作者：陳明龍[1]
單位：江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）[1]
1、AMC起源室早/室速的心電圖特征
主動脈-二尖瓣結合部（aortomitral continuity, AMC）為左冠狀動脈竇及二尖瓣前葉之間三角形區域（圖1）[1]，該部位起源的室性心律失常以室性早搏（室早）和/或非持續性室性心動過速（室速）多見，其體表心電圖通常表現為右束支傳導阻滯型（少部分患者可表現為左束支傳導阻滯型），額面電軸朝下，I導聯QRS波呈正向或正負雙向，胸前導聯移行較早（V1或V2移行）[2-5]。Jian Chen等[4]提出AMC不同部位起源者其體表心電圖形態也各具特征，起源于AMC中部者有特殊的心電圖表現，即V1、V3導聯均表現為主波向上（右束支傳導阻滯型），但V2導聯呈現“RS”型，這種特殊形態被稱之為“回轉移行模式”；而起源于AMC前端者其V2導聯也表現出和AMC中部起源者類似的“RS”型，但不同的是AMC前端起源者V1導聯上呈現出“rS”、“qr”、“qRS”或“qrS”型（左束支傳導阻滯型），即“較早移行模式”。對于上述的兩種移行變化，Jian Chen等認為其原因可能和起源點至胸前V1導聯不同距離相關，即AMC前端相距V1較近表現為以“r”形態為主，而AMC中部相距V1較遠則表現為“R”形態（圖2）。另AMC起源室早和/或室速者還具有II導聯R波振幅比例明顯高于III導聯R波（II/III＞1），下壁及胸前導聯R波出現“頓挫”或“切記”等特征[1]。
圖1 左室流出道及AMC局部解剖關系
圖示為左室面觀，三角形區域為AMC，介于左冠狀動脈竇及二尖瓣前葉之間
圖2 AMC不同區域起源室早/室速體表心動圖特征
圖A為心臟MRI成像，箭頭所示為AMC區域；圖B將AMC劃分為前中后三部分（白色虛線所示）；圖C及D所示為AMC前端起源心電圖形態，即“較早移行模式”（V1“rS”或“qr”型，V2“RS”型）；圖E為AMC中段起源心電圖形態，即“回轉移行模式”（V1V3主波朝上，V2呈“RS”型）
2、AMC起源室早/室速的標測及導管消融技巧
對于此類室早/室速患者，術前最好能夠記錄標準的體表12導聯心電圖，由于AMC及鄰近區域解剖關系緊密，依據心電圖來精確預測AMC起源頗具挑戰性，因此建議采用多腔建模的分步標測方法（三維標測系統導航下），對于體表心電圖提示為左束支傳導阻滯型患者，標測應當從右室流出道（RVOT）開始，擴展至肺動脈，如果起搏標測和激動標測提示室早/室速灶位于RVOT和肺動脈以外，標測冠狀靜脈竇可提供額外的信息來排除左側心外膜基底部起源。如果經靜脈途徑不成功未鎖定到滿意靶點，通常下一步措施為經動脈逆行性標測LVOT及主動脈竇（右束支傳導阻滯型者可直接先行此部位標測）并跨主動脈瓣至AMC及二尖瓣環[4-6]。懷疑室早/室速起源于AMC及二尖瓣環區域者，建議術中放置冠狀靜脈竇導管至心大靜脈遠處，如果經動脈逆行途徑導管較難到位、貼靠不穩定或消融失敗，則可考慮行穿刺房間隔順行途徑至主動脈竇下方、AMC及二尖瓣環處。結合起搏標測及局部單級電圖特征，最早激動點一般較體表QRS波提前約30 ms。相關研究提示對于多數AMC起源者“靶圖”處可記錄到領先于局部雙極V波的單獨電位組分[4, 7]。
對于AMC起源的室早/室速，一般建議使用非鹽水灌注模式消融，最大消融能量設置為30-35 W，消融溫度為55~60℃，單次放電時間為90 s。應用心腔內超聲指導下消融，可確定導管的穩定及貼靠，從而提高手術成功率且降低并發癥發生。
圖3 二維X線透視及三維電解剖標測顯示導管及“靶點”位置
圖A為主動脈根部造影分別顯示消融在主動脈瓣上及瓣下位置（即AMC處）；圖B為三維電解剖標測顯示“靶點”位置，紅色消融點部位即為AMC
圖4 起源于AMC處局部“靶圖”特征
圖示于“靶點”可記錄到領先于局部雙極V波的單獨電位組分（RFd通道），竇律下此電位位于局部雙極V波終末部分（箭頭所示），該處行起搏標測（右圖）積分為12/12
參考文獻：
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