或SVC的直徑和在一個(gè)呼吸周期的變異程度可以為容量狀態(tài)提供信息。
IVC直徑
?在肝門靜脈遠(yuǎn)端測量IVC直徑，自主呼吸時(shí)I VC直徑與右房壓相關(guān)，測量位置位于肝門靜脈遠(yuǎn)端。機(jī)械通氣患者的IVC直徑與右房壓相關(guān)性較低，然而，RAP小于10mmhg,可以認(rèn)認(rèn)為IVC直徑小于12mm,，自主呼吸的患者RAP高于或低于10mmhg的最佳節(jié)點(diǎn)是2厘米。就像已經(jīng)討論過的，它的臨床價(jià)值不大，然而小于10毫米的IVC顯示液體耐受性好。有創(chuàng)通氣的患者因?yàn)樾厍粌?nèi)壓增加下腔靜脈通常是擴(kuò)張的，而不是反應(yīng)血管內(nèi)的容量狀況。
IVC直徑變異度
胸腔內(nèi)壓周期性的改變引起右房壓的改變，從而影響靜脈回流。控制通氣時(shí)，IVC吸氣時(shí)擴(kuò)張呼氣時(shí)塌陷(Fig. 8A).。可以在M超測量，但通常2D測量因?yàn)檠懿⒉豢偸谴怪庇诠馐?Fig.
8B).
當(dāng)RAP很高時(shí)IVC變異度消失，呼吸變異度消失強(qiáng)烈提示患者液體無反應(yīng)。相反，與LV流出血流一樣，IPPV大的IVC變異度可以精確的預(yù)測FR，直徑變異度的節(jié)點(diǎn)是超過12%提示有反應(yīng)性[if !vml]
[endif]
左室流出血流束的PWD，VTI測量在一個(gè)呼吸周期中最小和最大的 B用恰當(dāng)?shù)拿栌浰俣葴y量Vmax變異度。[if !vml]
[endif][if !vml]
[endif][if !vml]
[endif][if !vml]
[endif]
???? DVIVC指IVC直徑變異度, Dmax指最大直，Dmin指最小直徑，Dmean指一個(gè)呼吸周期的平均直徑。
如果用下面的公式“下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)”變異度的節(jié)點(diǎn)是18%，
[if !vml]
[endif]
DIIVC指IVC擴(kuò)張指數(shù)
??? 在沒有呼吸支持的自主呼吸的患者IVC直徑變異度已經(jīng)有研究，然而支持它使用的證據(jù)是弱的，這里不提倡。
SVC變化率
TTE時(shí)上腔靜脈觀察困難，但是TOE時(shí)90-100度縱向視角很容易觀察。IPPV時(shí)SVC與下腔靜脈的直徑改變是相反的，SVC在機(jī)械通氣吸氣相的時(shí)候部分塌陷因?yàn)檎龎和鈺r(shí)，胸膜腔壓力增加大于右心房的壓力。SVC塌陷變指數(shù)可以用來預(yù)測FR，用下面的公式計(jì)算時(shí)，當(dāng)SVC變異度為36%是一個(gè)恰當(dāng)?shù)腸ut-off 值。
[if !vml]
[endif]
大靜脈變異度的缺陷
???? 隨著呼吸，下腔靜脈可能會(huì)移動(dòng)出超聲束所顯示的界面，從而錯(cuò)誤地認(rèn)為直徑改變。下腔靜脈管壁必須在整個(gè)呼吸周期清楚可見，并保證可以看見明亮的邊界。只要有自主通氣的呼吸做功在呼吸周期對(duì)IVC的直徑都有明顯的影響。與左室流出道血流的變異度相同的，自主呼吸潮氣量小于8mL/kg,,對(duì)液體反應(yīng)性的結(jié)論是無效的。竇性心律對(duì)IVC的影響比對(duì)左室血流變異度影響要小。
右室
RV大小
RV大小增加沒有SV增加是終止液體復(fù)蘇的指征，室間隔移位顯示RV壓力非常高是靜脈液體復(fù)蘇的禁忌癥。
[if !vml]
[endif]
[if !vml]
[endif]
?
液體負(fù)荷之后
??? 正如上面所說，動(dòng)態(tài)指標(biāo)在特定情況下用于預(yù)測容量反應(yīng)是相當(dāng)有效的。然而容量復(fù)蘇的金標(biāo)準(zhǔn)是液體復(fù)蘇后SV是否隨之增加，液體負(fù)荷試驗(yàn)通常定義為快速靜脈輸入250-500ml液體。
?? 用超聲易于評(píng)價(jià)液體負(fù)荷試驗(yàn)的容量反應(yīng)性，不需要再去額外測量LVOT測量去獲到SV。VTI測量應(yīng)該在液體負(fù)荷前后立即測量。測量的最佳時(shí)機(jī)是呼氣末，或者平均幾個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期。
近年來，認(rèn)為用100ml液體進(jìn)行mi-ni負(fù)荷實(shí)驗(yàn)并且根據(jù)TTE測量VTI變異度可以預(yù)測FR。需要注意的是SV的明顯提升并不一定會(huì)通過血壓的改變來反應(yīng)，但是血流以及計(jì)算出的氧輸送是增加的。
一次成功的液體沖擊式復(fù)蘇后心輸出量持續(xù)增長的持續(xù)時(shí)間研究很少。在健康人，晶體輸注后的大概在45分鐘之內(nèi)重新分布，膠體可能輕度延長。疾病狀態(tài)下，持續(xù)時(shí)間可能很不同也許僅僅20分鐘。因此反復(fù)（頻繁frequent ）去評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)很重要。
液體耐受性
當(dāng)懷疑液體負(fù)荷是否恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，通過超聲提示的結(jié)果可以重新評(píng)估，至少不會(huì)導(dǎo)致肺水腫或右心衰。不論是自主呼吸還是機(jī)械通氣的患者，呼吸時(shí)IVC變異度小，右心不擴(kuò)張，沒有室間隔的移位，沒有右心或左心室的收縮功能障礙，沒有LVEDP升高的指標(biāo)，這些都提示液體負(fù)荷可能不會(huì)導(dǎo)致急性損傷。
液體液體沖擊時(shí)當(dāng)VTI不再明顯的增加復(fù)蘇應(yīng)該停止，可以通過測量LV E峰流速，左室E：A或者右室大小等提示前負(fù)荷增加的指標(biāo)來排除假陰性。
結(jié)論
本文提到的方法可以概括為流程圖用來評(píng)估FR（Fig.
12 ）。
使用超聲評(píng)估危重患者容量狀態(tài)的原則如下：
[if !supportLists]1.?????[endif]小而高動(dòng)力的心室并且伴有IVC直徑小提示低血容量。
[if !supportLists]2.?????[endif]沒有明顯低血容量的休克患者應(yīng)考慮FR的動(dòng)態(tài)指標(biāo)
[if !supportLists]3.?????[endif]超聲可以提供臨床和監(jiān)測指標(biāo)之外的更多的有效的指標(biāo)
[if !supportLists]4.?????[endif]超聲告訴我們在血管外液體增加或者左室充盈惡化的時(shí)候液體負(fù)荷沖擊是危險(xiǎn)的。Echocardiography
informs about the dangers of delivering a uid bolus in terms of adding to
extravascular uid or worsening LV lling.
[if !supportLists]5.?????[endif]在解讀超聲的結(jié)果時(shí)，特定方法在特定患者身上的局限性必須要考慮在內(nèi)
進(jìn)一步研究
